周吉銀 陸 麒 楊 陽

新神經(jīng)技術(shù)是指干預(yù)大腦本身的經(jīng)顱腦刺激、深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)、腦機(jī)接口以及神經(jīng)干細(xì)胞治療這四種技術(shù)。DBS技術(shù)采用圖像引導(dǎo)立體定向技術(shù)，將電極陣列植入大腦深皮層下的神經(jīng)核團(tuán)，通過手持控制器調(diào)整刺激參數(shù)，達(dá)到控制癥狀，甚至治療疾病的目的[1]。1997年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)特發(fā)性震顫的DBS技術(shù)治療，療效較為確切，震顫控制可達(dá)70%～90%。2002年又批準(zhǔn)DBS技術(shù)用于治療晚期帕金森病，2003年允許DBS技術(shù)治療肌張力障礙患者，對口服藥物和注射肉毒素療效不佳的全身性肌張力障礙患者的有效率達(dá)80%[2]。DBS技術(shù)是近年最有前景的功能神經(jīng)外科治療手段，已廣泛用于治療包括藥物難治性晚期帕金森病、肌張力障礙、特發(fā)性震顫、妥瑞綜合征等運(yùn)動障礙性疾病。對于無法采用藥物和手術(shù)方式治療的某些難治性精神障礙患者，DBS技術(shù)也成為首選療法，如慢性頑固性疼痛[3]。對于多種藥物、心理和電休克治療效果均差的慢性抑郁患者，DBS技術(shù)可使1/3的患者緩解癥狀。DBS技術(shù)對肥胖者的減肥成功率也很高[4]。

當(dāng)疾病或傷害嚴(yán)重影響大腦功能時(shí)，我們有充足理由干預(yù)大腦，但在沒有充分證據(jù)顯示干預(yù)措施的安全性和有效性時(shí)，則有理由停止干預(yù)。這種可干預(yù)與不可干預(yù)的張力以及在能提供治療與保持謹(jǐn)慎之間需維持平衡，是建構(gòu)DBS技術(shù)倫理框架的基礎(chǔ)。鑒于法律和倫理限制，國外尚未開展DBS治療藥物成癮的臨床研究。即使DBS作用機(jī)制有待深入闡明，其微損傷、可調(diào)節(jié)和可恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，作為有效、可靠神經(jīng)外科手術(shù)在很大程度上取代了原先的藥物治療和腦切除手術(shù)。

1 優(yōu)缺點(diǎn)及研發(fā)概況

1.1 優(yōu)點(diǎn)

與手術(shù)和藥物治療比較，DBS技術(shù)能更有效地治療精神障礙性疾病[5]。DBS技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是副作用小，接受DBS手術(shù)的患者不良反應(yīng)主要是手術(shù)過程中引起的疼痛或刺激參數(shù)改變時(shí)引起的紅斑、短暫性的焦慮或緊張，這些副作用通常較短暫且可消除[6]。DBS技術(shù)還具有可控性及可逆性的特點(diǎn)，其刺激靶點(diǎn)、電流強(qiáng)度、脈沖幅度以及頻率可隨時(shí)調(diào)整從而改善治療效果，一旦患者在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，即可通過降低電流強(qiáng)度或停止刺激進(jìn)行控制[7]。鑒于晚期帕金森病的藥物治療低效和腦白質(zhì)切除術(shù)帶來更大風(fēng)險(xiǎn)，DBS技術(shù)更易被患者接受，但符合適應(yīng)證患者有助于提高DBS技術(shù)療效，年輕人改善率更高。

DBS技術(shù)能夠讓那些受疾病影響較大的患者提升運(yùn)動功能，多發(fā)性抽動癥患兒抽動嚴(yán)重程度顯著改善[8]。DBS技術(shù)治療后的帕金森病患者運(yùn)動功能評分(關(guān)狀態(tài))平均改善率為45.6%，術(shù)后疼痛和失眠等非運(yùn)動癥狀有所下降[9]，也較少產(chǎn)生異動癥風(fēng)險(xiǎn)[10]；妥瑞綜合征患者綜合抽動嚴(yán)重程度量表綜合評分改善率為43.2%，強(qiáng)迫癥狀明顯減輕[9]。丘腦腹側(cè)中間核DBS技術(shù)使79%的震顫患者主觀上獲得了50%～100%的癥狀改善，31%的原發(fā)性震顫患者在治療1年后得到了完全控制[11]。DBS技術(shù)改善患者的生活質(zhì)量，丘腦底核DBS技術(shù)使患者的運(yùn)動功能提高52%，活動及日常生活改善50%[12]。一些藥物、行為療法對強(qiáng)迫癥患者效果不佳，DBS技術(shù)是目前治療強(qiáng)迫癥的唯一方法。

1.2 缺點(diǎn)

DBS技術(shù)很復(fù)雜且要求較高，常見并發(fā)癥和副作用包括與儀器關(guān)聯(lián)的感染、出血，導(dǎo)線破損、轉(zhuǎn)移和脈沖故障[1]。進(jìn)行DBS技術(shù)治療后，患者也會產(chǎn)生大腦潛在性無意識的生理性與功能性變化，帶來認(rèn)知障礙、行為異常、精神障礙、情緒變化等一系列副作用[3]。DBS技術(shù)的靶點(diǎn)是大腦中一個(gè)很小的結(jié)構(gòu)，為達(dá)到治療目的，需要精細(xì)的植入技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生，這限制了手術(shù)的推廣(如在重癥帕金森病患者中只有1.6%～4.5%的應(yīng)用)[13]；由于不同患者的個(gè)體差異，想要確定理想的刺激參數(shù)需要經(jīng)過不斷的調(diào)整和大量的回訪，這給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)，且隨著刺激時(shí)間的增加，患者會對刺激表現(xiàn)出一定的適應(yīng)性，使療效降低甚至無效，因此需要根據(jù)患者實(shí)際情況采取合適的刺激方案。DBS迄今無法刺激特定神經(jīng)細(xì)胞亞型而帶來副作用，由于電極被神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的瘢痕絕緣，其療效僅能維持幾個(gè)月到幾年。

1.3 研發(fā)現(xiàn)狀

DBS技術(shù)幾乎被國際大公司壟斷，2010年美國圣猶達(dá)公司的DBS儀器獲美國食品藥品管理局批準(zhǔn)，臨床隊(duì)列研究驗(yàn)證了Neuropace公司的閉環(huán)智能癲癇刺激器的有效性，2013年牛津大學(xué)進(jìn)一步證實(shí)閉環(huán)刺激優(yōu)于傳統(tǒng)刺激。2012年，美敦力推出了Activa?系列DBS系統(tǒng)，使用感測技術(shù)和可調(diào)節(jié)的刺激算法，在提供腦深部治療的同時(shí)，可測量和記錄大腦關(guān)鍵區(qū)的電信號。清華大學(xué)研發(fā)的清華可充電腦起搏器獲原國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，2015年12月在其附屬長庚醫(yī)院使用[14]。植入式神經(jīng)調(diào)控儀器市場年增長率約11%，2019年規(guī)模將達(dá)94億美元。全球已植入12萬多個(gè)DBS儀器，美國約8%的帕金森病患者植入DBS儀器，我國僅0.125%。我國神經(jīng)調(diào)控產(chǎn)業(yè)增速最快，年增速達(dá)17%，且有大量需植入DBS儀器的患者[15]。

1.4 研發(fā)限制因素

經(jīng)濟(jì)因素限制DBS技術(shù)的發(fā)展，研發(fā)過程的復(fù)雜性和巨額經(jīng)費(fèi)帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)令研發(fā)者望而卻步；其發(fā)展易跌入“死亡之谷”，將研究轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品并商業(yè)化的長期過程需大量資金支持；再者DBS技術(shù)的開發(fā)或許會產(chǎn)生投資回報(bào)，但無法最大程度地滿足患者對產(chǎn)品安全性和有效性的需求?？梢?，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)啟動DBS技術(shù)研發(fā)的同時(shí)，也要注意其倫理的監(jiān)管，以研發(fā)符合患者需求的安全有效產(chǎn)品。

1.5 研發(fā)趨勢

DBS技術(shù)是目前植入人腦內(nèi)部、探測和調(diào)控神經(jīng)核團(tuán)功能的唯一途徑，急需大量機(jī)制研究和技術(shù)研發(fā)以推動其發(fā)展[16]。2013年1月歐盟委員會宣布的“人腦工程”將從基因活性到細(xì)胞相互作用等基礎(chǔ)層面對人腦做精細(xì)模擬。2013年4月前美國總統(tǒng)奧巴馬設(shè)立的“通過推動創(chuàng)新型神經(jīng)技術(shù)開展大腦研究”項(xiàng)目(BRAIN)，將極大地拓展植入式大腦設(shè)備的臨床試驗(yàn)，但同時(shí)也增加了由這些設(shè)備所帶來的倫理和現(xiàn)實(shí)問題的緊迫感。我國也在《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》中將“腦科學(xué)與認(rèn)知”作為基礎(chǔ)研究八大科學(xué)前沿問題之一。

我國開展神經(jīng)倫理學(xué)研究并不晚，但每年發(fā)表研究論文數(shù)量變化不大。很少有研究人員和臨床醫(yī)生參與神經(jīng)倫理的研討，與社會科學(xué)工作者共同發(fā)表神經(jīng)倫理論文更少。DBS未來研究方向包括闡明其作用機(jī)制、尋找更多的刺激靶點(diǎn)、拓寬適應(yīng)證、改善刺激參數(shù)、改進(jìn)技術(shù)(無線、靈活、耐用)、減少術(shù)后并發(fā)癥和降低成本，使其向微功耗、微型化、長壽命、智能化、信息化、個(gè)體化發(fā)展，讓更多患者受益[1]。治療范圍由運(yùn)動障礙性疾病延伸至更多的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病。DBS還結(jié)合影像學(xué)以更精確的定位刺激靶點(diǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少患者遭受的痛苦。利用影像學(xué)技術(shù)以實(shí)時(shí)監(jiān)測DBS時(shí)腦的結(jié)構(gòu)、功能以及代謝的變化，便于調(diào)整和改進(jìn)治療方案，改善患者的治療效果。

2 倫理挑戰(zhàn)

新神經(jīng)技術(shù)是切入神經(jīng)倫理學(xué)研究的關(guān)鍵點(diǎn)。鑒于DBS技術(shù)極其復(fù)雜且難度很高，需為患者提供個(gè)體化刺激方案，帶來感染、出血、電極破損轉(zhuǎn)移和脈沖故障等諸多并發(fā)癥。術(shù)后引發(fā)大腦潛在性無意識的生理性與功能性改變，產(chǎn)生認(rèn)知和精神障礙、情緒變化等一系列副作用，影響患者自主性及其知情同意。且DBS技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小和發(fā)生率難以確定，無法準(zhǔn)確計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)受益比。其作用機(jī)制尚未完全闡明，也無法針對性刺激特定神經(jīng)細(xì)胞亞型，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成瘢痕絕緣了電極，無法維持其長期療效。因此，DBS技術(shù)的研究和應(yīng)用需倫理規(guī)范以規(guī)避不良后果。英國納菲爾德生命倫理學(xué)理事會撰寫的《新穎神經(jīng)技術(shù)：對大腦的干預(yù)》[17]提出了安全新神經(jīng)技術(shù)應(yīng)該遵循的基本原則是自主性、隱私、公正、信任，強(qiáng)調(diào)有利和謹(jǐn)慎。DBS技術(shù)屬于大腦的植入性干預(yù)技術(shù)，較其他神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)帶來更多的倫理關(guān)注，引發(fā)以下倫理問題，但我國對DBS技術(shù)的倫理關(guān)注不足。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)受益比難考量

鑒于當(dāng)前對DBS技術(shù)了解的局限性，其風(fēng)險(xiǎn)的大小和發(fā)生率、風(fēng)險(xiǎn)受益比難確定，受益大小和適用人群也是估算性的，因此無法準(zhǔn)確推算風(fēng)險(xiǎn)受益比。目前DBS技術(shù)以單病人病例報(bào)告或小病例系列報(bào)告為主，尚無可統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)闡述其風(fēng)險(xiǎn)受益比[1]。但DBS技術(shù)研發(fā)和應(yīng)用中仍要嚴(yán)格遵從可接受的風(fēng)險(xiǎn)受益比。風(fēng)險(xiǎn)分為科學(xué)技術(shù)因素誘發(fā)的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和非技術(shù)類因素(如經(jīng)濟(jì)壓力、心理負(fù)擔(dān)等)誘發(fā)的非技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。DBS技術(shù)的臨床治療和研究存在的風(fēng)險(xiǎn)包括外科手術(shù)過程、硬件材料本身和治療。受益分為治療性受益、科學(xué)知識增長、生活質(zhì)量提高和商業(yè)利益。操作層面強(qiáng)調(diào)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和受益兩者間的可接受比值，不同情境下的DBS技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)受益比的衡量需要有所側(cè)重。

DBS技術(shù)在風(fēng)險(xiǎn)和受益上存在不確定性，源于其新穎性和缺乏全面理解大腦的運(yùn)行。大腦的特殊功能提供了在受傷或疾病導(dǎo)致大腦紊亂時(shí)進(jìn)行干預(yù)的一個(gè)有利理由，但當(dāng)不確定干預(yù)會帶來何種結(jié)果時(shí)，則要保持謹(jǐn)慎。

2.2 自主性受限

尊重自主性是倫理原則的一個(gè)重要方面。關(guān)心患者/受試者的自主權(quán)，規(guī)避心理和社會傷害，降低不切實(shí)際的期望。DBS手術(shù)過程會產(chǎn)生認(rèn)知上的副作用，會帶來身份認(rèn)知的干擾和自主性的復(fù)雜改變[18]。難以辨別干預(yù)效果源于技術(shù)作用還是疾病自然進(jìn)展，特別是治療/研究前疾病本身伴有認(rèn)知障礙或患者/受試者屬于自主性受限人群。精神障礙如帕金森病患者常伴有的沮喪情緒會嚴(yán)重影響其自主選擇。鑒于混雜因素眾多，比神經(jīng)疾病患者更難判斷精神障礙患者自主決策的能力和價(jià)值取向[19]。

2.3 分配與回報(bào)不公正

宏觀資源的分配公正層面上，分配資源到DBS技術(shù)的臨床治療/研究可能不公正，因?yàn)楦嗫色@得的健康利益獲取可經(jīng)由預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會改革、已驗(yàn)證有效但尚未對所有人可獲得的治療。DBS技術(shù)應(yīng)先用于臨床治療，再考慮其他非醫(yī)學(xué)目的、軍事應(yīng)用等。微觀的回報(bào)公正層面上，DBS技術(shù)臨床研究過程要明確受試者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，公平承擔(dān)潛在風(fēng)險(xiǎn)和受益。避免將潛在受益的受試者排除，如規(guī)定DBS技術(shù)不能用于治療帕金森病伴有癡呆患者和兒童，將損害其利益。

2.4 公司推卸責(zé)任

DBS技術(shù)會給公司帶來商業(yè)利益，幫助公司擴(kuò)大經(jīng)營。例如使用DBS技術(shù)治療帕金森病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球大約有450萬帕金森病患者，而2013年數(shù)據(jù)顯示使用DBS技術(shù)的帕金森病患者全球僅10萬。隨著全球老齡化趨勢的蔓延，帕金森病患者的數(shù)量將迅猛遞增。巨大又迫切的市場需求，促使許多醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)DBS技術(shù)，而在中國自主研發(fā)出DBS技術(shù)之前，這項(xiàng)技術(shù)一直被美國壟斷，有著高額利潤。

DBS治療抑郁癥的幾次大型臨床試驗(yàn)都失敗了[20]。在美國，受試者因?yàn)閰⑴c某項(xiàng)試驗(yàn)而出現(xiàn)問題時(shí)，贊助研究的公司或機(jī)構(gòu)很少會被要求支付一定醫(yī)療費(fèi)用，更難獲得補(bǔ)償/賠償。如果設(shè)備制造商停產(chǎn)，即便贊助商自愿對大腦植入的受試者負(fù)責(zé)，贊助商也很難有所作為。例如NeuroControl公司于1997年獲得美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的Freehand設(shè)備，成功地讓患有特定類型神經(jīng)損傷而手部癱瘓的患者再獲新生。2013年為了專注治療中風(fēng)患者，公司放棄了該技術(shù)。后來公司破產(chǎn)時(shí)，大約250名植入設(shè)備的患者無法獲得已出現(xiàn)電線磨損的植入設(shè)備的替代品。一些公司試圖避免這種不幸情況的發(fā)生，會獲得受試者的事先同意，即植入設(shè)備在試驗(yàn)結(jié)束將被移除，即使受試者看到了設(shè)備所帶來的好處，這對受試者很不公平。如果研究者想要確定受試者是否繼續(xù)受益于研究中使用的設(shè)備并得到適當(dāng)?shù)恼疹?，研究者必須要做好大量前瞻性工作?/p>

2.5 媒體炒作

媒體對DBS技術(shù)的報(bào)道可能會鼓勵(lì)投資和促進(jìn)創(chuàng)新，但高估DBS技術(shù)的療效會導(dǎo)致患者過于樂觀看待治療，患者治療后難以接受理想與現(xiàn)實(shí)的差距，影響后期康復(fù)。美國和英國媒體報(bào)道導(dǎo)致患者誤以為DBS技術(shù)可治愈疾病，實(shí)際卻只改善癥狀[21]。也沒警示技術(shù)局限性或風(fēng)險(xiǎn)，將削弱患者知情和自主選擇治療的能力，甚至導(dǎo)致該技術(shù)公信力的喪失。

2.6 非醫(yī)療應(yīng)用

除DBS技術(shù)的醫(yī)學(xué)應(yīng)用外，非治療目的的神經(jīng)改良、游戲和軍事用途等也有很大的潛在市場，也需關(guān)注其對倫理和社會的影響。即使神經(jīng)改良、游戲產(chǎn)業(yè)等并未帶來嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，但其應(yīng)用也未帶來極大社會效益。長期頻繁私自不必要地干預(yù)大腦并非研發(fā)DBS技術(shù)的目的。DBS技術(shù)的軍事應(yīng)用引發(fā)特別的倫理挑戰(zhàn)，應(yīng)明確：使用DBS技術(shù)違背了國際公約。

3 對策

對于只能采取DBS技術(shù)治療的精神疾病指征患者，需采取特殊保護(hù)措施；且神經(jīng)外科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員需認(rèn)識并闡述這些問題，DBS技術(shù)干預(yù)的真正創(chuàng)新性，確保有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持，建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督機(jī)制，建設(shè)性地處理決策能力和知情同意問題。因此，建議從可接受的風(fēng)險(xiǎn)受益比、尊重自主性、隱私保護(hù)、公正分配、責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)葌惱頊?zhǔn)則出發(fā)，對DBS技術(shù)存在的倫理問題采取以下對策嘗試加以解決。

3.1 慎重評估風(fēng)險(xiǎn)受益比

DBS技術(shù)治療運(yùn)動障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)受益比已被醫(yī)學(xué)科學(xué)共同體認(rèn)可，但仍需衡量每位患者的個(gè)體差異性帶來的治療后生活質(zhì)量是否獲得凈受益。因此，需要重點(diǎn)關(guān)注DBS技術(shù)的安全性，防范可能的風(fēng)險(xiǎn)。治療前甚至治療后，如何尋找可接受的風(fēng)險(xiǎn)受益比，需一個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科專家及患者人際關(guān)系的團(tuán)隊(duì)，衡量患者能否獲得凈受益。此討論僅能為患者有效知情同意提供必要信息，無法替代患者衡量和選擇風(fēng)險(xiǎn)受益比。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示DBS技術(shù)受試者的納入涉及復(fù)雜的判斷[22]。DBS技術(shù)比一些精神藥物更能可逆地調(diào)控患者精神功能的異常，但治療效果外的受益難以衡量。外來刺激性的DBS技術(shù)對患者的影響明顯超出了自我控制和自由意志，因此要特別關(guān)注患者的個(gè)性和自主行為的改變[23]。DBS技術(shù)治療無法令很多精神障礙患者滿意生活質(zhì)量，如不能繼續(xù)職業(yè)活動和實(shí)現(xiàn)個(gè)體價(jià)值目標(biāo)[23]。根據(jù)帕金森病手術(shù)治療核心評估項(xiàng)目，DBS技術(shù)治療不能用于帕金森合并癡呆/重度抑郁患者，因其不能自我報(bào)告并發(fā)癥和難以判斷治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)受益比[23]。在沒有足夠證據(jù)表明癡呆、帕金森患者無法獲益于DBS技術(shù)前，癡呆不該列入排除標(biāo)準(zhǔn)[24]。為保護(hù)屬于弱勢群體的兒童，也不應(yīng)將兒童納入DBS技術(shù)治療的排除標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐延醒芯孔C實(shí)早期干預(yù)可增強(qiáng)DBS技術(shù)療效[25]。

3.2 有效知情同意

審查DBS技術(shù)臨床研究的倫理委員會必須認(rèn)識到，與一般受試者相比，DBS技術(shù)受試者對知情同意的能力更差，需提供更多保護(hù)[1]。鑒于DBS技術(shù)有效治療患者不僅體現(xiàn)在某一時(shí)段而且是未來更長時(shí)間里，因此不能只一次知情同意，要根據(jù)患者未來狀況繼續(xù)知情同意。產(chǎn)生認(rèn)知障礙的患者仍有自主決定能力，DBS治療后帶來的絕望感并不等于患者未來決策一定非理性或不能充分知情[16]。在使用DBS技術(shù)前，自主性就已受限的兒童和精神障礙患者，由于其不具有完全的自主性，可采用代理同意以維護(hù)其利益，甚至醫(yī)學(xué)專家與兒童、其法定監(jiān)護(hù)人一起共同決定是否接受DBS技術(shù)[23]。給患者知情同意前，需充分告知DBS技術(shù)的受益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，甚至治療過程和結(jié)束后，繼續(xù)判斷患者知情同意能力以最大程度保護(hù)患者權(quán)益。

3.3 降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

最重要的是降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，控制非技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是規(guī)避手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)可經(jīng)由提升外科醫(yī)生技術(shù)水平以最小化甚至完全避免。應(yīng)用于新適應(yīng)證時(shí)，需由在其他DBS技術(shù)治療的疾病中已掌握豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生等多學(xué)科組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開展治療[26]。

3.4 制定倫理規(guī)范

醫(yī)療器械的發(fā)展更可能難以產(chǎn)生最透明、最有力或最平衡的證據(jù)，這源于監(jiān)管和方法論的困難。DBS技術(shù)治療精神障礙性疾病已取得突破性進(jìn)展，但其療效機(jī)制尚不清楚[27]。目前DBS技術(shù)多集中在臨床研究，受樣本量較小和技術(shù)等方面的限制，其確切機(jī)制還有待揭示。雖然動物模型對闡明DBS的作用機(jī)制至關(guān)重要，基礎(chǔ)研究結(jié)果有助于優(yōu)化現(xiàn)有療法或者發(fā)現(xiàn)新的治療適應(yīng)證，但至今動物模型的研究仍遠(yuǎn)落后于DBS的臨床應(yīng)用。臨床經(jīng)驗(yàn)難以廣泛傳播，無法降低其不確定性，可公開注冊以傳播其經(jīng)驗(yàn)。DBS技術(shù)的發(fā)展不太可能遵循簡單的線性創(chuàng)新軌跡，需連續(xù)的反思評價(jià)。

3.5 加強(qiáng)倫理審查

在DBS技術(shù)的臨床研究中，倫理審查應(yīng)關(guān)注神經(jīng)外科手術(shù)作為安慰劑對照的問題。有益性治療的受試者無法規(guī)避潛在的嚴(yán)重傷害，這可能導(dǎo)致受試者甚至在研究末期選擇退出[25]。因此開展研究前，倫理委員會要嚴(yán)格審查知情同意書必須包含相應(yīng)信息，并將其作為知情同意的一部分和已有研究的結(jié)論告知受試者。也應(yīng)審查研究團(tuán)隊(duì)是否滿足治療和評估的需求；新適應(yīng)證項(xiàng)目應(yīng)出具動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并提供綜述國內(nèi)外DBS技術(shù)治療類似疾病的安全性和有效性信息。

3.6 強(qiáng)化全面監(jiān)管

在倫理框架的基礎(chǔ)上，需要與療效不確定性之間形成一種張力，對有效監(jiān)管DBS技術(shù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。責(zé)任性監(jiān)督的首要任務(wù)是保護(hù)患者的安全和健康。保護(hù)安全是研究、創(chuàng)新和管理醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管體制的核心。通過適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管可更好地促進(jìn)以提供安全有效技術(shù)為目的的創(chuàng)新。也要防止侵犯隱私，由類似傳輸DBS的設(shè)備收集的關(guān)于大腦功能與神經(jīng)健康信息可能會有些敏感和導(dǎo)致污名。也應(yīng)確保未來能平等地獲取創(chuàng)新產(chǎn)品以彰顯公共利益性，并阻止社會恥辱感和歧視。因此要完善國際、國內(nèi)政策法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研發(fā)企業(yè)和媒體的監(jiān)管，并通過宣教保護(hù)和促進(jìn)公眾對DBS技術(shù)的理解和信任。DBS技術(shù)領(lǐng)域的科學(xué)家應(yīng)與哲學(xué)家、倫理學(xué)家、法學(xué)家等交流學(xué)習(xí)，使該技術(shù)融入更多的交叉學(xué)科思想，有助于避免將該技術(shù)應(yīng)用于非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來的倫理問題。

4 結(jié)語

應(yīng)對患者數(shù)量多、病情復(fù)雜、藥物治療無效、手術(shù)副作用大等難題，運(yùn)動障礙性疾病和精神障礙性疾病臨床治療面臨著重大挑戰(zhàn)，DBS技術(shù)是許多患者唯一可行的臨床治療手段，而達(dá)到“治療效果更好”和“受益人群更大”是DBS技術(shù)未來發(fā)展的兩個(gè)重要需求。DBS技術(shù)具有靶點(diǎn)定位相對明確、副作用小、可調(diào)、可控的優(yōu)點(diǎn)。但DBS技術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)受益比難考量、自主性受限、分配與回報(bào)不公正、作用機(jī)制不明、公司推卸責(zé)任、媒體炒作、非醫(yī)療應(yīng)用等問題。DBS技術(shù)干預(yù)大腦的非預(yù)期和長期影響的不確定性、一些神經(jīng)障礙者別無選擇的治療及損害患者決策能力，均對由患者或其法定代理人的臨床決策或知情同意書簽署帶來挑戰(zhàn)。針對存在的倫理挑戰(zhàn)，可采取慎重評估風(fēng)險(xiǎn)受益比、有效知情同意、降低技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、制定倫理規(guī)范、加強(qiáng)倫理審查、強(qiáng)化全面監(jiān)管等措施嘗試加以解決。目前DBS技術(shù)僅用于治療/研究因藥物、手術(shù)無效的患者，風(fēng)險(xiǎn)大且價(jià)格昂貴。未來安全、有效、低價(jià)、易用的DBS技術(shù)終將出現(xiàn)，也更廣泛的推廣，這是一個(gè)美好希望。