宋艷平 劉寶花 白 旭 饒夫陽 彭晶晶 張 巍 左揚(yáng)萍 呂春華

1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191；2北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心，北京，100025

2012年北京市開始試行醫(yī)藥分開綜合改革，2017年4月8日起北京市3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，改革內(nèi)容包括取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售；設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；實(shí)施藥品陽光采購等方面。實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后，藥品費(fèi)用增長得到有效控制，患者負(fù)擔(dān)得到緩解[1-2]。但是部分患者可能不太理解改革的意義所在，就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度有所下降[3]。通過信訪渠道反映的相關(guān)情況有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作中存在的問題，促使其持續(xù)改進(jìn)工作。衛(wèi)生信訪作為衛(wèi)生行政部門聯(lián)系群眾的主要途徑，也是化解矛盾糾紛的重要平臺(tái)，所收集的原始民意資料能夠真實(shí)反映群眾的訴求[4]。因此，本研究旨在分析北京市朝陽區(qū)2016-2017年與醫(yī)改有關(guān)信訪件情況，并分析該類信訪件產(chǎn)生原因，為促進(jìn)醫(yī)藥分開綜合改革提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心衛(wèi)生信訪信息管理平臺(tái)登記的2016年9月1日-2017年8月31日的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信訪資料作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

在衛(wèi)生信訪信息管理平臺(tái)直接導(dǎo)出的信訪件資料中，剔除表揚(yáng)、咨詢類信訪數(shù)據(jù)，僅保留投訴、舉報(bào)、建議3類信訪件。根據(jù)信訪件分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，在醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件中篩選出藥品類和收費(fèi)問題類信訪件，并選取其中明確與醫(yī)改有關(guān)的信訪件進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 信訪基本情況

2016-2017年醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件2695件，與2015-2016年度醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件(1548件)相比，同比增長74.10%。其中，反映藥品問題類421件，收費(fèi)問題類357件，分別同比增長234.13%和369.70%，增幅較高。此兩類信訪件中明確與醫(yī)改有關(guān)者145件，藥品類信訪件103(71.03%)件，收費(fèi)問題類35(24.14%)件。

藥品種類及數(shù)量類信訪件是藥品類信訪件的主要問題，兩者占比接近90%，其中藥品種類信訪件273(64.85%)件，藥品數(shù)量類信訪件105(24.94%)件，其余信訪問題為拒絕開藥、假藥、過期藥等，信訪件數(shù)較少，均不足10%。收費(fèi)高類(159件)是收費(fèi)問題類信訪件的主要投訴重點(diǎn)，占比44.54%，退費(fèi)及多收費(fèi)問題占比約為20%，報(bào)銷等問題信訪件數(shù)較少，不足10%。

2.2 醫(yī)藥分開綜合改革前后藥品類及收費(fèi)問題類信訪件的月均變化情況

北京市于2017年4月8日起開始實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，以4月8日為截點(diǎn)，對(duì)該時(shí)間截點(diǎn)前后的月均信訪件數(shù)量進(jìn)行分析比較。由表1可以看出，2015-2016年度藥品類信訪件在截點(diǎn)以后的增長幅度較低，不足20%，收費(fèi)問題類信訪件大幅降低，呈負(fù)增長；2016-2017年度，兩類信訪件增長幅度較大，均超過了180%。

3 討論

3.1 醫(yī)藥分開綜合改革使藥品類、收費(fèi)類信訪件增加

2016-2017年度醫(yī)療衛(wèi)生類信訪件總量比2015-2016年度增加74.10%，其中，藥品問題類及收費(fèi)問題類同比去年分別增加234.13%、369.70%，信訪件上升幅度較大。通暢的信訪渠道為居民提供了便捷的反映問題為途徑；衛(wèi)生信訪中心解決問題能力得到群眾肯定，使得群眾愿意反映問題，這些都是信訪件總量不斷上升的原因。此外，醫(yī)藥分開綜合改革是信訪量攀升的重要原因之一。

表1 醫(yī)改前后藥品及收費(fèi)問題類月均信訪件數(shù)量比較

與2015-2016年度相比，2016-2017年度藥品問題類及收費(fèi)問題類信訪件在醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后，月均信訪量均出現(xiàn)大幅增長。公共政策執(zhí)行不到位，協(xié)調(diào)不順暢會(huì)導(dǎo)致信訪量的增加[6]，2017年4月北京市實(shí)行的醫(yī)藥分開綜合改革可能導(dǎo)致信訪件數(shù)量增加，醫(yī)改取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等一系列政策在推行過程中，可能存在執(zhí)行力度不足的問題，如宣傳不到位，居民對(duì)醫(yī)改政策不夠了解，導(dǎo)致居民反映的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生問題增加。此外，政策初落地工作不完善，改革配套措施的不全面，也是信訪量增加的原因之一。這些問題不僅會(huì)導(dǎo)致信訪量的增加，也不利于政策的貫徹和實(shí)施。

3.2 種類及數(shù)量問題是藥品類信訪風(fēng)險(xiǎn)防范重點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示，在與醫(yī)藥分開綜合改革政策相關(guān)的信訪件中，大部分為藥品類信訪件和收費(fèi)問題類信訪件。藥品類信訪件反映的主要問題是藥品種類和藥品數(shù)量，正式實(shí)施改革后，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人群構(gòu)成特點(diǎn)與試行醫(yī)改期間相似，以醫(yī)?；颊邽橹?，其中尤以開藥的中老年患者為多[7]，因此藥品類信訪風(fēng)險(xiǎn)突顯。

3.2.1 醫(yī)改政策落地初始，藥品種類不能滿足患者需求。醫(yī)改后設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)用相對(duì)上漲；由于限制跨科開藥，患者不能在一個(gè)科室購齊所需藥品，需要多次掛號(hào)，跨科開藥需求增加。老年患者一般患有多種慢性病，需多種藥物治療，多次掛號(hào)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，也希望能跨科取藥。針對(duì)上述問題，北京市原衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)規(guī)定，對(duì)連續(xù)治療、不需要調(diào)整治療方案的患者，?？漆t(yī)生可酌情代開其他專科藥物，但是考慮到用藥安全及跨科開藥存在的風(fēng)險(xiǎn)，各醫(yī)院對(duì)跨科開藥態(tài)度較為謹(jǐn)慎，未能達(dá)到市衛(wèi)計(jì)委的預(yù)期效果。中藥味數(shù)受限是患者反映的另一主要問題，這與北京市醫(yī)管局及原衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的關(guān)于《從嚴(yán)開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作》的通知有關(guān)。為深化醫(yī)藥分開綜合改革，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制中藥飲片處方的藥味數(shù)和劑均費(fèi)用，受這一規(guī)定的影響，相較以前，同一處方中的中藥味數(shù)減少，這是導(dǎo)致藥品種類信訪件增加的原因。為更好推進(jìn)醫(yī)改實(shí)施，北京市建立藥品陽光采購平臺(tái)，平臺(tái)運(yùn)行初始，出現(xiàn)的一些問題也會(huì)影響患者用藥，如藥品備貨、調(diào)價(jià)、信息系統(tǒng)對(duì)接等過渡期工作協(xié)調(diào)不及時(shí)，導(dǎo)致藥品調(diào)配等問題，影響患者用藥便利性；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定藥品采購目錄，替換藥品種類時(shí)，可能會(huì)影響到患者的某些習(xí)慣用藥，導(dǎo)致患者開藥時(shí)遇到種類受限的問題；醫(yī)改之后，雖然豐富了社區(qū)藥品供應(yīng)，但是精神類藥品、國家免疫規(guī)劃疫苗、中藥飲片等，仍舊按北京市現(xiàn)行的《北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購有關(guān)問題》中的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購，患者對(duì)相關(guān)規(guī)定不了解也可能是影響信訪量的一個(gè)原因。

3.2.2 基本藥品制度不完善，藥品數(shù)量信訪風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)。藥品數(shù)量類信訪件投訴的主要問題為購藥量受到限制。由于費(fèi)用控制相關(guān)政策的調(diào)整，醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品使用以降低藥占比[8]，同時(shí)，為引導(dǎo)患者合理用藥，患者購買藥品數(shù)量受到了限制，反映的問題集中于一次性開藥量限額下降、開藥周期受限等方面。根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)》的指導(dǎo)意見，2017年醫(yī)院藥占比總體要降到30%左右，醫(yī)院為達(dá)標(biāo)，對(duì)部分藥品開藥量做出調(diào)整，如治療肝硬化的優(yōu)思弗，從每次4盒減為每次1盒，這就需要患者增加去醫(yī)院的次數(shù)，給老年患者帶來了不便?！凹比?，行動(dòng)不便兩周量”的現(xiàn)有規(guī)定，對(duì)于需要長期服藥的行動(dòng)不便的老年患者來說很不方便，不僅增加了去醫(yī)院的次數(shù)，同時(shí)由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)較高，掛號(hào)的費(fèi)用也有所增長，導(dǎo)致藥品數(shù)量問題的投訴較多。為解決這一問題，方便慢病患者用藥，北京市于2017年出臺(tái)了《在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施長處方服務(wù)有關(guān)問題》的通知，該政策主要針對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病患者，但是由于申請(qǐng)長處方條件復(fù)雜，享受到該種便利的患者較少，并未明顯減少信訪風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)改信訪風(fēng)險(xiǎn)的重要誘因

收費(fèi)問題類信訪件以收費(fèi)高為主，患者普遍反映醫(yī)事服務(wù)費(fèi)過高，醫(yī)改取消了藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在一定程度上避免了“大醫(yī)生看小病”問題，在保障醫(yī)院利益的同時(shí)，由于醫(yī)保定額報(bào)銷，藥占比降低，醫(yī)療費(fèi)用有所控制，一定程度上減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-10]，實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”的醫(yī)院基本能夠?qū)崿F(xiàn)收入平移，說明醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度是合理的[11-12]。但相關(guān)政策宣傳力度不夠，多數(shù)患者將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)與掛號(hào)費(fèi)等同看待，認(rèn)為醫(yī)改之后掛號(hào)費(fèi)價(jià)格提高，對(duì)此產(chǎn)生不滿。慢性病患者多以開藥為主，多數(shù)老年人患病種類較多，同時(shí)需要開多個(gè)科室的藥，因跨科室開藥受限，則需要多次支付醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，致使部分患者反映醫(yī)事服務(wù)費(fèi)過高。為緩解跨科室開藥問題，原北京市衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)新規(guī)定，即?？漆t(yī)師可以根據(jù)病情可代開其他?？扑幬餅檩o，在一個(gè)診療單元內(nèi)完成的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查不再收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這將降低患者醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的總體支出[13]，但是因?yàn)樾麄鞑坏轿?，患者?duì)相關(guān)政策不了解，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)跨科開藥風(fēng)險(xiǎn)的考慮，新規(guī)定的實(shí)施并不到位，未有效解決此類問題。根據(jù)醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥品、檢查檢驗(yàn)、診療、手術(shù)等類型費(fèi)用有升有降，實(shí)現(xiàn)整體平均診療費(fèi)用下降。而患者由于需求不同或者關(guān)注某一項(xiàng)或某一次的醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)增加，這些與醫(yī)改政策宣傳不到位，患者對(duì)相關(guān)措施不了解有關(guān)。從藥品類問題也可以看出，患者的訴求根源是費(fèi)用問題，需要多次掛號(hào)導(dǎo)致的費(fèi)用增加是引起患者不滿的重要原因，這與歐陽宏杰研究結(jié)果相似，慢性病、老年人需要開取的藥品品種較多，門診費(fèi)用有所增長[14]，因此增加了信訪風(fēng)險(xiǎn)。

4 對(duì)策與建議

4.1 多渠道宣傳改革政策，提高患者認(rèn)知

衛(wèi)生政策的執(zhí)行需要由患者的理解與支持，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生政策的宣傳力度，讓居民了解衛(wèi)生政策的制定目的與意義。醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后，雖已進(jìn)行了大量宣傳，但是對(duì)于諸如醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、購藥限制等相關(guān)細(xì)節(jié)，患者認(rèn)知程度相對(duì)較低，應(yīng)針對(duì)這方面問題加強(qiáng)宣傳力度。建立規(guī)范的宣傳工作體系，促進(jìn)醫(yī)改政策宣傳規(guī)范化，以醫(yī)改政策為宣傳中心，結(jié)合宣傳對(duì)象及宣傳途徑等實(shí)際情況，進(jìn)行多途徑、深層次的宣傳。政府部門可以通過新聞、微博等媒體手段進(jìn)行宣傳，解讀醫(yī)改政策；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的宣傳，醫(yī)院宣傳能夠精準(zhǔn)定位于患者這一群體，針對(duì)性更強(qiáng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為患者接觸的最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處于醫(yī)改政策窗口的前端，也應(yīng)向轄區(qū)內(nèi)居民做好醫(yī)改政策的解釋工作，幫助居民了解醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥品陽光采購、服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整等政策的內(nèi)容和含義，從而幫助居民更好地利用醫(yī)療服務(wù)。

4.2 滿足患者用藥需求，保障藥品供應(yīng)

藥品種類缺乏、購藥量限制是藥品類信訪的重要問題，醫(yī)改政策實(shí)施后，相關(guān)信訪件進(jìn)一步增加。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡量滿足轄區(qū)居民用藥，定期了解其用藥需求，及時(shí)調(diào)整藥品采購目錄，盡量保障居民常用藥、低價(jià)藥的供應(yīng)。在日常藥品采購中，對(duì)于臨床必需但市場(chǎng)短缺的藥品，及時(shí)收集藥品短缺情況，做好藥品儲(chǔ)備工作。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品不全的問題，可借鑒海淀區(qū)的做法，建設(shè)區(qū)域藥品供應(yīng)鏈平臺(tái)、“虛擬藥房”等，這樣居民不用為了開藥去二、三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)，在社區(qū)就能拿到藥。對(duì)于按照規(guī)定不能在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品，要對(duì)居民進(jìn)行解釋說明，幫助患者盡可能以最便捷的方式用到藥品。

4.3 改進(jìn)與完善配套政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)優(yōu)越性

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置，不僅在一定程度上可以有效避免“大醫(yī)生看小病”，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，還能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)生提供更好的診療服務(wù)。但是由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是按次數(shù)收費(fèi)，且設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，門診掛號(hào)費(fèi)用有所上升，因此，要推進(jìn)相關(guān)配套政策的制定，緩解因跨科開藥等限制帶來的重復(fù)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)現(xiàn)象，從而降低患者醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的總體支出。在醫(yī)改政策實(shí)施過程中，政府部門可以借助信訪平臺(tái)廣泛收集群眾對(duì)衛(wèi)生工作的意見及建議，了解醫(yī)改政策執(zhí)行過程中的情況，及時(shí)掌握政策實(shí)施過程中出現(xiàn)的突出問題，確保解決人民群眾最關(guān)心的問題，以規(guī)范改進(jìn)政策措施，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)程。

4.4 積極推進(jìn)相關(guān)政策實(shí)施，降低醫(yī)改信訪風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)醫(yī)改政策實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，北京市政府推出了酌情跨科開藥、2個(gè)月長處方等規(guī)定，但是未達(dá)到預(yù)期效果。市衛(wèi)健委、食品藥品監(jiān)管管理局等相關(guān)部門可強(qiáng)化督促檢查，圍繞醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、價(jià)格與收費(fèi)等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督，以推動(dòng)醫(yī)改政策的落地。建立監(jiān)管信息披露制度，針對(duì)改革后出現(xiàn)的患者流向及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為變化，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及運(yùn)營狀況定期開展監(jiān)督檢查。在各社區(qū)可建立區(qū)域責(zé)任制，制定相應(yīng)的考核制約機(jī)制，定期考核與不定期考核相結(jié)合，將考核成績作為績效獎(jiǎng)金及晉升的評(píng)選條件。通過衛(wèi)生信訪信息管理平臺(tái)、藥品陽光采購平臺(tái)、價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)等信息化平臺(tái)對(duì)改革前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和研判，及時(shí)針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行有效處理。通過以上手段強(qiáng)化政策實(shí)施情況的評(píng)估和監(jiān)督，管控可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，確保政策平穩(wěn)落地實(shí)施。