彭 金，張 柳，李慶云

(上海交通大學(xué)：A.醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025；B.醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

偏好的心理學(xué)定義為在角色實現(xiàn)過程中個體對事物的態(tài)度，用于表示對某個事物是否喜歡及喜好程度的評價性判斷[1]。偏好可隨著時間推移發(fā)生改變，受地理、人文環(huán)境、文化背景、宗教信仰和教育等外因的影響，而情感因素，個人習(xí)慣等內(nèi)因在偏好的發(fā)展和維持中亦起著重要作用[2]。有調(diào)查[3]顯示：醫(yī)學(xué)生在職業(yè)選擇上存在偏好問題，例如男生更愿選擇外科，除性別因素之外，壓力、訓(xùn)練難度及親屬意見等均為職業(yè)選擇的重要影響因素。當(dāng)今處于多元化信息時代，醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)生成長均面臨巨大挑戰(zhàn)[4]，醫(yī)學(xué)生實習(xí)必然受到更多因素的影響，可能導(dǎo)致專業(yè)偏好問題。然而，迄今尚未見有關(guān)實習(xí)專業(yè)偏好的相關(guān)研究。因此本研究擬通過問卷調(diào)查的方式探析醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中是否已經(jīng)存在專業(yè)偏好問題及其影響因素與對策。

1 資料與方法

調(diào)查對象為上海兩所綜合性大學(xué)(上海交通大學(xué)、同濟大學(xué))醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，以臨床專業(yè)五年制學(xué)生居多(70%)，同時涵蓋臨床七年制與八年制學(xué)生，男女比例4∶5。畢業(yè)后大體方向可分為3類：59.36%讀保送研究生；20.32%計劃參加研究生考試，僅20.32%選擇就業(yè)。此問卷圍繞實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)相關(guān)問題進行設(shè)計，內(nèi)容主要涉及醫(yī)學(xué)生對臨床實習(xí)相關(guān)因素的看法，以此為基礎(chǔ)了解實習(xí)期是否存在專業(yè)偏好問題，同時剖析可能導(dǎo)致偏好問題的內(nèi)因(實習(xí)態(tài)度、重要性認(rèn)識)及外因(實習(xí)基地、教學(xué)教師、教學(xué)方式)。2017年10～11月，通過網(wǎng)絡(luò)先后隨機發(fā)放問卷共計200份，回收有效問卷187份，回收率93.5%。采用Epidata3.0軟件進行問卷數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生實習(xí)專業(yè)偏好現(xiàn)狀

實習(xí)生對不同學(xué)科的興趣存在個體差異。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分(78.07%)醫(yī)學(xué)生存在科室偏好，僅21.93%表示無明顯偏好。進一步問及“對實習(xí)過程自我提高的要求和期望”，34.23%表示只對偏好科室有；51.87%表示每個科室都有；有13.90%的學(xué)生認(rèn)為實習(xí)“僅為了完成學(xué)分要求，對自我提高無要求也無期望”。可見，醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間存在著較為明顯的專業(yè)偏好，可能對實習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響，其中，單純?yōu)榱送瓿蓪W(xué)分要求的現(xiàn)狀也不容忽視。

與偏好相關(guān)實習(xí)時間分配問題，回答表現(xiàn)出正向偏好和逆向偏好兩種傾向。前者指傾向于偏好專業(yè)實習(xí)時間延長(69.86%)，為后期的進一步深造打下實習(xí)基礎(chǔ)；后者傾向于偏好之外的科室實習(xí)時間延長(12.33%)，目的在于多掌握偏好之外的專業(yè)知識，尤其是相關(guān)科室的學(xué)習(xí)以期全面發(fā)展；僅有17.81%無明顯時間偏向。關(guān)于正向偏好者如何實現(xiàn)偏好時間延長，45%的醫(yī)學(xué)生傾向于縮短其它科室實習(xí)時間；40.83%表示成立機動實習(xí)小組在實習(xí)結(jié)束后到偏好科室學(xué)習(xí)；14.17%傾向于雙休日與節(jié)假日時間到偏好科室學(xué)習(xí)。上述結(jié)果可為制定“臨床實習(xí)中個人偏好與時間分配問題”相關(guān)對策提供依據(jù)。

2.2 專業(yè)偏好原因探析

(1)內(nèi)因探析

內(nèi)因主要分為“對臨床實習(xí)重要性的認(rèn)知”“實習(xí)積極性”，以及“對各學(xué)科的情感因素”三個方面。關(guān)于臨床實習(xí)的重要性：88.24%的學(xué)生認(rèn)為“本科階段全面的臨床實習(xí)是加強基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)及臨床應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)”；10.16%則認(rèn)為“無所謂”(其中已確定保送研究生者占多數(shù))；1.60%認(rèn)為不需要，這部分學(xué)生主要為實習(xí)期間擬準(zhǔn)備參加研究生招生考試者?？梢姡?dāng)前實習(xí)階段醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)態(tài)度整體良好，但是部分選擇畢業(yè)后繼續(xù)研究生深造者存在不重視實習(xí)的現(xiàn)象，對于推薦免試研究生的學(xué)生而言這種現(xiàn)象更不容忽視。

關(guān)于實習(xí)積極性調(diào)查結(jié)果顯示，影響因素依次為：個人對臨床工作的熱愛(32.09%)，是否可以獲取相當(dāng)多的臨床知識與操作機會(26.20%)，醫(yī)生和護士對待實習(xí)學(xué)生的態(tài)度(18.18%)，全面發(fā)展的需求(14.97%)以及個人專業(yè)偏好(8.56%)?？梢?，醫(yī)學(xué)生對實習(xí)的期待及態(tài)度的影響因素主要為對臨床工作的熱愛程度，亦受個人情感因素影響。專業(yè)偏好可影響醫(yī)學(xué)生的實習(xí)積極性。

(2)外因探析

外因包括實習(xí)基地、帶教教師，教學(xué)方式等方面因素。實習(xí)基地：68.98%的學(xué)生認(rèn)為目前所在實習(xí)醫(yī)院的整體水平對實習(xí)的影響是正向促進作用；27.27%表示一般；3.75%認(rèn)為無所謂。對帶教教師滿意度：關(guān)于帶教教師對實習(xí)學(xué)習(xí)的影響是否為正向促進作用，65.77%表示肯定，27.81%表示一般；6.42%認(rèn)為無所謂。學(xué)生對帶教教師的滿意程度的取決因素排序依次為帶教水平(授課的內(nèi)容和質(zhì)量)、對待實習(xí)學(xué)生的態(tài)度、個人人格魅力、以及所獲取的既往評價信息。教學(xué)方式:78.07%的學(xué)生認(rèn)為帶教教師在實習(xí)期間的臨床講解是重要的；16.58%則認(rèn)為一般(其中讀保送研究生學(xué)生占21例)；實習(xí)期間準(zhǔn)備研究生考試者占16.13%；5.35%認(rèn)為不需要(其中保送研究生學(xué)生占7例)。

值得注意的是，當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試，且臨床工作多重交錯，加之信息多元化時代下繁雜的信息對傳統(tǒng)觀念的沖擊，學(xué)生對實習(xí)實踐可能存在多重情感因素。本次調(diào)查中，問卷還涉及“實習(xí)期間遇到患者死亡對學(xué)生的影響”這一問題，48.66%的學(xué)生認(rèn)為實習(xí)階段遇到病患死亡僅影響當(dāng)時心情；影響專業(yè)選擇者占19.25%；影響職業(yè)選擇者占12.30%。另外，與科室教師及工作人員的態(tài)度及配合也影響著醫(yī)學(xué)生對各學(xué)科的偏好，例如帶教教師的信任、醫(yī)生和護士對待實習(xí)學(xué)生的態(tài)度等。

3 討論

本研究關(guān)注了臨床實習(xí)專業(yè)偏好問題，近78%的醫(yī)學(xué)生實習(xí)時存在科室偏好。除以上對全面實習(xí)的重要性認(rèn)知，教學(xué)基地，帶教教師，教學(xué)方式，病患死亡等因素外，臨床實習(xí)的專業(yè)偏好還可能與過早準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試而確定職業(yè)方向，以及三級醫(yī)院醫(yī)學(xué)日益?？苹扔嘘P(guān)。如不引起重視，勢必影響實習(xí)質(zhì)量，阻礙學(xué)生整體素質(zhì)的全面提高。因此需采取全方位策略應(yīng)對目前的問題。

3.1 糾正學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)習(xí)動機

學(xué)習(xí)態(tài)度是個體持有的一套有關(guān)學(xué)習(xí)的觀念系統(tǒng),其對大學(xué)生的學(xué)業(yè)有直接影響，可影響學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)行為[5]。此外，改善學(xué)習(xí)態(tài)度關(guān)系到新時期大學(xué)生學(xué)業(yè)價值觀的發(fā)展[6]。2006年一項針對500人的抽樣調(diào)查顯示：養(yǎng)育之恩(77%)、吸引異性(55%)、就業(yè)壓力(37%)、專業(yè)興趣(35%)及考研(29%)、報效祖國(26%)、學(xué)業(yè)壓力(20%)是學(xué)習(xí)動機選項前7位[7]。對于醫(yī)學(xué)生來說，由于醫(yī)學(xué)的特殊性，其臨床實習(xí)階段還需面臨復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護關(guān)系、師生關(guān)系等多種問題。因此，臨床工作中師生醫(yī)護交往需注意人文訴求，增加醫(yī)學(xué)生實習(xí)知識的獲取和參與，可同時運用心理學(xué)方法激發(fā)學(xué)生內(nèi)部學(xué)習(xí)動機，改善學(xué)習(xí)態(tài)度。學(xué)習(xí)動機是影響學(xué)生學(xué)習(xí)的主要因素，是個體進行學(xué)習(xí)活動的內(nèi)部動力。激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機提高其學(xué)習(xí)信心及克服困難的決心等，最終提高學(xué)習(xí)效果。帶教教師不僅教授學(xué)生專業(yè)知識和技能，還需與學(xué)生換位思考即“充分共情”，以人為中心，關(guān)注、激發(fā)其學(xué)習(xí)動機，并對學(xué)生定期進行學(xué)習(xí)策略輔導(dǎo)，從技術(shù)層面激發(fā)學(xué)習(xí)動機，幫助建立科學(xué)的學(xué)習(xí)方法[7]，尤其對于獲得研究生推薦免試的學(xué)生。其次，學(xué)校層面需優(yōu)化管理，與實習(xí)醫(yī)院進行充分溝通，保障實習(xí)條件和學(xué)生權(quán)益，確保學(xué)生可以無后顧之憂地融入科室集體。除此之外，教師因材施教、責(zé)任心強、顧及學(xué)生感受等措施均有利于改變學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。

3.2 兼顧實習(xí)備考，合理分配時間

進入21世紀(jì)以來，隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，人民對高等教育需求增加，推動著高等教育大眾化進程，研究生入學(xué)率升高[8]。成績優(yōu)秀的學(xué)生可獲取研究生保送名額，相較參加研究生入學(xué)考試的學(xué)生暫時少了后顧之憂，但同時也造成對學(xué)校安排的本科階段臨床實習(xí)重要性的認(rèn)識不足[9]，本次調(diào)查對象中，59.36%讀保送研究生，20.32%的醫(yī)學(xué)生計劃參加研究生考試，實習(xí)態(tài)度不認(rèn)真等情況大部分出現(xiàn)在保送學(xué)生中，也反映了這一問題。對于保送學(xué)生，實習(xí)時間相對充足但部分學(xué)生重視程度不夠，應(yīng)強調(diào)實習(xí)的重要性，使其認(rèn)識到實習(xí)對于日后深造的影響力，增加其主觀能動性，自主學(xué)習(xí)。同時適當(dāng)提高對保送學(xué)生的實習(xí)要求，以外部壓力督促其更全面地發(fā)展學(xué)習(xí)。

同時不容忽視的是，選擇考取研究生繼續(xù)深造已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)規(guī)劃的一部分[10]，這勢必造成本科生臨床實習(xí)與考研之間的矛盾，即備考與臨床實習(xí)時間沖突。學(xué)生為了應(yīng)對研究生入學(xué)考試“千軍萬馬過獨木橋”的局面，一門心思撲在備考上，對臨床實習(xí)的工作有所懈怠。本研究結(jié)果顯示，備考者需合理平衡備考與實習(xí)之間的關(guān)系，加強對實習(xí)的重視程度。針對備考學(xué)生來說，過早準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試即確定職業(yè)方向，以及三級醫(yī)院醫(yī)學(xué)日益?？苹纫蛩乜赡軐?dǎo)致臨床實習(xí)中存在專業(yè)偏好。對于學(xué)生在臨床實習(xí)中由于各種偏好帶來的不足，帶教教師可予以針對性指導(dǎo)[11]。

3.3 正確引導(dǎo)偏好，嘗試專長實習(xí)

臨床實習(xí)的專業(yè)偏好問題可影響其學(xué)習(xí)及行為。研究表明：學(xué)生對實習(xí)是否有興趣，與對實習(xí)科室的興趣與最終的實習(xí)結(jié)果相關(guān)[12]。本調(diào)查結(jié)果顯示，近80%的醫(yī)學(xué)生在實習(xí)的過程中存在對實習(xí)專業(yè)的偏好，僅半數(shù)學(xué)生表示各個科室均有對專業(yè)素質(zhì)提高的自我要求，此情況不容樂觀。醫(yī)學(xué)教育中，臨床實習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)之基礎(chǔ)。全面系統(tǒng)的臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)高等院校學(xué)生不可或缺的重要環(huán)節(jié)，本科教育質(zhì)量要求醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段需獲得全面提高，包括知識、技能和態(tài)度等。臨床疾病的診治需要全面評估，將患者作為一個整體，從各個系統(tǒng)分析，在實習(xí)階段囿于一隅，勢必會影響日后從醫(yī)實踐中綜合思路的形成。臨床實習(xí)不僅是全面培養(yǎng)的基礎(chǔ)，更是日后專科發(fā)展的根基。該問題的解決，將有助于提升醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)。因此，在醫(yī)學(xué)教育中需要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立全面發(fā)展的目標(biāo)，對各門學(xué)科知識的學(xué)習(xí)予以重視。

實習(xí)偏好問題也是一把雙刃劍，在學(xué)生有興趣的學(xué)科方面，積極引導(dǎo)，因材施教，有助于醫(yī)學(xué)生在其興趣方面激發(fā)出更大的學(xué)習(xí)激情和創(chuàng)造力，助力其成為更優(yōu)秀的?？漆t(yī)師?！邦~外專長實習(xí)”指在實習(xí)任務(wù)不變的情況下，學(xué)?？蛇m當(dāng)安排機動實習(xí)時間或?qū)W生可利用業(yè)余時間，根據(jù)興趣愛好、就業(yè)意向選擇自己感興趣的科室深度實習(xí)[13]?！白灾鲗W(xué)習(xí)”以學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，通過學(xué)生獨立地分析、探索、實踐等方法學(xué)習(xí)，教師輔助和糾偏為主的實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)的方法。這兩者均可作為一種有效發(fā)展專業(yè)偏好問題的方式。

3.4 重視出科考核，規(guī)范實習(xí)教育

相較于醫(yī)學(xué)教育早期的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，實習(xí)過程中更易出現(xiàn)“蒙混過關(guān)”“濫竽充數(shù)”等不認(rèn)真現(xiàn)象，加上正向偏好的存在，直接影響臨床實習(xí)的質(zhì)量。這種情況能夠持續(xù)存在，很大程度與“準(zhǔn)出門檻”較低有關(guān)。在前期的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)中，均有期末考核檢驗醫(yī)學(xué)生對該課程的掌握程度，而實習(xí)階段的出科考核則并未受到足夠重視，每個科室實習(xí)結(jié)束缺少最后一道全面標(biāo)化的出科考核門檻。有研究指出目前出科考核存在的常見問題[14]：考核管理不規(guī)范，出科考核內(nèi)容較為單一，以及未能實行教考分離，導(dǎo)致不能真實全面考量實習(xí)成績和水平。針對上述問題，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有的出科考核形式(理論考核、臨床技能考核、臨床思維考核三大類)，提出以統(tǒng)一考核為基礎(chǔ)，結(jié)合帶教教師評估的一體化的評價體系[15]，從帶教教師和出科考核兩個層面，衡量學(xué)生在實習(xí)期間是否確實完成規(guī)范化訓(xùn)練的各項指標(biāo)，并達(dá)到統(tǒng)一的出科標(biāo)準(zhǔn)，這樣也可確保存在實習(xí)偏好的學(xué)生也能達(dá)到每個科室相應(yīng)的實習(xí)基本要求。