李 鵬，朱龍社，張 方，胡曉藝，王昕陽，康傳哲

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是由符合資質(zhì)的藥師對臨床醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，經(jīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在潔凈環(huán)境條件下，按照無菌操作規(guī)范對靜脈用藥統(tǒng)一進(jìn)行加藥混合調(diào)配，為臨床提供可直接靜脈輸注的成品輸液和合理用藥咨詢等服務(wù)的綜合性、技術(shù)性的藥學(xué)部門[1]。近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入推進(jìn)及醫(yī)療安全要求的不斷提高，醫(yī)院PIVAS已發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式的重要組成部分，同時(shí)也成為醫(yī)院藥師發(fā)揮藥學(xué)專長和體現(xiàn)價(jià)值的新平臺。PIVAS的建立不僅提高了醫(yī)院整體為患者服務(wù)的效率，而且促進(jìn)了臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、藥學(xué)服務(wù)水平以及醫(yī)院管理水平的大幅提高。PIVAS的建立與運(yùn)行，需要引進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備、計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)及高水平的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，不僅前期投入高，而且需要一定的費(fèi)用維持其正常運(yùn)行。2018年2月四川省發(fā)改委下發(fā)了靜脈用藥配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，試行兩年，但四川省目前僅有瀘州市部分三甲醫(yī)院的靜脈用藥調(diào)配中心開展了收費(fèi)，其他地市醫(yī)院均未開展靜脈用藥配置收費(fèi)，主要原因在于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置偏低。因此，設(shè)置合理的靜脈用藥配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)院PIVAS的可持續(xù)發(fā)展乃至西南地區(qū)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展都至關(guān)重要。筆者通過對醫(yī)院PIVAS靜脈用藥集中調(diào)配過程中的各環(huán)節(jié)進(jìn)行全成本核算，測算靜脈用藥集中配置的實(shí)際成本。

1 全成本核算成本項(xiàng)目

按照 《四川省新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測算表》，PIVAS全成本核算包括人力資源成本、材料及設(shè)備成本、其他間接成本、其他應(yīng)計(jì)成本等方面，認(rèn)真核算每一項(xiàng)成本項(xiàng)目，然后4項(xiàng)成本相加即得每組成品輸液成本。

2 國內(nèi)已批準(zhǔn)靜脈用藥集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國沒有出臺統(tǒng)一的靜脈用藥配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前僅有部分省市發(fā)改委（物價(jià)局）下發(fā)了統(tǒng)一靜脈用藥配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，相差較大。還有部分省市雖然未出臺統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但批準(zhǔn)了部分地區(qū)、部分醫(yī)院的配置收費(fèi)項(xiàng)目。四川省批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于全國平均水平（表 1）。

3 醫(yī)院PIVAS集中配置藥物全成本項(xiàng)目

醫(yī)院PIVAS集中配置的藥物包括普通藥物、抗菌藥物、抗腫瘤藥物和腸外營養(yǎng)藥物（3 L袋）。

3.1 配置量統(tǒng)計(jì) 根據(jù)醫(yī)院2017年7月～2018年7月PIVAS的配置量測算，平均配置量約為786組/日，其中普通藥物約439組/日，抗菌藥物約162組/日，抗腫瘤藥物約157組/日，腸外營養(yǎng)藥物約28組/日。

3.2 人力資源成本 醫(yī)院PIVAS現(xiàn)有管理人員2名，審方藥師3名，藥品調(diào)配人員11名，工勤人員3名，專業(yè)技術(shù)人員工資福利待遇參考省內(nèi)大部分三甲醫(yī)院平均水平確定。管理人員（主管藥師職稱、研究生學(xué)歷）7500元/月；審方藥師（初級藥師職稱，本科學(xué)歷）5000元/月；藥品調(diào)配人員4000元/月；工勤人員2500元/月。根據(jù)以上工資標(biāo)準(zhǔn)測算單位時(shí)間平均工資。

人力資源成本=（人均工資/小時(shí)×日均操作時(shí)間×操作人數(shù)）/日均配置量。

3.3 材料及設(shè)備成本 材料及設(shè)備成本項(xiàng)下主要分為一次性耗材、低值耗材、儀器設(shè)備和動(dòng)力能源消耗。耗材和設(shè)備主要包括：（1）提取醫(yī)囑和審方環(huán)節(jié)：計(jì)算機(jī)，針式打印機(jī)；（2）標(biāo)簽打印環(huán)節(jié)：標(biāo)簽打印機(jī)、打印標(biāo)簽、色帶和碳帶；（3）擺藥環(huán)節(jié)：擺藥筐（籃）、擺藥臺桌、轉(zhuǎn)運(yùn)治療車；（4）加藥混合調(diào)配環(huán)節(jié)：生物安全柜、潔凈水平層流操作臺、各種型號的一次性無菌手套、醫(yī)用無菌紗布、一次性注射器、無菌服、一次性口罩和帽子、醫(yī)用膠布、酒精等；（5）成品核對包裝環(huán)節(jié)：條形碼掃描儀、外包裝袋、外送周轉(zhuǎn)箱、外送推車；（6）清潔消毒環(huán)節(jié)：醫(yī)用酒精、甲酚皂、含氯消毒片等。材料成本=（材料采購價(jià)格×日均消耗量）/日均配置量；設(shè)備成本按照設(shè)備購買原值折舊計(jì)算，然后分?jǐn)偟矫看闻渲觅M(fèi)用中；動(dòng)力能源消耗主要為水、電消耗，動(dòng)力能源成本=（日均消耗量×價(jià)格）/日均配置量。

3.3 其他間接成本 其他間接成本項(xiàng)下主要分為房屋折舊、一般儀器折舊、辦公家具折舊和房屋及儀器設(shè)備維修維護(hù)。以上折舊費(fèi)用按照年限計(jì)提比例平均法測算年折舊費(fèi)用，然后分?jǐn)偟矫看闻渲觅M(fèi)用中。儀器設(shè)備維修維護(hù)費(fèi)用按照近5年醫(yī)院PIVAS實(shí)際維修維護(hù)費(fèi)用取平均值，然后分?jǐn)偟矫看闻渲觅M(fèi)用中。

3.4 其他應(yīng)計(jì)成本 其他應(yīng)計(jì)成本主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)及管理費(fèi)，按照PIVAS人員與全院工作人員比例，將當(dāng)年醫(yī)院業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用分?jǐn)偟矫看闻渲瀑M(fèi)用中。

4 醫(yī)院PIVAS靜脈用藥集中配置全成本測算結(jié)果

醫(yī)院PIVAS普通藥物配置成本為3.89元/組、抗菌藥物配置成本為4.53元/組、抗腫瘤藥物配置成本為7.03元/組、腸外營養(yǎng)藥物配置成本為10.71元/組，見表2。

抗菌藥物與普通藥物配置相比，抗菌藥物配置潔凈環(huán)境要求級別更高，儀器設(shè)備費(fèi)用更高，專業(yè)技術(shù)人員水平要求也較高，因此，增加了部分成本；抗腫瘤藥物較普通藥物和抗菌藥物毒性更大，配置風(fēng)險(xiǎn)高，不僅需要配備單獨(dú)的溢出包及無菌潔凈服，而且配置時(shí)的防護(hù)措施要求更高，因此，相應(yīng)項(xiàng)目的成本均明顯增加；腸外營養(yǎng)藥物的配置由于加藥配置的藥物種類較多、操作復(fù)雜、配置時(shí)間較長，且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師進(jìn)行配置，此外，還增加了一次性耗材和3 L袋的費(fèi)用，因此，腸外營養(yǎng)藥物的配置成本最高。

表1 國內(nèi)各省市已批準(zhǔn)的靜脈用藥集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/組）

表2 醫(yī)院PIVAS靜脈用藥集中配置全成本測算結(jié)果（元/組）

4 討論

由表1可知，目前我國部分省市批準(zhǔn)的靜脈用藥集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，主要是由于各省市的物價(jià)差異及成本測算方法和項(xiàng)目構(gòu)成不同，也與醫(yī)院PIVAS的規(guī)模和配置量及當(dāng)?shù)卣呢?cái)政投入水平相關(guān)。四川省批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于已批準(zhǔn)收費(fèi)省市的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且是三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，其他等級醫(yī)院需按規(guī)定下浮收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。各省市批準(zhǔn)靜脈用藥集中配置收費(fèi)的目的均是通過設(shè)置合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)PIVAS的健康可持續(xù)發(fā)展。目前，四川省的PIVAS建設(shè)和發(fā)展落后于大部分省份，四川省目前在正常運(yùn)行的PIVAS不超過10家，而全國目前已經(jīng)建成運(yùn)行的PIVAS已超過1350家，若收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于配置成本，則不僅不能促進(jìn)已運(yùn)行PIVAS的可持續(xù)發(fā)展，而且會影響我省其他醫(yī)院PIVAS的建設(shè)推廣。

醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥物配置成本略低于已批準(zhǔn)收費(fèi)省市的平均水平，與四川省批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本一致，主要是由于醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥物的配置量與大部分綜合性醫(yī)院相當(dāng)。醫(yī)院PIVAS腸外營養(yǎng)藥物配置成本低于已批準(zhǔn)收費(fèi)省市的平均水平，主要是由于部分省市批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不僅包括配置費(fèi)，還包含靜脈高營養(yǎng)治療費(fèi)用。其高于四川省批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是由于醫(yī)院PIVAS腸外營養(yǎng)藥物配置量偏低，導(dǎo)致人力資源成本和材料及設(shè)備成本的分?jǐn)偲哂嘘P(guān)。普通藥物和抗菌藥物配置成本與已批準(zhǔn)收費(fèi)省市的平均水平基本一致，高于四川省批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，主要是由于四川省批準(zhǔn)的普通藥物及抗菌藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，也與醫(yī)院PIVAS目前配置量偏低導(dǎo)致的人力資源成本和材料及設(shè)備成本的分?jǐn)偲哂嘘P(guān)。如果按照醫(yī)院平均在院患者750人/日計(jì)算，PIVAS開展全院靜脈集中調(diào)配工作，普通藥物配置量達(dá)到約1600組/日，抗菌藥物配置量達(dá)到530組/日，這個(gè)配置量和省內(nèi)大部分三甲醫(yī)院的配置量接近，按照全院靜脈用藥集中調(diào)配的配置量再測算成本，人力資源成本、材料及設(shè)備成本、其他間接成本均將明顯降低，普通藥物配置成本為3.06元/組，抗菌藥物配置成本為3.97元/組。因此建議，四川省的普通藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為3.5～4元/組，抗菌藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為4.5～5.0元/組，抗腫瘤藥物和腸外營養(yǎng)藥物配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持不變。四川省發(fā)改委此次批準(zhǔn)的靜脈用藥集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是試行標(biāo)準(zhǔn)，試行兩年，兩年后建議重新測算，修訂相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后重新頒布。

綜上所述，設(shè)置合理的靜脈用藥集中配置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅有利于PIVAS的建設(shè)推廣和健康可持續(xù)發(fā)展，甚至影響西南部地區(qū)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展及藥學(xué)服務(wù)水平。PIVAS的全成本核算結(jié)果，可為強(qiáng)化成本控制管理及再次申報(bào)靜脈藥物集中配置服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供客觀參考依據(jù)，也可為上級主管部門設(shè)置合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參考。