蔣鵬

[摘要] 目的 探討對上頜骨牙源性囊腫患者進(jìn)行囊腫徹底刮除手術(shù)的臨床療效。 方法 對我科在2010年1月～2017年9月收治的73例上頜骨牙源性囊腫患者行囊腫徹底刮除手術(shù)治療，對患者術(shù)區(qū)腫脹消退、術(shù)后傷口感染、傷口愈合、牙齦再附著、術(shù)后復(fù)發(fā)、骨質(zhì)改建、骨質(zhì)修復(fù)等情況隨訪觀察。 結(jié)果 73例患者術(shù)后腫脹消退時(shí)間為1～4 d。73例患者術(shù)后均未發(fā)生傷口感染，傷口均一期愈合。所有患者牙齦再附著情況好，術(shù)后均未見復(fù)發(fā)。術(shù)后未見并發(fā)癥。骨質(zhì)改建效果好，骨質(zhì)修復(fù)的效果因影像學(xué)資料過少，缺乏客觀依據(jù)，暫不下有效結(jié)論。 結(jié)論 對上頜骨牙源性囊腫患者進(jìn)行囊腫徹底刮除手術(shù)，術(shù)后患者的恢復(fù)情況良好，值得在臨床治療上進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 上頜骨;牙源性囊腫;刮除手術(shù);療效觀察

[中圖分類號] R782? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0077-03

Observation of the effect of curettage of odontogenic cyst of maxilla

JIANG Peng

Department Oral and Maxillofacial Surgery， People's Hospital Affiliated to Quanzhou Medical College， Quanzhou? ?362000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of curettage of maxillary odontogenic cyst. Methods 73 patients with odontogenic cyst of the maxilla who were treated in our department between January 2010 and September 2017 were treated by curettage. The swelling regression of the operation area， wound infection， wound healing， gingival reattachment， postoperative recurrence， bone remodeling and bone repair were followed up. Results The time of swelling regression was 1-4 days in patients. All the 73 patients had no wound infection and all the wounds healed at stage I. All patients had good gingival reattachment and no recurrence. No complications were found. The effect of bone remodeling is good. The outcome of bone repair was not clear yet due to the lack of imaging data and objective evidences. Conclusion The effect of curettage of maxillary odontogenic cyst is good， and it is worthy of promotion in clinical treatment.

[Key words] Maxilla; Odontogenic cyst; Curettage; Efficacy observation

上頜骨牙源性囊腫是口腔頜面外科診療時(shí)的常見病、多發(fā)病。因囊腫發(fā)病早期無明顯自覺癥狀，患者往往未能及時(shí)就診。當(dāng)囊腫范圍明顯增大后，導(dǎo)致口腔頜面局部組織膨隆，或伴發(fā)感染后出現(xiàn)口腔頜面部腫痛時(shí)，患者才來就診。上頜骨是面中部的骨質(zhì)支撐，對維持頜面外觀，進(jìn)行各項(xiàng)正常功能活動(dòng)具有關(guān)鍵作用。而上頜骨的外形極不規(guī)則，內(nèi)含骨性空腔，其中心為氣化的上頜竇，周圍骨質(zhì)較薄。上頜骨牙源性囊腫的患者來就診時(shí)一般可見口腔頜面部外觀改變，或有明顯腫痛，常伴有部分牙齒松動(dòng)、移位，口腔粘膜破潰形成瘺管，反復(fù)溢膿，囊腫范圍大時(shí)可累及上頜竇，部分可累及鼻腔[1]，甚至發(fā)生癌變的可能[2]。對上頜骨牙源性囊腫的手術(shù)治療傳統(tǒng)術(shù)式為囊腫徹底刮除手術(shù)。近年來，鼻內(nèi)開窗囊腫減壓成形手術(shù)亦見報(bào)道[3]。本文所有病例均采取囊腫徹底刮除手術(shù)，術(shù)后對多項(xiàng)療效評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀察，取得明顯良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2017年9月選取我科收治的上頜骨牙源性囊腫患者73例?；颊吣挲g22～71歲，男39例，女34例。病程1周～32個(gè)月。13例患者頜面外觀改變，5例上頜部可見膨隆，8例有鼻底部隆起。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查? 73例患者在手術(shù)前均行影像學(xué)檢查。22例患者行口腔全景正位片檢查后即明確上頜骨囊腫未通入上頜竇和鼻腔。51例患者行口腔全景正位片檢查時(shí)未能排除囊腫突入鼻腔或上頜竇的可能，進(jìn)一步行頜面部CT或口腔CBCT檢查以明確病情[4]，有9例患者囊腫突入上頜竇腔。有10例患者囊腫突入鼻腔。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備? 所有患者均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。2例患者處于急性感染期，給予積極、規(guī)范的抗感染治療，一般在治療3～5 d后感染緩解。對囊腫累及的牙齒，若為死髓牙，術(shù)前給予完善的根管治療。

1.2.3 麻醉? 根據(jù)上頜骨囊腫的部位及范圍大小選擇麻醉方式。6例患者上頜骨囊腫位于上頜骨前部，范圍不超出前牙區(qū)，涉及牙位為2～3個(gè)，前后向深度不超過2 cm，采取局部麻醉。其余患者因囊腫發(fā)生部位靠后，范圍大，采取全身麻醉，麻醉方法為經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。

1.2.4 手術(shù)過程? 所有患者均根據(jù)囊腫涉及的牙位及囊腫范圍設(shè)計(jì)牙齦緣切口，附加角形或梯形切開。切開達(dá)上頜骨骨面后將粘骨膜瓣完整地從骨面掀開。予骨面開窗探入，沿上頜骨囊腫囊壁的外部進(jìn)行剝離，將囊腫徹底刮除。術(shù)前CT檢查顯示9例突入上頜竇腔的病例，8例患者的囊腫突破上頜竇骨壁，囊壁與上頜竇竇壁黏膜粘連，術(shù)中仔細(xì)剝離，未撕裂竇壁黏膜。1例患者囊腫通入上頜竇竇腔內(nèi)，造成上頜竇骨壁與竇壁黏膜缺損。但上頜竇黏膜均未見明顯感染，故未行上頜竇根治及下鼻道開窗。術(shù)前CT檢查顯示10例突入鼻腔的病例，7例患者囊腫突破鼻底骨質(zhì)，囊壁與鼻底黏膜粘連，但鼻底黏膜均未見明顯感染，術(shù)中注意保護(hù)，未損傷鼻底黏膜。修整尖銳的牙槽骨嵴，將骨邊沿挫平滑。囊腫術(shù)前已伴發(fā)感染的患者，術(shù)中將囊腫刮除后切開囊壁發(fā)現(xiàn)包含膿液，在骨創(chuàng)腔內(nèi)填入抗生素粉劑。將剝離的粘骨膜瓣復(fù)位，覆蓋封閉上頜骨外側(cè)骨面的窗口，嚴(yán)密、間斷、對位縫合。術(shù)后8 d拆線。病理報(bào)告均確診為“上頜骨牙源性根端囊腫”。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹消退時(shí)間。（2）術(shù)后8 d拆線，手術(shù)傷口是否一期愈合。（3）術(shù)后1年內(nèi)是否有出現(xiàn)傷口感染。（4）拆線時(shí)對牙齦再附著的情況進(jìn)行觀察并隨訪2年，看是否出現(xiàn)牙齦退縮癥狀。（5）術(shù)后隨訪2年看是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。（6）術(shù)后隨訪1年看是否出現(xiàn)并發(fā)癥。（7）術(shù)后隨訪1年看口腔頜面部的外觀改變是否恢復(fù)。（8）對上頜骨囊腫術(shù)后的骨質(zhì)缺損的自我修復(fù)情況進(jìn)行隨訪觀察1年。

2 結(jié)果

58例患者術(shù)后發(fā)生程度不一的術(shù)區(qū)腫脹，有輕壓痛，但無自發(fā)痛，腫脹均逐漸消退，消退時(shí)間為1～4 d。術(shù)后8天拆線時(shí)患者的傷口均為一期愈合。隨訪1年所有病例的傷口均未出現(xiàn)傷口感染。觀察牙齦再附著的情況可見所有病例在拆線時(shí)剝離的牙齦均已重新附著，未檢出異常的牙周袋。2年隨訪手術(shù)曾經(jīng)剝離的牙齦未見明顯牙齦退縮。所有病例術(shù)后2年均未復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后1年均未見上頜竇感染、眶下區(qū)麻木等并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)前有13例患者頜面外觀改變，8例鼻底部隆起，5例上頜部可見膨隆。術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)，鼻底部隆起和上頜部膨隆的患者外觀均平復(fù)正常。對上頜骨囊腫術(shù)后的骨質(zhì)缺損進(jìn)行隨訪，手指壓診可觸及原骨面開窗部位的黏膜下已有骨質(zhì)支撐，說明已完成骨質(zhì)修復(fù)，但患者出于經(jīng)濟(jì)及輻射等方面考慮，大部分拒絕行影像學(xué)檢查，5例患者在術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查，均明確有修復(fù)骨質(zhì)形成，4例患者的骨質(zhì)缺損已完全修復(fù)，但因材料太少，無法得出有效結(jié)論。見表1。

3 討論

關(guān)于術(shù)式選擇的考慮：上頜骨牙源性囊腫的手術(shù)治療常規(guī)可行囊腫徹底刮除手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，鼻內(nèi)開窗囊腫減壓成形手術(shù)治療上頜骨牙源性囊腫亦時(shí)有報(bào)道，主要適用于青少年囊腫[5]及巨大型的囊性病變[6]，此術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)可避免因囊腫過大而行截骨手術(shù)，符合目前越來越提倡的功能性外科治療、微創(chuàng)性外科治療精神。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與復(fù)發(fā)率[7]。但與下頜骨相比較，上頜骨骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)改建能力好，可塑性強(qiáng)，術(shù)后外形恢復(fù)能力較好。且內(nèi)含上頜竇，外鄰鼻腔，可退讓余地較大。即使囊腫巨大，一般無截骨風(fēng)險(xiǎn)。而囊腫減壓成形手術(shù)的治療周期長，患者需多次復(fù)診，對其生活工作造成困擾。若減壓后囊腫未完全消退，可能還需行二期刮治[8]，對患者的精神及心理造成負(fù)擔(dān)。綜合上述因素，故此次研究的病例手術(shù)均采取囊腫徹底刮除。而術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，亦無復(fù)發(fā)。

囊腫累及的牙齒在術(shù)前是否需要完善根管治療的觀察：囊腫累及的牙齒若牙髓已壞死，則需在術(shù)前給予完善的根管治療。判斷是否為死髓牙，此次研究采取的是牙髓電活力測試。在臨床實(shí)踐中，本研究發(fā)現(xiàn)被囊腫波及的牙齒根據(jù)影像學(xué)檢查可分為兩類。一類為牙根根尖部骨質(zhì)全部被囊腫壓迫吸收，根尖完全位于囊腔內(nèi)，此類型的受累牙均為死髓牙。一類為牙根根尖部骨質(zhì)尚未完全被囊腫壓迫吸收，往往在其唇側(cè)或腭側(cè)仍有骨質(zhì)附著，此類型的受累牙若無齲齒等其他牙體硬組織病變，則牙髓仍有活力，可暫緩根管治療，予以觀察隨訪。要明確牙根周圍是否有骨質(zhì)包裹，一般行口腔CBCT檢查[9，10]。口腔全景正位片因前后重疊，容易誤診。

切開翻瓣的要點(diǎn)：手術(shù)切口采用牙齦緣切口，附加角形或梯形切開，原則上要求“充分顯露，便于徹底刮除囊腫”[11]。術(shù)前行影像學(xué)檢查確定囊腫涉及的牙位及囊腫范圍，模擬骨面開窗后的窗口大小，然后確定切口線的位置。要保證在囊腫刮除后切口線的下方仍然有骨質(zhì)支持。若是在去骨后造成切口線下骨質(zhì)缺損，縫合后無骨質(zhì)支持的傷口部位常常無法一期愈合。翻瓣時(shí)要將粘骨膜瓣完整全層翻開，若造成黏膜、骨膜的分離，術(shù)后局部腫脹反應(yīng)會(huì)加重，且影響粘骨膜瓣的再附著。

本研究的病例均保證囊腫得到了徹底刮除，為達(dá)到此目地，根據(jù)臨床操作實(shí)踐，總結(jié)手術(shù)操作時(shí)注意要點(diǎn)：（1）口腔頜面部血供豐富，術(shù)中創(chuàng)面的不斷滲血會(huì)對手術(shù)的視野清晰度、操作的準(zhǔn)確性、手術(shù)時(shí)間造成很大影響，因此術(shù)前局部注射鹽酸腎上腺素以輔助止血有較大幫助。（2）在刮除囊腫時(shí)盡最大可能在直視下進(jìn)行。上頜骨牙源性囊腫的手術(shù)操作均在口腔內(nèi)，視野窄，手術(shù)通道狹小，且器械要伸入口小底大的骨腔內(nèi)進(jìn)行操作，極易造成囊腫殘留，術(shù)后發(fā)生感染和復(fù)發(fā)。在刮除囊腫時(shí)隨著囊腫刮除位置推進(jìn)，隨時(shí)調(diào)整燈光角度，保證囊腫在刮除過程中均處于直視下，追求手術(shù)的“精細(xì)化”。（3）上頜骨牙源性囊腫常常累及牙齒，若牙根位于囊腔內(nèi)，會(huì)形成阻擋，其后部的倒凹區(qū)往往是刮除的死角?，F(xiàn)有的制式手術(shù)器械均無法保證將其刮除干凈。有報(bào)道在術(shù)中將根尖磨除以確保無囊壁殘留，但此操作具有不可逆破壞性。本科用石碳酸及酒精交替處理骨創(chuàng)腔，經(jīng)過石碳酸的燒灼，殘留在倒凹區(qū)的囊壁壞死脫落，反復(fù)搔刮，達(dá)到徹底刮除囊腫的目的。有報(bào)道經(jīng)相類似的弱酸處理后可防止復(fù)發(fā)[12]。為達(dá)到術(shù)后盡快消腫，防止傷口傷口裂開，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道給予填塞碘仿紗條[13]，填塞浸有地塞米松的醫(yī)用膠原蛋白海綿[14]，或術(shù)后應(yīng)用腭護(hù)板[15]。本研究的病例均給予傳統(tǒng)的加壓包扎，術(shù)后腫脹消退時(shí)間未見明顯延長，傷口均一期愈合良好。但本研究未設(shè)置對照組，故暫無法得出是否有顯著差異的結(jié)論。

上頜骨牙源性囊腫作為口腔頜面外科臨床診療最常見的病變之一，對人們的身體健康造成很大影響。要提倡定期體檢，爭取在囊腫發(fā)病的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。確診后要盡快手術(shù)治療。囊腫的徹底刮除手術(shù)作為一種比較成熟的術(shù)式，能夠取得很好的治療效果。若將其推廣發(fā)揚(yáng)，必然能為我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供極大幫助，收到很好的社會(huì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 許慶慶，段甦，王向東，等.牙源性上頜骨囊腫1例報(bào)道[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（3）：473-475.

[2] 王倩倩，徐錦程.上頜骨含牙囊腫伴局部癌變一例及文獻(xiàn)回顧[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（10）：1260-1261.

[3] 王英斌，吳虹，吳桂卿，等.鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)開窗術(shù)治療上頜骨囊腫的臨床觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（5）：88-92.

[4] 孫國超，陳雪松，楊書諍，等.上頜骨牙源性囊腫的CT診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27（12）：182-183.

[5] 徐文華，程繼光，王元銀，等.青少年頜骨囊腫開窗減壓術(shù)的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2014（9）：1660-1663.

[6] 朱曉琴，楊波，羅志青，等.開窗減壓術(shù)在大型頜骨囊腫中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：861-862.

[7] 陳京華，湯洪毅，鄭藝，等.鼻內(nèi)鏡和普通開窗刮治術(shù)治療上頜骨囊腫的療效比較[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018， 34（5）：17-18.

[8] 李伯友，蘇銘揚(yáng)，李陽，等.開窗減壓術(shù)治療上頜骨大型囊腫的臨床研究[J].口腔疾病防治，2016，24（7）：431-434.

[9] 范永晶，金武龍，劉瑩，等.200例頜骨囊性病變臨床回顧分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2019，17（3）：269-274.

[10] 區(qū)躍堅(jiān)，方利華，劉逢佳，等.152例牙源性頜骨囊腫治療體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（3）：184-185.

[11] 史賀.牙源性上頜骨囊腫45例診治體會(huì)[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，1（4）：23-24.

[12] 徐超軍. 上頜骨囊腫患者應(yīng)用囊腫刮治術(shù)治療的效果研究[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（12）：8-10.

[13] 鄧剛，周健. 上頜骨囊腫手術(shù)后引流方式的探討[J]. 口腔頜面外科雜志，2012，22（4）：285-286.

[14] 劉宇，王海鑫，才越，等.浸有地塞米松的醫(yī)用膠原蛋白海綿填塞上頜骨囊腫摘除術(shù)腔效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（6）：69-70.

[15] 徐國勇，左明晏.腭護(hù)板在上頜骨腭部囊腫術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（9）：36.

（收稿日期：2019-10-28）