李座宇，崔 瑩，劉連新，姜洪池，麻 勇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150001)

1 普通外科研究生教育現(xiàn)狀

研究生教育旨在為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送高學(xué)歷人才[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)自身多學(xué)科的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)研究生需要掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)的深度和廣度不斷增加，加上近年來(lái)國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的出臺(tái)，使得醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提升，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)教育工作者提出了新的要求和挑戰(zhàn)。在臨床方面，每年新招收的研究生雖然在基礎(chǔ)知識(shí)方面達(dá)到了基本要求，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，許多危重癥及少見(jiàn)病不知如何做系統(tǒng)處理，對(duì)一些疾病治療指南以及當(dāng)前研究現(xiàn)狀缺乏認(rèn)識(shí)。在科研方面，由于本科階段教育的局限性，大部分本科畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的研究生接觸到的實(shí)驗(yàn)技能有限，也缺少對(duì)科研思路的系統(tǒng)訓(xùn)練。這些都是限制普通外科研究生教育培養(yǎng)質(zhì)量提升的核心因素。有鑒于此，為了讓研究生更快掌握常見(jiàn)病及危重病的臨床處理方法、了解科研的熱點(diǎn)動(dòng)向，培養(yǎng)科研興趣和思維，醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展了文獻(xiàn)抄讀和病例討論活動(dòng)，并取得了良好的效果。

2 病例討論與文獻(xiàn)抄讀教學(xué)法簡(jiǎn)介

2.1 病例討論教學(xué)法

病例討論課程是實(shí)踐與理論的結(jié)合，是對(duì)臨床真實(shí)事件的總結(jié)與反思。其能幫助研究生強(qiáng)化臨床知識(shí)體系，增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)，為今后可能遇見(jiàn)的危重癥打好“預(yù)防針”；也鍛煉了研究生對(duì)于臨床疾病的思考能力，總結(jié)相似情形的處理原則。為了將研究生的臨床實(shí)踐與學(xué)習(xí)總結(jié)完美銜接，醫(yī)院開(kāi)展了三種形式的病例討論：①課堂病例討論；②臨床小組內(nèi)的病例討論；③臨床小組間的病例討論。

2.2 文獻(xiàn)抄讀教學(xué)法

醫(yī)學(xué)論文的書(shū)寫(xiě)能力是研究生教育重要的一部分。良好的英語(yǔ)基礎(chǔ)對(duì)于閱讀和書(shū)寫(xiě)SCI文章來(lái)說(shuō)更是不可或缺的。然而醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)尚無(wú)全國(guó)統(tǒng)一的教學(xué)大綱，對(duì)詞匯的使用沒(méi)有具體的要求[2]。同時(shí)，對(duì)科研熱點(diǎn)的敏感性是今后從事科研工作的基礎(chǔ)，多閱讀最新的高分SCI文獻(xiàn)有助于了解最新的國(guó)際科研動(dòng)向、培養(yǎng)科研思維。因此，我們將SCI文獻(xiàn)及國(guó)外英文版治療指南的抄讀活動(dòng)作為研究生專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的重要方式之一，也借此督促研究生在科研及臨床方面多讀、多積累、多思考。

3 病例討論與文獻(xiàn)抄讀教學(xué)法的運(yùn)用

3.1 病例討論課程方案

(1)課堂病例討論

醫(yī)院為研究生及規(guī)培生設(shè)立了病例討論課程，病例討論主要采用Seminar教學(xué)法。Seminar教學(xué)法是以師生間相互交流、相互激勵(lì)為特征的教學(xué)模式[3]?；诖嗽O(shè)計(jì)的課堂病例討論方案如下：授課教師以在一線工作的青年臨床醫(yī)生為主體，選取的病例需為授課教師全程參與處理，且該病例需有一定的代表性及討論的意義。以闌尾炎為例，急性闌尾炎最典型的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常遇到不典型腹痛的闌尾炎患者，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)的腹痛還要想到鏡面人的情況，若為年輕女患，還要重點(diǎn)排除婦科疾病的可能，以免造成醫(yī)療事故。授課教師首先對(duì)該病例患者的癥狀和體征進(jìn)行詳細(xì)描述，然后與研究生一起討論檢查方法與治療方案。研究生并沒(méi)有參與處理該病例，課前也沒(méi)有讓研究生準(zhǔn)備該病例的內(nèi)容，因此當(dāng)授課教師講解該病例時(shí)完全模擬了研究生在獨(dú)自處理該病例時(shí)的步驟，讓研究生有參與感、責(zé)任感，同時(shí)也培養(yǎng)了其獨(dú)立思考的能力。Seminar教學(xué)法結(jié)合病例討論的教學(xué)模式增加了研究生對(duì)課程的興趣以及對(duì)臨床處理方案的認(rèn)識(shí)[4]。

(2)臨床小組內(nèi)的病例討論

臨床小組由上級(jí)醫(yī)生和數(shù)位研究生組成，研究生負(fù)責(zé)對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)管，上級(jí)醫(yī)生對(duì)研究生管理患者的過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)。普外科疾病術(shù)后并發(fā)癥較為常見(jiàn)且原因多樣，如膽管結(jié)石術(shù)后T管引流不暢，其原因可為體位原因、T管脫出或被引流物阻塞等，研究生對(duì)此常常無(wú)法準(zhǔn)確地判斷。在此情況下，研究生可將患者的情況向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)生根據(jù)查房情況、檢查結(jié)果及研究生匯報(bào)情況進(jìn)行綜合分析，為研究生的下一步處理提出意見(jiàn)，并對(duì)該處理的意義給予講解。研究生也與組內(nèi)成員分享對(duì)于近期病例的處理方法、治療情況及對(duì)于類(lèi)似病例積累的處理心得，提高組內(nèi)成員對(duì)臨床事件的應(yīng)對(duì)能力。

(3)臨床小組間的病例討論

臨床小組間的病例討論由科主任主持，下級(jí)醫(yī)生向主任匯報(bào)患者的治療情況，如遇疑難雜癥可以將詳細(xì)情況做成PPT，與全科室包括研究生在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員共同討論，集思廣益。研究生要善于發(fā)現(xiàn)臨床中的問(wèn)題，積極加入討論，不要怯于向上級(jí)醫(yī)生尋求幫助，也不要吝于與大家分享自己的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，這是一個(gè)自我提高的過(guò)程，也是學(xué)科發(fā)展的潛在動(dòng)力。

3.2 文獻(xiàn)抄讀的方案

(1)科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀

文獻(xiàn)抄讀是以研究生為主體，由高年資帶教教師主持，以多媒體匯報(bào)為主要形式，通常以科室為小組，本學(xué)科所有帶教教師及研究生皆可參與。教學(xué)秘書(shū)將科室內(nèi)所有的研究生編號(hào)，每次文獻(xiàn)抄讀活動(dòng)安排一位專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生和一位科學(xué)學(xué)位的研究生進(jìn)行演講匯報(bào)。研究生按照自己被安排的順序，事先向教學(xué)秘書(shū)報(bào)告自己所要抄讀的文章，文章需是介紹本領(lǐng)域科學(xué)前沿的文獻(xiàn)、最新的普外科疾病診療指南等。抄讀前在本科室微信群內(nèi)通知所有人本次抄讀的文章，以便大家事先了解文獻(xiàn)的內(nèi)容、進(jìn)行預(yù)習(xí)并發(fā)現(xiàn)或提出問(wèn)題與大家討論。研究生要自行準(zhǔn)備PPT，PPT通常要求為全英文，利用多媒體為大家講解。當(dāng)匯報(bào)人講解完后，主持人先對(duì)該文獻(xiàn)所涉及研究方向的最新進(jìn)展介紹給大家，隨后聽(tīng)眾可以對(duì)自己不理解的內(nèi)容向講者進(jìn)行提問(wèn)，主持人也可以就某問(wèn)題組織參會(huì)人員進(jìn)行深入討論。文獻(xiàn)抄讀活動(dòng)結(jié)束后，由主持人及研究生導(dǎo)師對(duì)該講者進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，評(píng)價(jià)內(nèi)容可包括授課狀態(tài)，PPT準(zhǔn)備情況及講授的內(nèi)容是否新穎等。

(2)科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀

科室內(nèi)根據(jù)不同科研課題的合作與分工，分為若干個(gè)科研小組。本科室根據(jù)國(guó)外大學(xué)科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀的模式并結(jié)合本科室情況進(jìn)行了改良。科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀一般選擇周末，小組成員在會(huì)議室以類(lèi)似茶話會(huì)的形式進(jìn)行，由該科研小組的帶頭教師主持。與科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀類(lèi)似，每周選取一名研究生根據(jù)自己最近的課題研究進(jìn)展，將自己近期查閱的有代表性的文章分享給組內(nèi)成員。因此，該模式下分享的文章主要為高影響因子SCI收錄文章。科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀相比于科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀雖然人數(shù)少，但是能在組內(nèi)更有針對(duì)性地對(duì)具體科研問(wèn)題進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，在一定程度上避免了“回頭找錯(cuò)誤”。因此該模式是對(duì)科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀的有效補(bǔ)充。

4 病例討論與文獻(xiàn)抄讀教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

4.1 病例討論的優(yōu)點(diǎn)

以討論的形式進(jìn)行病例教學(xué)使學(xué)生更有代入感、啟發(fā)感，對(duì)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)更有興趣，從而促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及獨(dú)立思考的能力。病例討論活動(dòng)開(kāi)展至今，我們的體會(huì)如下：①病例討論有效消弱了研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足的局限性。普外科疾病具有病情進(jìn)展快、危重癥多、臨床表現(xiàn)特異性弱等特點(diǎn)。因此，對(duì)于普外科疾病的診斷要求醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗(yàn)及敏銳的洞察力，而初入臨床的研究生在這兩方面都有不足，而病例討論為其提供了學(xué)習(xí)的平臺(tái)，汲取上級(jí)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，了解最新診療指南，在遇到類(lèi)似的病例時(shí)能夠知道正確的處理方法。②病例討論增加了研究生處理臨床病例時(shí)的規(guī)范性。一些研究生雖然能夠獨(dú)立完成臨床操作，但是操作過(guò)程不夠規(guī)范，也沒(méi)能理解該操作的臨床意義。以換藥為例，換藥的目的不僅僅是對(duì)傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單消毒，還要觀察傷口有無(wú)紅腫、滲出等炎癥反應(yīng)、總體愈合情況及引流管是否通暢在位等，這些都是初入臨床學(xué)習(xí)的研究生容易疏忽的。③病例討論可以對(duì)研究生的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)與總結(jié)。經(jīng)過(guò)研究生入學(xué)考試，研究生對(duì)普外科的基礎(chǔ)知識(shí)已經(jīng)有了一定的了解，但作為一名合格的醫(yī)生還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。病例討論不僅可以讓研究生對(duì)所學(xué)知識(shí)查缺補(bǔ)漏，也能夠?qū)⒅R(shí)串成線，使研究生更加系統(tǒng)地掌握普外科知識(shí)，從而在處理病例時(shí)更有思路。

4.2 文獻(xiàn)抄讀的優(yōu)點(diǎn)

研究生作為未來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)秀教師的儲(chǔ)備力量，通過(guò)此活動(dòng)可以鍛煉其備課及授課的能力。研究生通過(guò)獨(dú)立查閱大量文獻(xiàn)可以提高英文水平及論文寫(xiě)作能力,也可以了解各交叉學(xué)科之間的聯(lián)系[5]。研究生在查閱普外科相關(guān)資料時(shí)可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后再自行查找資料解決問(wèn)題，在這個(gè)過(guò)程中研究生擴(kuò)展了視野，發(fā)現(xiàn)了自己在普外科知識(shí)儲(chǔ)備的薄弱之處，也鍛煉了其自學(xué)能力。科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀并不是科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀的復(fù)制粘貼，兩者的結(jié)合應(yīng)該是相輔相成、相得益彰的。科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀是科室內(nèi)文獻(xiàn)抄讀的細(xì)化?？剖覂?nèi)文獻(xiàn)抄讀讓研究生知道該朝什么方向走，科研小組內(nèi)文獻(xiàn)抄讀則是讓研究生知道如何在這個(gè)方向上走得更好。

5 病例討論與文獻(xiàn)抄讀教學(xué)法的不足

5.1 占用了教師大量的工作時(shí)間

文獻(xiàn)抄讀及病例討論教學(xué)法要求教師課前準(zhǔn)備相關(guān)的病例材料以及對(duì)研究生所準(zhǔn)備的演講稿進(jìn)行批改。而作為醫(yī)學(xué)教師，在繁忙的教學(xué)任務(wù)之余，還要完成醫(yī)院正常的診療任務(wù)。由于普外科患者具有并發(fā)癥較多且病情不穩(wěn)定的特點(diǎn)，醫(yī)生的工作時(shí)間具有不確定性，而文獻(xiàn)抄讀及病例討論教學(xué)需要教師花費(fèi)大量時(shí)間，這對(duì)于教師來(lái)說(shuō)也是一種挑戰(zhàn)。

5.2 課程開(kāi)展的不確定性

普外科手術(shù)的術(shù)中突發(fā)狀況多且復(fù)雜，而且外科醫(yī)生每日的手術(shù)量不確定，這些因素造成課程開(kāi)展的時(shí)間具有不確定性。課程無(wú)法確定準(zhǔn)確的時(shí)間，導(dǎo)致上課時(shí)間通知困難，常常與研究生的其他教學(xué)任務(wù)相沖撞。

5.3 課程增加了學(xué)生的負(fù)擔(dān)

課程的開(kāi)展要求研究生閱讀大量文獻(xiàn)并準(zhǔn)備相關(guān)材料。而研究生需完成每日的教學(xué)任務(wù)和科室工作的任務(wù)量已經(jīng)很大，開(kāi)展病例討論與文獻(xiàn)抄讀課程更增加了研究生的工作量。所以要求學(xué)生提高學(xué)習(xí)的熱情，不能抱著應(yīng)付的心態(tài)去面對(duì)該教學(xué)。

6 結(jié)語(yǔ)

科教興國(guó)是中華民族偉大復(fù)興的根本，研究生教育是科教興國(guó)的重要一環(huán)。然而醫(yī)學(xué)研究生教育面臨著起步晚、經(jīng)驗(yàn)少、不完善，醫(yī)學(xué)教育的綜合性不強(qiáng)以及對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位的培養(yǎng)方法區(qū)分不大等諸多挑戰(zhàn)[6]。因此需要醫(yī)學(xué)教育人員依據(jù)我國(guó)國(guó)情開(kāi)拓創(chuàng)新，找出適合中國(guó)醫(yī)學(xué)生的教育方法。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位的性質(zhì)和要求不同,他們的培養(yǎng)方式及培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)也有較大差異[7]。醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的一大特點(diǎn)是研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合[8]。而科學(xué)學(xué)位的研究生培養(yǎng)重點(diǎn)在于科研能力的培養(yǎng)，科研能力的訓(xùn)練重點(diǎn)放在科研興趣的培養(yǎng)及科研基本功的訓(xùn)練上[9-10]。文獻(xiàn)抄讀及病例討論活動(dòng)將對(duì)研究生的科研能力與臨床能力的培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)，從而將專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與科學(xué)學(xué)位研究生的教學(xué)方案進(jìn)行整合，在一定程度上促進(jìn)了研究生教育的綜合發(fā)展。