宋朝理，林 靖，鄭小強，張 煒，程宏偉

前交通動脈瘤為手術(shù)難度較大的顱內(nèi)動脈瘤，一旦動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫形成，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇升高，嚴重危及患者生命[1-2]。超早期顯微手術(shù)夾閉前交通動脈瘤，可以防止再破裂出血，并清除血腫，解除顱內(nèi)壓迫，最大限度恢復(fù)患者神經(jīng)功能。但手術(shù)策略和方式、手術(shù)安全和相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防處理尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和詳細闡述。筆者總結(jié)分析超早期顯微手術(shù)治療合并顱內(nèi)血腫的前交通動脈瘤的手術(shù)方法及治療效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取醫(yī)院2014年6月～2018年6月收治的前交通動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫患者13例，所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)經(jīng)影像檢查確診后行急診動脈瘤夾閉術(shù)治療，其中男5例，女8例；年齡33～65歲；術(shù)前Hunt-Hess分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例；所有患者首發(fā)臨床表現(xiàn)均為突發(fā)頭痛，9例伴惡心或嘔吐，2例發(fā)病后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，4例發(fā)病后短期內(nèi)迅速出現(xiàn)意識障礙。

1.2 影像學(xué)檢查 13例術(shù)前均急診行頭顱CT檢查，均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中單純前縱裂及額葉血腫9例，血腫量10～30 ml，血腫破入腦室4例。術(shù)前均行頭部CT血管檢查(CTA)和三維重建，明確動脈瘤大小、形狀、位置，動脈瘤最大直徑15 mm，最小3 mm。

1.3 手術(shù)方法 13例均在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)，手術(shù)入路根據(jù)動脈瘤位置和指向采取顯微鏡下翼點入路或擴大翼點入路。9例單純血腫者，術(shù)前行腰池置管引流；4例血腫破入腦室者，術(shù)中首先行同側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流，以降低顱內(nèi)壓，減輕對額葉牽拉。血腫位于額葉底部和縱裂內(nèi)者，抬起額葉，切除部分直回，進入血腫腔。先清除部分血腫，使顱內(nèi)壓進一步降低；然后解剖側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池、終板池，釋放腦脊液，最后解剖分離暴露前交通復(fù)合體。術(shù)中動脈瘤破裂4例。所有動脈瘤均成功夾閉瘤頸，根據(jù)患者術(shù)前意識狀態(tài)和術(shù)中張力情況決定是否保留骨瓣。術(shù)后繼續(xù)腦室或腰池外引流，采用高位引流(外耳道上10 cm)，引流管留置5～7 d。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后第2 d復(fù)查普通CT及CTA三維重建，13例中，血腫清除90%以上9例，部分清除4例。CTA證實動脈瘤均夾閉完全，瘤頸無殘留，兩側(cè)A1、A2通暢。6例發(fā)現(xiàn)額葉腦組織前動脈供血區(qū)出現(xiàn)片狀梗塞灶；術(shù)后2 w～1個月再次復(fù)查普通CT，顯示血腫均完全吸收。6例發(fā)生交通性腦積水，其中2例因意識水平差接受腦室腹腔分離手術(shù)，術(shù)后意識水平好轉(zhuǎn)，另外4例癥狀較輕給予保守觀察。術(shù)后6個月，采用格拉斯哥(GOS）評分評價患者預(yù)后，結(jié)果預(yù)后良好5例，輕度殘疾3例，中度殘疾4例，植物生存1例，死亡1例。其中植物生存和死亡的患者均為術(shù)前意識障礙惡化者，死亡患者為并發(fā)嚴重肺部感染。

3 討論

動脈瘤破裂表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，若出血量多或者出血部位貼近腦膜、周圍腦池空間局限，則可形成血腫，約占破裂動脈瘤的20%～40%[3]。有文獻報道，動脈瘤性SAH患者再次出血的第一次高峰在發(fā)病后24 h內(nèi)[4]。彭思民等[5]報道，顱內(nèi)動脈瘤破裂伴顱內(nèi)血腫患者，經(jīng)急診手術(shù)清除血腫夾閉動脈瘤，可有效降低顱內(nèi)壓，減少腦血管痙攣發(fā)生，從而改善腦灌注，提高患者生存質(zhì)量。動脈瘤破裂出血形成血腫的CT表現(xiàn)往往有一定規(guī)律，血腫的位置往往就是動脈瘤所在的位置。前交通動脈瘤破裂往往表現(xiàn)為以前縱裂為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫位于兩側(cè)額葉內(nèi)側(cè)和前縱裂，若血腫量大可破入側(cè)腦室[6]。本組所有血腫均位于額葉和縱裂，4例破入側(cè)腦室。急診CTA檢查及三維重建能夠快速明確前交通動脈瘤大小、瘤頂指向、動脈瘤與血腫的關(guān)系，對手術(shù)清除血腫和夾閉動脈瘤有極高的指導(dǎo)價值。

動脈瘤破裂并血腫形成導(dǎo)致顱內(nèi)壓更高，病情更危重，手術(shù)難度更大。剪開腦膜后，可能因腦組織張力高，導(dǎo)致動脈瘤暴露困難、甚至出現(xiàn)腦膨出。一般采取的措施是待患者麻醉后即放置腰池管，暫不開放。待銑開骨瓣時，再打開腰池引流管，緩慢釋放腦脊液80～100 ml；對血腫破入側(cè)腦室的患者，采取術(shù)中同側(cè)側(cè)腦室額角穿刺的方法釋放腦脊液，對降低顱壓減輕腦組織牽拉有明顯效果[7]。

對于開顱側(cè)別的選擇，通常根據(jù)CTA重建影像選擇優(yōu)勢A1側(cè)入路，但對于合并血腫形成者，選擇血腫占位顯著的一側(cè)，便于對血腫和受壓腦組織的清除。前交通復(fù)合體、動脈瘤往往被血腫壓迫，導(dǎo)致暴露對側(cè)A1、前交通復(fù)合體相對困難。一般先吸除部分直回，即可暴露出額葉或縱裂內(nèi)血腫。血腫的清除應(yīng)向遠離動脈瘤方向，且動作一定要輕柔、精細，減少對動脈瘤的牽拉。清除部分血腫起到松解前交通動脈瘤復(fù)合體周圍壓力目的即可，緊靠前交通復(fù)合體的血腫切勿清除，以免動脈瘤破裂。血腫清除后，開放外側(cè)裂，暴露出同側(cè)A1獲得近端控制空間；然后開放終板池，進一步釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓。

前交通復(fù)合體解剖相對復(fù)雜，大約60%的患者會出現(xiàn)發(fā)育不對稱、重復(fù)畸形、中間動脈等變異[8]。夾閉動脈瘤時容易導(dǎo)致鄰近A1/A2、眶額分支或穿支血管誤夾，從而造成相應(yīng)供血區(qū)梗塞，尤其在術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂需緊急夾閉動脈瘤時，誤夾可能性更高。因此，一般采取先暴露同側(cè)A1、A2，然后暴露對側(cè)A1、對側(cè)A2的順序顯露前交通復(fù)合體，最后逐步剝離瘤頸、瘤體，進而夾閉動脈瘤。本組患者無一例出現(xiàn)誤夾，術(shù)后復(fù)查額葉梗塞灶多為前動脈痙攣所致。再者，雙側(cè)A1的良好暴露對獲得近端控制、安全夾閉前交通動脈瘤極其重要。對于尖端指向上方的前交通動脈瘤，一般在前交通復(fù)合體和視交叉之間的間隙暴露對側(cè)A1；對于尖端指向前下方且與視交叉緊密相連的動脈瘤，一般從前交通動脈瘤復(fù)合體上方暴露對側(cè)A1。本組3例術(shù)中動脈瘤破裂，采取雙吸引器吸引，清楚暴露破口，臨時阻斷優(yōu)勢側(cè)A1，然后鉗夾閉動脈瘤的方法，均有效控制出血，并成功夾閉動脈瘤。

綜上所述，對于前交通動脈瘤破裂合并血腫的患者，超早期顯微手術(shù)，在清除血腫增加顯露空間的前提下，充分暴露并夾閉動脈瘤，可避免再次破裂出血，并有效解除腦內(nèi)壓迫，促進蛛網(wǎng)膜下腔積血清除，減少腦梗塞的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后有明確效果。