段志強(qiáng)，柳淑惠，王章華，宋小煒，徐海霞，馬小平

醫(yī)源性血管損傷（IVJ）是指由于手術(shù)或醫(yī)療操作過程中意外發(fā)生的血管損傷。近年來，除常規(guī)手術(shù)引起的血管損傷外，介入診斷、治療導(dǎo)致的醫(yī)源性血管損傷的機(jī)會逐漸增多[1]。而血透患者的自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）在建立過程中，需要進(jìn)行血管吻合手術(shù)，在后續(xù)的透析使用中，需要頻繁的穿刺成熟的內(nèi)瘺血管，在內(nèi)瘺血管狹窄或者閉塞以后需要進(jìn)行介入診斷治療手術(shù)，這3個環(huán)節(jié)都與血管穿刺、手術(shù)相關(guān)，與常規(guī)意義的IVJ有所區(qū)別，涉及到術(shù)前血管評估、血管器械、吻合方法、穿刺方法、介入入路等多種環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都可能導(dǎo)致醫(yī)源性的血管損傷。筆者2015年1月～2018年12月診治的AVF相關(guān)的61例IVJ進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析自體動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)IVJ的原因，探討血管損傷后的處理及其預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組61例IVJ患者中，男25例，女36例；年齡25～89歲，平均65.8歲；原發(fā)?。郝阅I炎29例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病8例，多囊腎6例，痛風(fēng)性腎病1例。均為在外院首次內(nèi)瘺手術(shù)失敗或者因?yàn)閮?nèi)瘺并發(fā)癥在外院行超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)失敗患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次內(nèi)瘺手術(shù)失敗，橈動脈內(nèi)徑≥1.6 mm，靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm；超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)失敗，吻合口內(nèi)徑≥2.0 mm，頭靜脈狹窄處內(nèi)徑≥1.0 mm。

1.2 AVF相關(guān)的IVJ的原因分析 經(jīng)詳細(xì)詢問患者病史，嚴(yán)格體格檢查及完善輔助檢查后，診斷患者的AVF相關(guān)的IVJ原因如下：（1）外院因?yàn)槭中g(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，反復(fù)左上肢腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗，無法建立內(nèi)瘺42例。（2）護(hù)理人員反復(fù)定點(diǎn)穿刺內(nèi)瘺導(dǎo)致血管狹窄，并引起腫脹手綜合征19例。

1.3 AVF相關(guān)的IVJ處理

1.3.1 重建內(nèi)瘺 對于外院反復(fù)自體內(nèi)瘺手術(shù)失敗的42例患者，在查體及完善B超檢查后發(fā)現(xiàn)：35例為左腕部頭靜脈-橈動脈端端吻合，橈動脈近心端搏動強(qiáng)，7例為左腕部頭靜脈近心端血栓導(dǎo)致閉塞，考慮外院手術(shù)失敗的原因?yàn)閯用}選擇及吻合技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。對所有患者的動脈、靜脈進(jìn)行充分的評估后，35例在原吻合口近心端2～3 cm處進(jìn)行高位頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)；7例在原吻合口近心端6～9 cm處進(jìn)行高位頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺術(shù)。

1.3.2 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 對反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄引起腫脹手綜合征的19例患者，檢查發(fā)現(xiàn)：12例腕部內(nèi)瘺患者的血管狹窄處位于前臂頭靜脈，距離吻合口約8～10 cm；7例橈動脈起始段內(nèi)瘺患者血管狹窄處位于上臂頭靜脈，距離吻合口約6～8 cm。征得患者同意后，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）處理[2]，采用內(nèi)瘺靜脈入路，BD公司的Conquest球囊，球囊型號為6 mm×40 mm，對狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力為17～30 ATM，維持 30～60 s，反復(fù)擴(kuò)張 2～3 次，手術(shù)均取得成功。

2 結(jié)果

42例反復(fù)內(nèi)瘺手術(shù)失敗的患者行內(nèi)瘺重建手術(shù)后，內(nèi)瘺血流通暢，手術(shù)成功率100%。所有病例無明顯滲血及皮下血腫，無切口感染。術(shù)后8 w，行內(nèi)瘺穿刺后血液透析治療，血流量均能達(dá)到200 ml/min。隨訪1年，5例于內(nèi)瘺術(shù)后4個月血栓形成并堵塞，1例于術(shù)后6個月時堵塞，其余內(nèi)瘺維持通暢時間均超過1年。

19例反復(fù)定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄引起腫脹手綜合征的患者，采取B超引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)后1 w，手部腫脹得到減輕，4 w后完全緩解。所有病例隨訪1年，16例腕部內(nèi)瘺患者中，有13例在1年內(nèi)進(jìn)行第2次B超引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)，3例患者術(shù)后1年未再發(fā)生腫脹手綜合征。

3 討論

AVF相關(guān)的IVJ從其臨床表現(xiàn)來看，主要分為以下幾類：內(nèi)瘺手術(shù)失敗導(dǎo)致血管損傷、血管狹窄引起腫脹手綜合征以及血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞等。針對不同的損傷，其治療方案也有所不同。內(nèi)瘺手術(shù)失敗患者需要分析失敗的原因，術(shù)前充分評估血管條件，選擇合適的動脈與靜脈，建立內(nèi)瘺。靜脈狹窄導(dǎo)致的腫脹手綜合征，需要打通狹窄血管或者將逆向流到手背的血液引流到近心端通暢的靜脈。如果血管狹窄發(fā)生在動靜脈吻合口或者靜脈側(cè)者，可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位，優(yōu)選PTA。

AVF相關(guān)的IVJ是慢性的、潛在的、不能避免的危害，要最低程度的減少對AVF血管的損傷，筆者認(rèn)為需要從以下幾方面入手：

在AVF手術(shù)前要預(yù)防IVJ的發(fā)生，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）對于進(jìn)入慢性腎臟病4期的患者，禁止進(jìn)行PICC及外周靜脈留置針操作。（2）詳細(xì)了解既往病史，如：外周動脈或靜脈插管病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、心臟瓣膜疾病或修補(bǔ)術(shù)病史，特別是血管通路病史[3]。（3）認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，如心力衰竭的證據(jù)、水腫情況、雙上肢血壓差異，對于既往有頸部血管插管病史的患者，需要查看有無上腔靜脈阻塞綜合征的跡象。（4）按照《中國血液透析血管通路專家共識》第一版的意見，首次內(nèi)瘺手術(shù)，患者動脈應(yīng)內(nèi)徑≥1.6 mm，靜脈內(nèi)徑≥2.0 mm?；颊哐軛l件不佳者，進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)須慎重。

在AVF手術(shù)中要減少IVJ，需要注意以下幾點(diǎn)。（1）血管吻合方式：端側(cè)吻合與端端吻合相比，主要有以下幾方面的優(yōu)勢：吻合口不容易受壓、吻合口大小可以控制、血流量更充沛、發(fā)生竊血綜合征的幾率小、對于動脈硬化的患者血流方向更自然、內(nèi)瘺穿刺后壓迫時動脈血管內(nèi)不易形成血栓等。（2）血管吻合器械：鑷子尖端必須精細(xì)，要求尖端貼合緊密，接觸面長度必須為5～10 mm，避免滑脫，滑脫一次，就會造成組織損傷，反復(fù)損傷會使組織起嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)；剪刀要選擇彎的剪刀，其尖端略呈圓形，在使用時可以很安全的分離血管周圍組織，而不致有誤傷血管壁的危險(xiǎn)[4]。（3）血管夾的選擇：使用可調(diào)節(jié)壓力的血管夾，達(dá)到臨時阻斷血流，而不損傷血管內(nèi)膜。（4）血管縫線的選擇：兒童患者需要選擇8-0～10-0的無創(chuàng)縫線從近端垂直貫穿血管壁縫合[5]；縫針應(yīng)當(dāng)選擇圓形縫針，減少對血管壁的切割損傷，縫針弧度以1/2及3/8弧為合適[6]。（5）血管吻合原則：包含正常血管、口徑一致、張力適當(dāng)、無傷技術(shù)、針距與邊距等原則要求。在無傷原則中，要求醫(yī)生每一個動作必須輕柔，分離血管、提拉血管、鉗夾血管、縫合血管盡量一步到位，避免重復(fù)，以減少對血管的創(chuàng)傷。（6）血管吻合技術(shù)：縫針刺入時，除按所需部位看準(zhǔn)針距與邊距外，盡量使縫針與血管壁垂直，最好不要＜60°。如果進(jìn)針方向與血管壁呈銳角，將增加針在血管壁的途徑，從而增加血管中層與內(nèi)膜的損傷[7]。（7）硬化病變動脈處理：對有動脈硬化病變的動脈壁不能粗暴操作，否則，可能引起內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致夾層而形成血栓?？p合整體鈣化的血管時，需要從針的中部移向前端夾持縫針，避免針的前端力量不足，導(dǎo)致縫針彎曲而損傷血管內(nèi)膜。此外，進(jìn)針方向宜從動脈內(nèi)膜進(jìn)針，外壁出針，避免硬化斑塊的脫落，造成血栓和血管內(nèi)膜損傷。（8）手術(shù)操作應(yīng)輕柔，縫合過程中勿鉗夾血管內(nèi)膜，否則易導(dǎo)致血管痙攣及血栓形成；進(jìn)針角度要與血管壁垂直，確保穿過血管壁全層[8]。（9）避免在腔內(nèi)壓高的搏動血管進(jìn)行縫合和打結(jié)，否則可能再發(fā)生血管壁沿針眼撕裂[9]。

在AVF使用過程中要減少IVJ，醫(yī)療護(hù)理人員需要注意以下幾點(diǎn)：（1）透析中心應(yīng)給每個透析患者建立血管徑路檔案，定期檢查、評價透析充分性，并將此作為血液透析質(zhì)量保證/改進(jìn)計(jì)劃（QA/CQI）的一部分[10]。（2）穿刺血管的選擇：在規(guī)劃穿刺血管時，建議采用繩梯法，避免定點(diǎn)穿刺。針對特殊的內(nèi)瘺血管，如人造血管移植內(nèi)瘺，通路醫(yī)生需要繪制血管血流方向圖，并與患者、家屬及護(hù)理人員充分溝通。

總之，為了更好地保護(hù)內(nèi)瘺血管，減少AVF相關(guān)的IVJ，需要腎臟內(nèi)科醫(yī)生、血管通路醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、超聲檢查醫(yī)生、護(hù)理人員以及患者和家屬的通力合作。