唐 靜，張 穎

在戰(zhàn)傷急救及緊急救治中，迅速建立輸液通道，及時進行容量復(fù)蘇和急救藥物輸注，是提高緊急救治效果的關(guān)鍵。2017年5月～2018年5月，筆者赴馬里參加維和任務(wù)，在參與搶救12例危重患者的過程中，發(fā)現(xiàn)靜脈通路的建立與維護存在許多問題，嚴(yán)重影響搶救效果，不符合災(zāi)難救援與野戰(zhàn)救護的時效性要求。現(xiàn)將二級醫(yī)院危重患者靜脈通路建立與維護中出現(xiàn)的相關(guān)問題及改進建議總結(jié)如下。

1 外周靜脈通路建立與維護中存在的問題

1.1 外周靜脈通路不暢通 二級醫(yī)院在前接或后送患者至二級醫(yī)院途中，維持靜脈輸液暢通有兩種方式。一種是單人手持液體舉高，通過壓力差保持液體順利輸入；另一種是暫時關(guān)閉輸液器流量調(diào)節(jié)器，快速轉(zhuǎn)運至二級醫(yī)院后，打開流量調(diào)節(jié)器，繼續(xù)液體治療。入駐任務(wù)區(qū)期間，二級醫(yī)院共接受12例危重患者，轉(zhuǎn)運至二級醫(yī)院時均已建立靜脈通路，共15處，其中9處靜脈通路因不通暢導(dǎo)致治療中斷，占比為60%。

1.2 骨內(nèi)輸液技術(shù)欠缺 馬里維和區(qū)各種武裝沖突不斷，維和部隊經(jīng)常受到恐怖分子武裝襲擊，導(dǎo)致短時間內(nèi)某一區(qū)域出現(xiàn)大批量傷員，且傷情嚴(yán)重、休克發(fā)生率高，外周靜脈通路建立困難、耗時長。骨內(nèi)輸液能夠有效避免因血管塌陷導(dǎo)致的靜脈通路建立困難，以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險多等不足[1]，從而可快速建立靜脈通路，實施搶救。骨內(nèi)輸液在國外已經(jīng)成為緊急情況下的重要替代給藥途徑，也是醫(yī)護人員必須掌握的急救措施之一，然而其在國內(nèi)的發(fā)展相對滯后[2]。筆者搶救的危重患者中，1例因休克致靜脈塌陷，常規(guī)外周靜脈通路建立失敗，因未攜帶骨內(nèi)輸液相關(guān)耗材且經(jīng)驗不足，遂采取深靜脈置管術(shù)。患者雖經(jīng)積極搶救，生命體征逐漸穩(wěn)定，但深靜脈置管術(shù)仍浪費了大量搶救時間。

1.3 靜脈穿刺職業(yè)暴露風(fēng)險大 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中，接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的情況。外周靜脈留置針穿刺使醫(yī)務(wù)人員面臨針刺傷和接觸患者血液兩種職業(yè)暴露風(fēng)險[3]。二級醫(yī)院主要保障對象是聯(lián)馬團東戰(zhàn)區(qū)的軍人及聯(lián)合國當(dāng)?shù)毓蛦T，多來自非洲國家，而非洲是全球艾滋病高發(fā)區(qū)，且聯(lián)合國允許艾滋病攜帶者參與維和任務(wù)。因此，二級醫(yī)院醫(yī)護人員感染艾滋病等血液傳播疾病的風(fēng)險明顯增加。

1.4 靜脈輸液耗材小、多、散 護理人員進行靜脈輸液時，需要準(zhǔn)備止血帶、砂輪、輸液器、靜脈留置針、輸液貼、注射器、消毒物品、棉簽等物品，輸液前的準(zhǔn)備工作無形中延長了靜脈通路建立時間。同時由于靜脈輸液物品小、多、散，經(jīng)驗不足的護士容易遺漏物品耽誤搶救。

2 危重患者外周靜脈通路建立與維護的建議

2.1 加強外周靜脈通路固定 2016年美國輸液護士協(xié)會（INS）標(biāo)準(zhǔn)推薦使用導(dǎo)管固定裝置來固定血管靜脈通路（VAD），以降低VAD滑脫引起并發(fā)癥的風(fēng)險，減少輸液治療的中斷機會，并建議使用聚氨酯敷料或具有粘合性的導(dǎo)管固定裝置進行固定。若存在不適合使用粘合劑的皮膚疾?。ㄈ鐑嚎拼蟀捫云つw松解等），可使用管狀紗布網(wǎng)格固定。雖然INS不推薦使用彈性或非彈性繃帶來固定血管通路裝置，原因為可能掩蓋并發(fā)癥的癥狀和體征，并且影響血循環(huán)或液體輸注（證據(jù)強度V級）。但何清華等[4]通過Meta分析認為，彈力繃帶用于小兒靜脈留置針固定，可以減少脫管發(fā)生率，避免重復(fù)穿刺。同時彈力繃帶透氣性好，不粘毛發(fā)、皮膚，可減少撕揭敷貼引起的皮膚、毛發(fā)牽拉痛。因二級醫(yī)院靜脈輸液固定裝置相關(guān)耗材缺乏，筆者使用彈力繃帶加強固定靜脈通路10例，無一例出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和輸液并發(fā)癥。

2.2 利用便攜式輸液儀器保持轉(zhuǎn)運途中靜脈治療的持續(xù)性 現(xiàn)代化護理裝備是完成戰(zhàn)地救護任務(wù)的重要保證，既能節(jié)約人力，又能保證治療的連續(xù)性。陳明華等[5]研制的可控性野戰(zhàn)輸液裝置利用壓彈簧對軟性輸液袋施加一定壓力，使火線搶救傷員和運送傷員途中盡早輸液成為可能。胡榮東[6]研制的靜脈輸液袋加壓器，攜帶方便、輸液袋放置不受高度限制，不僅適于醫(yī)院、社區(qū)，尤其適用于野外環(huán)境輸液。因此，建議二級醫(yī)院應(yīng)配備一定數(shù)量的便攜式輸液儀器，保持轉(zhuǎn)運途中靜脈通路暢通，減少重置靜脈通路的次數(shù)，保證靜脈治療的持續(xù)性。

2.3 熟練掌握骨內(nèi)輸液技術(shù) INS、急救護士協(xié)會（ENA）和美國重癥護理協(xié)會（AACN）等急救組織推薦，當(dāng)患者生命受到威脅、靜脈通路無法在短時間內(nèi)快速建立時，應(yīng)盡早考慮使用骨內(nèi)輸液技術(shù)[7]，從而盡早給予搶救藥物改善病情，為進一步搶救贏得時間。有文獻報道，用骨髓穿刺針行髂前上棘骨髓腔穿刺輸液，68例患者均在1 min內(nèi)完成穿刺，輸液速度常壓下為60～120滴/min[8]。于有貴等[9]應(yīng)用骨內(nèi)輸液技術(shù)搶救危重病患者34例，發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)輸液組建立輸液通路比靜脈切開或深靜脈置管組用時短，且用藥效果好。骨內(nèi)輸液技術(shù)可操作性強，對實施現(xiàn)場急救的醫(yī)護人員進行僅1 h培訓(xùn)后，在院前急救中穿刺成功率在80%以上[10]，并隨經(jīng)驗積累和技術(shù)熟練而提高，一次穿刺成功率可達90%以上。因此，維和出國集訓(xùn)時，應(yīng)加強醫(yī)護人員骨內(nèi)輸液相關(guān)理論知識及技能操作的培訓(xùn)。

2.4 防止針刺傷以減少職業(yè)暴露風(fēng)險 除加強教育和常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，尤其要注意采取以下措施防止針刺傷：（1）輸液前佩戴合適的乳膠手套。維和二級醫(yī)院危重患者大多數(shù)來自武裝沖突，轉(zhuǎn)運至二級醫(yī)院時均有不同程度血液污染，佩戴手套可以很大程度上減少醫(yī)護人員皮膚與血液的直接接觸，減少生物性職業(yè)暴露風(fēng)險。（2）使用安全型靜脈留置針。2001年，美國勞動局明確指出，為減少對血源性病原體的職業(yè)暴露，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用安全型留置針[12]。安全型靜脈留置針可通過主動釋放的針尖保護裝置或被動啟動針芯回撤裝置，使醫(yī)務(wù)人員免于針刺傷。對于特定臨床情景，如傳染性疾病患者、急救情景、診斷未明確患者置管等，安全型靜脈留置針在減少針刺傷方面的優(yōu)勢尤為突出。（3）靜脈采血輸液一次性完成。靜脈輸液和采血是危重患者搶救時常規(guī)進行的兩項基本操作。在不影響檢驗和輸液效果的前提下，將多次操作合理安排后并作一次，可減少護理人員職業(yè)暴露風(fēng)險。筆者采取以上措施成功完成12例危重患者搶救，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染率為0。

2.5 靜脈輸液包的使用 最短時間內(nèi)建立靜脈通道，盡快應(yīng)用搶救藥物和進行液體復(fù)蘇，是危重患者搶救工作中最重要和迫切的任務(wù)。理想的靜脈穿刺包是將靜脈輸液所需要的耗材合理整合在一起，緊急輸液時只需要準(zhǔn)備液體和靜脈輸液包即可。龔榮花等[12]研制的國家實用新型專利手術(shù)用一次性外周靜脈穿刺包將所需物品集于一包，使用方便又節(jié)約時間；余飛等[13]將臨床上用于靜脈留置針穿刺所需的全部產(chǎn)品整合在一次性緊急靜脈穿刺包內(nèi)，并將物品按靜脈穿刺操作流程依次放置，便于操作者使用，并經(jīng)臨床驗證認為，緊急靜脈穿刺包用物齊全、攜帶方便、建立靜脈通路用時短，特別適用于災(zāi)難救援、野戰(zhàn)救護、院前急救的輸液治療與搶救。

3 小結(jié)

靜脈輸液是全球范圍內(nèi)使用頻率最高的一項基本護理操作技術(shù)[14]，其作為迅速有效的給藥方法，在危重患者搶救中占有不容置疑的地位。尤其是批量傷病員搶救時，護理人員相對不足，快速建立靜脈通路并保持暢通至關(guān)重要。筆者認為，應(yīng)充分利用現(xiàn)代化護理裝備，加強護理人員各項急救技能的培訓(xùn)，始終確保靜脈通路生命線的暢通。同時，在維和任務(wù)區(qū)的特殊環(huán)境下，還要注重醫(yī)護人員的職業(yè)防護，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。