李 碩，陳 賢，張永超

公立醫(yī)院是由政府投資舉辦的具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它擔(dān)負(fù)著為全體居民提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)，保障全體居民獲得低價(jià)或免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的功能[1]。從實(shí)際情況看，我國公立醫(yī)院的公益性還是比較突出的，如能保障全民就醫(yī)的基本需要、公共衛(wèi)生醫(yī)療救援、支醫(yī)、支教、醫(yī)療扶貧、義診等。但目前的問題是公立醫(yī)院的公益性弱化，已引起政府關(guān)注，國務(wù)院和原衛(wèi)生部等多部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康的權(quán)益放在第一位。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院除了保障基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)外，其公益性就是要解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[2]。公立醫(yī)院是否能滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，將直接影響到人們對公立醫(yī)院公益性的看法。筆者根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，分析患者需要在公益性中的表現(xiàn)以及對公立醫(yī)院公益性的要求、現(xiàn)實(shí)存在的差距，提出加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的建議。

1 患者需要的內(nèi)涵

美國心理學(xué)家馬斯洛提出的“需要層次理論”，把人的需要?jiǎng)澐譃?個(gè)層次，即：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要、自我實(shí)現(xiàn)需要[3]。患者需要也可根據(jù)需要層次理論分為5個(gè)層次：（1）患者的生理需要?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)的目的就是要解除病痛，這是患者就醫(yī)的最基本需要。（2）患者的安全需要?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，要求醫(yī)院要保障患者從診斷到治療全過程的醫(yī)療安全、合理檢查、準(zhǔn)確診斷、合理治療、合理用藥，同時(shí)對患者隱私進(jìn)行保護(hù)。（3）患者的社交需要。社交需要又稱歸屬與愛的需要，醫(yī)務(wù)人員對患者的關(guān)懷和服務(wù)態(tài)度決定了患者社交需要滿足的程度。（4）患者的尊重需要。醫(yī)院不僅要尊重患者的人格、隱私、對診療方案的知情權(quán)，同時(shí)醫(yī)院收費(fèi)的規(guī)范性及透明度也是尊重需要的內(nèi)容。（5）患者的自我實(shí)現(xiàn)需要。就是要求醫(yī)院在對患者進(jìn)行診療過程中，在充分滿足患者對診療方案知情權(quán)的同時(shí)，保障患者對診療方案的選擇權(quán)。

2 患者需要在公益性中的體現(xiàn)

多數(shù)研究認(rèn)為，患者需要在公立醫(yī)院公益性的各方面均要有所體現(xiàn)，主要表現(xiàn)在：提供基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性、適宜性，保障衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率[2，4]。

2.1 在提供基本衛(wèi)生服務(wù)可及性中的體現(xiàn) 公立醫(yī)院基本衛(wèi)生服務(wù)除了對全體城鄉(xiāng)居民以合理的價(jià)格提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)外，還包括對貧困人群減免基本醫(yī)療費(fèi)用?；拘l(wèi)生服務(wù)的可及性集中表現(xiàn)為，根據(jù)需要配置必需的衛(wèi)生資源，無排它性以及患者需求的滿足程度沒有差異性[4]。

2.2 在提供基本衛(wèi)生服務(wù)適宜性中的體現(xiàn) 適宜性主要是向患者提供適合其健康狀況以及社會學(xué)特征的個(gè)體化衛(wèi)生服務(wù)。適合健康狀況的個(gè)體化衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)調(diào)為患者所提供的衛(wèi)生服務(wù)要以診治疾病、改善健康狀況、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高生存質(zhì)量為根本[4]。適合社會學(xué)特征的個(gè)體化衛(wèi)生服務(wù)，則強(qiáng)調(diào)在選擇診療手段，制定診療方案時(shí)，要尊重患者本人的意愿，切實(shí)考慮患者偏好、支付能力及宗教、倫理上的可接受程度等[4]。

2.3 在保障衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率中的體現(xiàn) 保障衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率是提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)產(chǎn)生較好的健康結(jié)局，衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率要求公立醫(yī)院注重臨床療效、遵守醫(yī)療規(guī)范、保障醫(yī)療安全，防治結(jié)合。同時(shí)改善醫(yī)院管理模式，加強(qiáng)診療流程管理，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，達(dá)到患者以最少的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的疾病轉(zhuǎn)歸。

3 患者需要對公立醫(yī)院公益性的要求

由上可知，公益性的每一方面都融入了患者需要，可以說公益性的體現(xiàn)就是對患者需要的最大程度的滿足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 公立醫(yī)院要堅(jiān)持社會效益放在首位 公立醫(yī)院的社會效益要求醫(yī)院以精湛的醫(yī)療技術(shù)、優(yōu)良的服務(wù)質(zhì)量滿足患者需要。但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的商品屬性，必然導(dǎo)致醫(yī)院要受到市場規(guī)律的制約，力求以最少的投入獲取最多的產(chǎn)出。我國公立醫(yī)院非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性要求醫(yī)院的營業(yè)盈余不能用于分紅，政府出資舉辦公立醫(yī)院，不是為了獲得財(cái)政收入[5]。因此，公立醫(yī)院在公益性中必須明確把社會效益放在首位，作為資本所有者的政府也不應(yīng)把醫(yī)院資產(chǎn)增值作為公立醫(yī)院考核的目標(biāo)。

3.2 公立醫(yī)院要促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)最重要、最根本的提供者是醫(yī)務(wù)人員，如何確保醫(yī)務(wù)人員的合法合理收益是全世界公立醫(yī)院改革面臨的重大難題。醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性與個(gè)體的需要有關(guān)，在醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)自身需求的過程中，金錢是不可忽視的促進(jìn)因素。如果公立醫(yī)院改革不能保障醫(yī)務(wù)人員的合理合法利益，最終損害的將是患者的利益[6]。

3.3 公立醫(yī)院要提高醫(yī)院的運(yùn)行效率 目前，我國的公立醫(yī)院的管理體制為醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)公有制，由多個(gè)行政部門管理醫(yī)院的整體規(guī)劃、資源配置、人力資源、財(cái)務(wù)績效等，存在較高的管理成本。因此，《指導(dǎo)意見》中提出，公立醫(yī)院改革要“管辦分開”，要利用各種方式方法建立行之有效的運(yùn)行機(jī)制，開展公平競爭，不斷提高運(yùn)行效率。

3.4 公立醫(yī)院要提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、技術(shù)和服務(wù)水平、環(huán)境設(shè)施、費(fèi)用水平、管理水平的綜合體現(xiàn)。衛(wèi)生服務(wù)的效率是指衛(wèi)生服務(wù)提供量與衛(wèi)生服務(wù)資源量的比值；衛(wèi)生服務(wù)提供量可以理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用衛(wèi)生資源提供的服務(wù)輸出；衛(wèi)生服務(wù)資源量是投入，在衛(wèi)生資源量不足的情況下，提高衛(wèi)生服務(wù)效率可以彌補(bǔ)資源配置的不足。目前，由于政府投入不足，致使公立醫(yī)院的趨利性遠(yuǎn)大于其應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任，其社會效益體現(xiàn)不足。

4 公立醫(yī)院公益性現(xiàn)狀與患者需要的差距

目前，對公立醫(yī)院公益性弱化看法的主要原因是由于公立醫(yī)院公益性現(xiàn)狀無法滿足患者需要所導(dǎo)致的。

4.1 部分公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員片面、過度追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視患者需要 公立醫(yī)院的性質(zhì)要求把社會效益放在首位，但在市場經(jīng)濟(jì)條件下，經(jīng)濟(jì)效益也是公立醫(yī)院建設(shè)的目標(biāo)，公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益和社會效益之間的博弈時(shí)刻都在進(jìn)行。由于國家財(cái)政對公立醫(yī)院的投入不足，而政府又要求公立醫(yī)院在傳染病防控、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援、醫(yī)療扶貧、義診等方面的無償投入，這些支出都需要由公立醫(yī)院自己買單，因此，政府對公立醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的行為默許。

4.2 衛(wèi)生資源過度集中在大型公立醫(yī)院，無法保障廣大患者需要 一般而言，絕大多數(shù)的基本衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，而高技術(shù)的專家服務(wù)僅應(yīng)占少數(shù)，合理的衛(wèi)生資源的配置應(yīng)為“正三角”形態(tài)。而目前我國衛(wèi)生資源的配置卻是一種“倒三角”形態(tài)，大量高精尖的醫(yī)療設(shè)備和高水平的衛(wèi)生技術(shù)人員集中在城市大醫(yī)院。相比之下，有大量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的城市基層和廣大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源相對匱乏。使得患者大多選擇大型醫(yī)院就診，造成三級醫(yī)院擁擠，較低級醫(yī)院資源沒有充分利用，浪費(fèi)嚴(yán)重。

4.3 部分公立醫(yī)院“以患者為中心”觀念弱化，不能滿足患者需要 公立醫(yī)院的性質(zhì)決定“以患者為中心”，有責(zé)任保障公民能夠享受到最基本的、最及時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；要以人為本，滿足患者多方面的需要，把患者的利益放在首位，提供全方位的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。然而，部分公立醫(yī)院“以患者為中心”的觀念弱化，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)考慮“以醫(yī)療為中心”，弱化“以患者為中心”，對患者的人格尊重、隱私保護(hù)、診療方案的知情權(quán)、選擇權(quán)及醫(yī)院收費(fèi)的規(guī)范性、透明度等方面考慮不足，不能滿足患者需要，甚至引起醫(yī)患糾紛。

5 強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的建議

目前，我國公立醫(yī)院公益性的弱化已引起了社會各界的關(guān)注，強(qiáng)化公益性是大家共同的看法，為此提出以下建議。

5.1 加大政府對公立醫(yī)院的投入，避免公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益 政府在監(jiān)督公立醫(yī)院履行社會責(zé)任的同時(shí)，要加大對公立醫(yī)院的投入，要正視公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，提供與之相適應(yīng)的工資、福利和待遇，避免醫(yī)務(wù)人員為追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益而忽略為患者付出的社會責(zé)任。

5.2 做好衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、政策引導(dǎo)，合理衛(wèi)生資源配置、推進(jìn)分級診療 衛(wèi)生資源要堅(jiān)持按照“正三角”的形態(tài)配置，在發(fā)展高層次公立醫(yī)院的同時(shí)，要繼續(xù)加大對基層公立醫(yī)院的配置力度?？偟膩碚f，經(jīng)過多年的發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已趨完善，但在機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，基層衛(wèi)生人員職業(yè)素質(zhì)、基本技能、服務(wù)水平提高等方面仍需加強(qiáng)。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)政策引導(dǎo)，持續(xù)推進(jìn)分級診療制度，提高患者認(rèn)知，將基礎(chǔ)疾病留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，切實(shí)滿足人民的基本衛(wèi)生服務(wù)需要。

5.3 公立醫(yī)院要堅(jiān)持 “以患者為中心” 由于部分公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對自身角色定位的偏差、對患者認(rèn)知的錯(cuò)位以及部分公立醫(yī)院公益性觀念的弱化，公立醫(yī)院公益性受到一定的置疑。“以患者為中心”強(qiáng)調(diào)尊重患者，也強(qiáng)調(diào)合理使用衛(wèi)生資源，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)性提高，更好地滿足患者需要。為了建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，還需要以制度的方式保障“以患者為中心”理念的有效踐行。

5.4 加強(qiáng)對公立醫(yī)院公益性的監(jiān)管 公益性體現(xiàn)的是政府的責(zé)任，維護(hù)的是全體公民的健康利益。政府要將公益性目標(biāo)納入公立醫(yī)院考核的內(nèi)容，并將其作為首要考核目標(biāo)，不能僅僅將基層公立醫(yī)院當(dāng)作是公益性的橋頭堡。公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)不只是偶爾一次的義診、巡回醫(yī)療或人道主義救援，而是把滿足患者需要融入在醫(yī)療服務(wù)的全過程，患者需要才能真正得到滿足，公益性才能充分體現(xiàn)。