張歌暢 陳金萍 陳家歡(通訊作者)

（廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科 廣東 廣州 510000）

Vitapex的主要成分為氫氧化鈣和碘仿，因其具有良好的抗菌性，組織相容性和促進硬組織新生的功能而廣泛應用于臨床，多項研究表明，vitapex能夠誘導牙周組織中的間充質細胞分化為成骨細胞或成牙骨質細胞，促進牙骨質的沉積，隨著術后時間的推移，vitapex的優(yōu)勢逐漸顯露[1]。牙周牙髓聯(lián)合病變（combined periodontal endodontic lesions）是重度牙周炎常見的伴發(fā)病變，隨著牙周炎的進展，患病率呈逐漸上升趨勢，已成為失牙的主要因素之一，牙周牙髓聯(lián)合病變表現多樣，增加了診斷與治療的難度，臨床上對其治療方法錯綜復雜，且預后不明確[2]。而對于牙髓狀態(tài)不能確定的疑難病例，是否需要進行根管治療術（RCT），RCT完成前選用vitapex糊劑封藥是否必要等問題仍存在爭議。我們采用回顧性研究方式，對廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科2014年—2017年就診的牙體牙髓聯(lián)合病變的患者治療預后進行分析，以期為臨床提供參考。

1.資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2014年9月—2017年9月在我院綜合口腔科就診的牙周牙髓聯(lián)合病變患者的臨床資料25例共27個患牙，其中男15例女10例，年齡28～70歲，平均年齡43.38.6歲，前牙12個，后牙15個。

納入標準：①牙周牙髓聯(lián)合病變診斷明確，臨床資料齊全；②患牙出現牙髓活力降低或者慢性牙髓炎的表現；③患牙有深達根尖區(qū)的牙周袋，至少有一個位點探診深度（PD）＞6mm或附著喪失（AL）＞5mm，有探針出血、溢膿或竇道，伴有咬合不適；④患牙松動度（TM）0～2度；⑤X線片顯示患牙至少有一個位點出現垂直骨吸收達根尖，很尖區(qū)牙周膜有不規(guī)則增寬。

排除標準：①患牙有其他牙體牙髓疾??；②患有全身性疾??；③12個月內接受過牙周基礎治療，3個月內服用過抗生素、皮質激素類非甾體類抗炎藥或雙磷酸鹽類藥物；④妊娠或服用避孕藥物；⑤吸煙≥20支/d。

納入25例患者的27顆患牙均屬重度牙周牙髓聯(lián)合病變，且均完成牙周基礎治療，在治療期間均未出現急性牙髓炎的癥狀。

1.2 方法

患牙常規(guī)牙周基礎治療后4周，根據RCT的實施狀況將患牙分為3組，第一組為vitapexRCT組，即常規(guī)鎳鈦器械機擴預備根管后即行vitapex根管內封藥，半年后取出根充物vitapex使用熱牙膠充填；第二組為RCT組，即常規(guī)鎳鈦器械機擴預備根管后熱牙膠充填；第三組為無RCT組，不行RCT。各組間年齡及性別無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），牙周基礎治療及RCT均由同一名醫(yī)生完成，并且在術后第3個月與術后半年進行檢查記錄各項牙周臨床指標。

1.3 療效評價

牙周臨床指標：使用Williams牙周探針檢查PD、CAL、松動度（TM）等牙周臨床指標[2]，PD、CAL檢查患牙頰、舌側的近中、中央、遠中共六個位點。納入患牙松動度為0～2度，根據松動程度，計分為0～2。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結果

見表。

表 各組牙周臨床指標比較（±s）

表 各組牙周臨床指標比較（±s）

VitapexRCT組PD、CAL在術后三個月時與術前相比，P＜0.01，RCT組與無RCT組PD、CAL在術后三個月時與術前相比，P＞0.05，無顯著性差異，術后半年，VitapexRCT組、RCT組、無RCT組與術前相比均有顯著性改善，P＜0.05，三組松動度術前、術后三個月及術后半年均無顯著性差異。

組別 術前 術后3個月 術后半年PD（mm） CAL（mm） TM（。） PD（mm） CAL（mm） TM（。） PD（mm） CAL（mm） TM（。）VitapexRCT組 5.76±2.29 3.04±2.98 1.33±0.71 4.04±1.68 1.19±1.59 0.44±0.53 4.07±1.24 1.35±1.40 0.44±0.53 RCT組 5.02±2.04 2.48±2.41 0.89±0.60 4.54±1.79 2.28±2.33 1.11±0.93 4.19±1.27 1.44±1.52 0.55±0.53無RCT組 5.09±2.20 2.69±2.63 0.89±0.63 4.50±1.58 1.30±1.70 0.44±0.53 4.28±0.92 1.37±0.98 0.56±0.53

3.討論

牙周牙髓聯(lián)合病變涉及牙周組織和牙髓組織，牙周組織和牙髓組織通過各種途徑相互聯(lián)系，例如側枝根管、牙本質小管、根尖周組織等，這些相互通聯(lián)的途徑是造成牙周炎和牙髓炎相互影響的原因。牙周炎發(fā)生的時候，牙髓通過這些與牙周組織相互通聯(lián)的途徑也會受到影響，但是局部的小面積的牙髓壞死也許很難在臨床表現出來，因為當主要神經不受影響或是牙髓的主要血運循環(huán)正常運轉，牙髓就不會出現典型牙髓炎的表現，而只是表現為牙髓活力部分減弱，在多根牙中此現象尤為常見[3]。如果不是主要管腔受到波及，牙髓往往不會呈現退行性變，即使受牙周炎影響，牙髓中已經出現了病理性改變[4]。有研究認為，未經治療的牙髓感染可以影響牙周治療的療效，加重附著喪失[5]。當牙周病與牙髓病相互影響，最終形成牙周牙髓聯(lián)合病變[2]。Vitapex糊劑經過多年的臨床使用，已被證明具有非常好的促進牙骨質形成作用和封閉牙本質小管的作用，對于慢性根尖周炎中大量根尖周骨質吸收的病例，促進骨質形成效果良好，對于根尖發(fā)育不完全的年輕恒牙，促進根尖孔閉合的效果良好，是臨床常用的根管封藥糊劑。當牙周炎持續(xù)進展，出現牙髓癥狀時，進行牙髓治療是常規(guī)手段，但是根管預備后，是直接進行常規(guī)根充完成RCT還是封藥vitapex一段時間后再次完成常規(guī)牙膠根充，以及這種操作是否有必要采取值得探討。

本研究回顧性分析了2014年9月至2018年9月四年間在我科就診的病例，并將符合納入標準的患牙分為3組進行了回顧性研究，研究發(fā)現，vitapex在RCT期間進行根管內封藥的患牙，其牙周袋探診深度（PD），附著喪失（CAL）在3個月時較之術前有顯著性改善，6個月時，vitapexRCT組，常規(guī)RCT組，和無RCT組均較術前有顯著改善，這一發(fā)現提示，vitapex可以促進牙周牙髓聯(lián)合病變的治愈，其療效也許與vitapex良好的促進牙骨質形成，更加完善的牙本質小管封閉以及更好的根管消毒作用有關。但因為vitapex的可吸收性及臨床報道中長期封藥的不確定性，不建議恒牙單純使用vitapex作為永久根充物。

本結果還表明，無論是否進行RCT，在進行了牙周基礎治療的基礎上牙周情況都會有明顯改善，但是牙髓活力降低的問題始終存在，除牙周炎誘因外，壓力變化、冷熱刺激，隱裂、咬合創(chuàng)傷等都可誘發(fā)牙髓急性炎癥，一旦急性炎癥爆發(fā)，牙周情況也會受到不良影響，這將成為牙周牙髓聯(lián)合病變的隱患。牙周基礎治療的過程中，所以預防性進行RCT已逐漸被臨床采用，不但有助于牙周炎的控制，而且有助于牙周再生[6-7]。綜上所述，預防性進行RCT在牙周牙髓聯(lián)合病變中有重要意義，vitapex作為根管封藥糊劑在牙周牙髓聯(lián)合治療中可以促進牙周病變的恢復，相比于常規(guī)的根管治療效果更好，但本研究涉及病例較少，觀察時間尚短，還需要進一步長期、大樣本追蹤觀察。