李 偉 孫藝倩 劉 瑾 苗時(shí)雨

醫(yī)生的職業(yè)道德教育和研究在國(guó)外通常以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或者作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的分支學(xué)科呈現(xiàn)，具有與醫(yī)學(xué)、法律、宗教、道德多領(lǐng)域交叉的特點(diǎn)[1]，在具體實(shí)踐中主要以各類醫(yī)學(xué)組織為主體開展相關(guān)的規(guī)范、教育、引導(dǎo)和推進(jìn)。以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)社團(tuán)和醫(yī)學(xué)期刊在醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)中發(fā)揮了重要作用，它們緊跟時(shí)代發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，開展了一系列的研究和實(shí)踐，這些工作的開展對(duì)于規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益具有重要的作用。

1 國(guó)外醫(yī)學(xué)會(huì)及其發(fā)揮的作用

國(guó)外醫(yī)學(xué)組織在醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)上，主要開展兩方面工作，一是以醫(yī)學(xué)倫理倫理機(jī)構(gòu)建設(shè)為基礎(chǔ)，以此為平臺(tái)開展各類教育研究工作；二是發(fā)布醫(yī)生職業(yè)道德準(zhǔn)則，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的職業(yè)道德工作。

1.1 醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)建設(shè)與工作開展

國(guó)外醫(yī)學(xué)社團(tuán)在成立之后，都相繼建立醫(yī)學(xué)倫理道德分支機(jī)構(gòu)，甚至直接成立專門的醫(yī)學(xué)倫理社團(tuán)，開展研究和教育實(shí)踐。

1.1.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)

美國(guó)醫(yī)學(xué)團(tuán)體眾多，在醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)中開展的教育和研究工作最早，也取得了顯著的成果。在此重點(diǎn)選取幾個(gè)規(guī)模大、有代表性的醫(yī)學(xué)社團(tuán)進(jìn)行闡述。

世界上成立最早的醫(yī)學(xué)組織——美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)專門的倫理與道德事務(wù)委員會(huì)[2]，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)生職業(yè)道德相關(guān)政策的制定；針對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療行業(yè)遭遇的最新道德或倫理學(xué)問(wèn)題，及時(shí)發(fā)布分析和解決報(bào)告，委員會(huì)還擁有對(duì)其他醫(yī)學(xué)團(tuán)體做出的道德或倫理學(xué)裁決復(fù)核的責(zé)任。美國(guó)法律、醫(yī)學(xué)與倫理道德學(xué)協(xié)會(huì)是非營(yíng)利教育機(jī)構(gòu)，為法律、醫(yī)學(xué)和倫理道德學(xué)交叉領(lǐng)域提供高水平的知識(shí)、辯論和批判性思想；致力于保護(hù)公眾健康，減少種族、道德和經(jīng)濟(jì)引發(fā)的醫(yī)療不平等，提升患者保障和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)新興生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究交流。美國(guó)醫(yī)學(xué)道德學(xué)會(huì)(American Academy of Medical Ethics,AAME)[3]以保護(hù)和推進(jìn)醫(yī)生職業(yè)道德為己任， 通過(guò)與專家面談、演講、會(huì)議和發(fā)表論文等多種學(xué)術(shù)活動(dòng)在患者、醫(yī)生、教育管理者和社會(huì)中宣傳傳統(tǒng)的醫(yī)生職業(yè)道德觀念，努力傳播這些價(jià)值以影響個(gè)體和國(guó)家政策。

其他的如美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和馬薩諸塞醫(yī)學(xué)會(huì)盡管沒(méi)有細(xì)化分支機(jī)構(gòu)，但都把醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)作為學(xué)會(huì)的重要工作內(nèi)容。美國(guó)的大學(xué)醫(yī)學(xué)院里多數(shù)設(shè)有與職業(yè)道德和倫理相關(guān)的教育研究機(jī)構(gòu)，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在全球健康與公共醫(yī)療系下設(shè)醫(yī)學(xué)倫理道德部，約翰霍普金斯大學(xué)擁有肯尼迪醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所。

1.1.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)

英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(British Medical Association,BMA)下設(shè)醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)[4]，由法律和道德哲學(xué)方面的專家組成，就醫(yī)療行業(yè)、公眾和國(guó)家之間的各種關(guān)系進(jìn)行研討。醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)會(huì)(Institute of Medical Ethics)[5]作為英國(guó)開展醫(yī)學(xué)倫理道德學(xué)研究的學(xué)術(shù)團(tuán)體成立于1972年，與英國(guó)各醫(yī)學(xué)院校合作，在醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生和護(hù)士中通過(guò)業(yè)余課程、演講和研討班等形式，發(fā)起與醫(yī)療實(shí)踐有關(guān)的道德哲學(xué)、道德神學(xué)、法律等有關(guān)專題研究。1997年成立于英國(guó)的出版?zhèn)惱淼赖聦W(xué)會(huì)(the Committee on Publication Ethics)[6]，最初由《英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》《柳葉刀》《英國(guó)麻醉學(xué)雜志》《骨與關(guān)節(jié)外科雜志》等國(guó)際知名醫(yī)學(xué)期刊發(fā)起，目前已發(fā)展成為擁有7 000多個(gè)成員的學(xué)術(shù)組織，通過(guò)所有會(huì)員共同遵循的期刊編輯行為準(zhǔn)則和為編輯提供處理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、道德相關(guān)問(wèn)題的流程圖，從醫(yī)學(xué)出版的把關(guān)來(lái)規(guī)范和處理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)生職業(yè)道德有關(guān)的問(wèn)題。

1.1.3 加拿大等國(guó)醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)

成立于1867年擁有76 000名會(huì)員的加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)(Canada Medical Association,CMA)致力于服務(wù)和團(tuán)結(jié)加拿大醫(yī)生與加拿大人民，共同努力提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，將卓越、專業(yè)、誠(chéng)信、仁愛和兼容作為學(xué)會(huì)的核心價(jià)值。自成立以來(lái)，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)就將推進(jìn)倫理道德和專業(yè)能力作為主要工作；1989年成立倫理道德分會(huì)，2008年設(shè)立倫理道德、專業(yè)與國(guó)家事務(wù)辦公室，開展醫(yī)生職業(yè)道德的研究，引導(dǎo)醫(yī)生職業(yè)倫理道德實(shí)踐。加拿大護(hù)理學(xué)會(huì)把通過(guò)推動(dòng)高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實(shí)踐、教育、研究和管理來(lái)為公眾提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，作為自己的奮斗目標(biāo)[7]。澳大利亞醫(yī)學(xué)會(huì)在19世紀(jì)作為英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的分支機(jī)構(gòu)，于1962年正式組成[8]。學(xué)會(huì)通過(guò)支持一系列的醫(yī)學(xué)專業(yè)活動(dòng)改善病患照顧水平：保護(hù)醫(yī)生的學(xué)術(shù)、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，提倡和推動(dòng)醫(yī)療業(yè)的倫理道德行為，保護(hù)醫(yī)患關(guān)系的誠(chéng)信和獨(dú)立。在孟買注冊(cè)的醫(yī)學(xué)倫理道德論壇(Forum for Medical Ethics Society，F(xiàn)MES)致力于解決印度醫(yī)療行業(yè)的倫理道德問(wèn)題，努力為像印度這樣的發(fā)展中國(guó)家處理醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題提供借鑒[9]；成立于1928年的印度醫(yī)學(xué)會(huì)(Indian Medical Association)發(fā)布的現(xiàn)代醫(yī)生誓詞中明確將患者放在首位，以良心和職業(yè)道德開展醫(yī)療實(shí)踐。

1.2 發(fā)布醫(yī)生職業(yè)道德準(zhǔn)則

各種醫(yī)學(xué)社團(tuán)或醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)在成立后，針對(duì)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，都形成了各自國(guó)家的“醫(yī)生職業(yè)道德準(zhǔn)則”，作為醫(yī)生開展醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的遵循。盡管守則具體內(nèi)容不盡相同，但大都系統(tǒng)規(guī)范了醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)，醫(yī)生服務(wù)社會(huì)的責(zé)任，以及醫(yī)生群體內(nèi)部、醫(yī)生與醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的關(guān)系；并隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，醫(yī)療保健中新問(wèn)題的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)工作實(shí)踐的深入，不斷進(jìn)行修改和完善。

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)早在1847年就發(fā)布了第一版《AMA醫(yī)生倫理道德守則[10](AMA'sCodeofMedicalEthics)，清晰闡述了醫(yī)生個(gè)體和群體應(yīng)遵守的道德準(zhǔn)則，作為指導(dǎo)醫(yī)生臨床實(shí)踐的綜合性規(guī)范。目前形成的最新版本的守則涵蓋了倫理學(xué)與法律的關(guān)系，墮胎、安樂(lè)死、基因工程等社會(huì)爭(zhēng)議問(wèn)題的處理，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部各職業(yè)間關(guān)系，與醫(yī)院有關(guān)的各類事務(wù)的處理，患者隱私、醫(yī)藥廣告、醫(yī)療費(fèi)用、病歷、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任以及其他臨床實(shí)踐中具體問(wèn)題的處理，在守則中都有明確的規(guī)范。美國(guó)醫(yī)學(xué)道德學(xué)會(huì)將其核心價(jià)值具體闡述為“醫(yī)生必須具備的品質(zhì)”：奉獻(xiàn)、技術(shù)過(guò)硬、不作惡、仁愛、尊重生命、保護(hù)隱私、公正和責(zé)任感。

英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)出版了《BMA倫理道德與法律手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》)[11]，為醫(yī)生提供了豐富的現(xiàn)實(shí)知識(shí)、案例和行動(dòng)指南，用以指導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中以最適當(dāng)?shù)姆绞教幚砼c倫理學(xué)、道德和法律有關(guān)的問(wèn)題?！妒謨?cè)》涵蓋了醫(yī)患關(guān)系、患者知情權(quán)、智力障礙患者治療、隱私保護(hù)、病歷、處方和藥品管理、與生育有關(guān)的問(wèn)題、遺傳學(xué)、臨終關(guān)愛、安樂(lè)死、教育培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)合作、公共健康以及減少臨床失誤等諸多方面的內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)具有重要的指導(dǎo)作用。

加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)在1868年就發(fā)布了《CMA倫理道德守則》[12]，隨著各種倫理道德問(wèn)題的出現(xiàn)不斷更新改版。加拿大護(hù)理學(xué)會(huì)出版的《注冊(cè)護(hù)士倫理道德守則》[13]，為護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中的倫理道德建設(shè)提供了指導(dǎo)。澳大利亞醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《倫理道德守則》[14]，指導(dǎo)醫(yī)生的職業(yè)實(shí)踐，涵蓋了尊重患者權(quán)利、醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、臨床研究與教學(xué)以及醫(yī)生服務(wù)社會(huì)等方面的內(nèi)容。印度醫(yī)學(xué)會(huì)也發(fā)布有要求所有醫(yī)生遵守的《印度醫(yī)生倫理道德守則》。

在國(guó)際層面，針對(duì)二戰(zhàn)期間德國(guó)納粹分子的非人道試驗(yàn)，紐倫堡法庭制定了人體試驗(yàn)的基本原則，作為國(guó)際上進(jìn)行人體試驗(yàn)的行為規(guī)范，即《紐倫堡法典》，并于1946年公布于世；1964年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)制訂了《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，即《赫爾辛基宣言》，作為涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況發(fā)展在幾屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合大會(huì)上進(jìn)行修訂。

2 醫(yī)學(xué)期刊的教育與引導(dǎo)作用

各著名醫(yī)學(xué)期刊在欄目設(shè)置、編輯委員會(huì)確定、主辦學(xué)術(shù)會(huì)議和網(wǎng)絡(luò)論壇等多方面，將醫(yī)生職業(yè)道德貫穿于醫(yī)學(xué)生教育至醫(yī)生終身教育實(shí)踐。

2.1 馬薩諸塞醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》設(shè)有專欄，不間斷地發(fā)表與醫(yī)生職業(yè)道德和倫理學(xué)有關(guān)的文章，指導(dǎo)醫(yī)生臨床實(shí)踐。其二百周年紀(jì)念專稿中的《醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展》一文，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系作為醫(yī)學(xué)倫理道德的核心問(wèn)題，在過(guò)去幾十年里這種關(guān)系一直圍繞臨床治療、研究以及服務(wù)社會(huì)三個(gè)方向發(fā)展，并針對(duì)每一個(gè)方向進(jìn)行了闡述[15]。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》始終把醫(yī)生職業(yè)道德和倫理學(xué)作為期刊的重要內(nèi)容之一，從1966年發(fā)表的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與臨床研究》起，從臨床治療、研究以及服務(wù)社會(huì)方向，先后發(fā)表了30余篇文章，內(nèi)容涉及患者的知情權(quán)、協(xié)助患者做出治療選擇、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中的倫理學(xué)、器官移植中的倫理學(xué)、醫(yī)療保健資源的供給分配等方方面面。既有現(xiàn)狀分析，又有指導(dǎo)建議，很好地發(fā)揮了醫(yī)學(xué)期刊的宣傳教育作用，為醫(yī)生開展醫(yī)療實(shí)踐工作提供了更多的信息和幫助。

2.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊《英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》

《英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》不僅設(shè)有與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和職業(yè)道德有關(guān)的欄目，發(fā)表相關(guān)文章，還設(shè)有由臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)科研人員、生物學(xué)家、法律學(xué)家和醫(yī)學(xué)期刊編輯組成的倫理學(xué)委員會(huì)，闡述、評(píng)價(jià)和發(fā)展與敏感問(wèn)題的編輯原則，如可能引起醫(yī)患糾紛的材料，利益沖突情況的處理，增進(jìn)編輯對(duì)患者、作者、讀者、出版社的道德責(zé)任。從而從醫(yī)學(xué)成果出版的角度規(guī)范和推進(jìn)醫(yī)生職業(yè)道德的發(fā)展。委員會(huì)每年發(fā)布年度報(bào)告(BMJEthics Committee Annual Report)，討論與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有關(guān)的稿件問(wèn)題。

由《英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)共同發(fā)起成立的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志》(JournalofMedicalEthics),旨在增進(jìn)在科學(xué)研究和醫(yī)療實(shí)踐中的倫理學(xué)思考和實(shí)踐，發(fā)布與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)療道德有關(guān)的文章、會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)、書評(píng)、社論、通訊、新聞等。在2019年相繼發(fā)表了《公共道德與醫(yī)學(xué)倫理：并沒(méi)有什么不同》《非商業(yè)性卵母細(xì)胞捐獻(xiàn)者的合理補(bǔ)償問(wèn)題：與活體器官捐獻(xiàn)和醫(yī)學(xué)研究參與的類比分析》《體外繁殖：是孕產(chǎn)胎兒，新生兒，或者都不是？》的原創(chuàng)文章，對(duì)隨著醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的新課題進(jìn)行了深入探討。

2.3 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》

《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》每期都有與醫(yī)學(xué)道德或倫理學(xué)相關(guān)的論文刊出，內(nèi)容涉及臨床、研究和出版等方方面面。在雜志主辦的論壇上，匯集了業(yè)界的頂級(jí)科學(xué)家，定期專題發(fā)布與醫(yī)生職業(yè)道德相關(guān)的前言內(nèi)容。美國(guó)法律、醫(yī)學(xué)與倫理道德學(xué)協(xié)會(huì)通過(guò)出版《法律、醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)雜志》、主辦學(xué)術(shù)會(huì)議和網(wǎng)絡(luò)論壇，來(lái)推動(dòng)醫(yī)生職業(yè)道德的發(fā)展。

3 結(jié)語(yǔ)

縱觀國(guó)外醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，可以看出醫(yī)學(xué)社團(tuán)和醫(yī)學(xué)期刊在醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)中發(fā)揮了極為重要的作用。它們通過(guò)成立相應(yīng)的倫理機(jī)構(gòu)，作為開展教育倡導(dǎo)和學(xué)術(shù)研究的平臺(tái)和基礎(chǔ)；通過(guò)發(fā)布言簡(jiǎn)意賅的醫(yī)生職業(yè)精神倡導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)具備的品質(zhì)、發(fā)布醫(yī)生倫理道德守則，為醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中提供了兼具教育性和操作性的遵循；通過(guò)非營(yíng)利性質(zhì)的課程、多樣化的信息資源，將醫(yī)生職業(yè)道德的培養(yǎng)和引領(lǐng)貫穿于醫(yī)生終身的醫(yī)療實(shí)踐；通過(guò)緊跟時(shí)代開展研究、辦會(huì)辦刊、出版著作、發(fā)布報(bào)告，不斷將醫(yī)生倫理道德的研究引向深入，并反過(guò)來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理道德教育，指導(dǎo)醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中解決不斷涌現(xiàn)的倫理道德問(wèn)題和難題。