王 穎 李曉彤

醫(yī)療損害侵權(quán)事件發(fā)生后，患者或其親屬會面臨尋找侵權(quán)人并向其索賠的問題。而當(dāng)該醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)事件涉及兩個以上的侵權(quán)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，患者及其親屬還需考慮同時求償或分別求償，法院在進(jìn)行裁決時則要考慮多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任是共同承擔(dān)還是分別承擔(dān)，以及各自承擔(dān)多少等問題[1]。

我國多數(shù)人侵權(quán)制度的早期格局是由20世紀(jì)80年代《民法通則》和最高人民法院相應(yīng)的司法解釋確立的[2]。此后在2003年，基于《民法通則》以來的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，最高人民法院于《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《人損解釋》)中正式規(guī)定了共同危險行為[3]103-104。2010年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》中，第八條至第十四條構(gòu)建了我國多數(shù)人侵權(quán)法律制度的基本框架。

基于多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)行為的角度，可以將《侵權(quán)責(zé)任法》7個條文涉及的幾類多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任形態(tài)總結(jié)如下： 類型一，《侵權(quán)責(zé)任法》第八、九條。幾個侵權(quán)人共同實(shí)施侵權(quán)行為，因“共同故意”或“共同過失”凝結(jié)為一個整體，因此每個侵權(quán)人均應(yīng)對整體性后果承擔(dān)連帶責(zé)任；類型二，《侵權(quán)責(zé)任法》第十條。每個侵權(quán)人均實(shí)施了可能導(dǎo)致受害人受損的危險行為，但具體由哪一個或哪幾個引發(fā)損害，處于不明確狀態(tài)，則所有參與危險活動的人都應(yīng)向受害人承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；類型三，《侵權(quán)責(zé)任法》第十一條。幾個侵權(quán)人分別實(shí)施侵權(quán)行為，但每個侵權(quán)人的行為都足以造成全部的同一個損害后果，則各侵權(quán)人承擔(dān)連帶責(zé)任；類型四，《侵權(quán)責(zé)任法》第十二條。幾個侵權(quán)人分別實(shí)施侵權(quán)行為，造成同一損害，但每個行為都不足以造成全部損害后果，則按照原因力承擔(dān)責(zé)任份額，無法確定各自原因力，則平均分擔(dān)賠償責(zé)任[4]。

然而，目前在我國實(shí)施的以《侵權(quán)責(zé)任法》為主的法律條文雖有關(guān)于多數(shù)人侵權(quán)的相關(guān)規(guī)定，但有兩個仍待解決的問題：一是圍繞多數(shù)人侵權(quán)行為的學(xué)說爭論在我國并未塵埃落定，《侵權(quán)責(zé)任法》第八條至第十二條也并非涇渭分明，相關(guān)司法解釋上也有語焉不詳?shù)年U述，實(shí)踐中常出現(xiàn)相同案件不同處理的情況[5]，這使得《侵權(quán)責(zé)任法》中的多數(shù)人侵權(quán)制度并未妥當(dāng)適用于司法實(shí)踐；二是在醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度快速發(fā)展的今天，暫時未出現(xiàn)關(guān)于多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)的明確司法解釋，在司法實(shí)務(wù)中給法院應(yīng)用多數(shù)人侵權(quán)理論及判斷多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任分擔(dān)的“共同性”和“分別性”帶來了困難。

因此，為尊重多個醫(yī)療行為主體訴訟的客觀進(jìn)程，有必要找到一個相應(yīng)的責(zé)任分擔(dān)規(guī)則，并在責(zé)任承擔(dān)方式中，找到有助于連接實(shí)體與程序、給多醫(yī)療行為主體侵權(quán)訴訟提供指引的標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本文首先對中國司法實(shí)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行考察，總結(jié)出法官對具體糾紛進(jìn)行侵權(quán)責(zé)任判定時所遵循的司法邏輯；其次，參考英美法系對多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任的分擔(dān)規(guī)則，立足于我國大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體模式的現(xiàn)狀探討其對中國的啟示，最終提出符合中國多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件處理邏輯的理論分析框架，并探討對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的啟示。

1 多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件的司法實(shí)踐

過去，對多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)行為，“共同侵權(quán)”和“連帶責(zé)任”在實(shí)踐中是否適用是我國民法領(lǐng)域中學(xué)界和實(shí)務(wù)界討論的焦點(diǎn)[6]。

長此以往，共同侵權(quán)幾乎成為了適用連帶責(zé)任的前提，而共同侵權(quán)以外的情況則屬于按份責(zé)任的范疇。故類型一與類型四的醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)責(zé)任形態(tài)較為常見，本文也將主要介紹這兩類案例。由于缺乏明確的指示性程序處理規(guī)則，在案件中牽涉到多家醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制時，是否采用多數(shù)人侵權(quán)法律條文及如何進(jìn)行責(zé)任分擔(dān)是司法實(shí)務(wù)的一個難題，以至于不同法院在處理具體案件時做法有所不同，這種一定程度的混亂局面從以下幾個案例得以體現(xiàn)。

1.1 案例1

原告蘇某某(死者崔某某之妻)等向法院起訴某大學(xué)附屬醫(yī)院、某第六醫(yī)院、某搶救中心，訴稱由于被告某大學(xué)附屬醫(yī)院、某第六醫(yī)院對崔某某的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成術(shù)后感染及多臟器功能衰竭；被告某搶救中心在為崔某某轉(zhuǎn)診過程中看護(hù)、搶救不力，最終導(dǎo)致了崔某某的死亡。原告要求三名被告共同進(jìn)行賠償，并承擔(dān)連帶責(zé)任。法院認(rèn)定事實(shí)：原告與兩醫(yī)院之間共同實(shí)施了醫(yī)療行為，醫(yī)患關(guān)系在兩醫(yī)院均有發(fā)生。經(jīng)司法鑒定，某第六醫(yī)院診療過程存在過錯，且與死亡后果之間產(chǎn)生部分因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，附屬醫(yī)院由于共同診療行為應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。而搶救中心不存在醫(yī)療過錯，故其不應(yīng)賠償，亦無連帶責(zé)任[7]。

在該案例中，對于原告的連帶賠償要求，法院依照《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第八條、第十六條、第五十四條的規(guī)定審理認(rèn)為，二人以上共同實(shí)施侵權(quán)行為，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任，判令某第六醫(yī)院分項(xiàng)給付，由某大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任。其判決中依據(jù)的多數(shù)人侵權(quán)法律條文為《侵權(quán)責(zé)任法》第八條。

1.2 案例2

原告雍某某向法院起訴某縣門診部和該縣某衛(wèi)生院，訴稱某縣門診部與該縣某衛(wèi)生院診療過程不符合診療規(guī)范，出現(xiàn)醫(yī)療事故造成雍某某發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害后果，應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任。原審法院認(rèn)定事實(shí)：雍某某在某縣門診部行右鎖骨克氏針內(nèi)固定術(shù)，后在該門診部取鋼針失敗，該門診部聯(lián)系了該縣某衛(wèi)生院，利用其設(shè)施設(shè)備給雍某某取鋼針，造成了申請人人身損害。原審審判：申請人無證據(jù)證明其與該縣某衛(wèi)生院建立過醫(yī)患關(guān)系以及該衛(wèi)生院有人參與上述醫(yī)療活動。雍某某申請再審被駁回[8]。

在案例2中，原告訴兩被告承擔(dān)連帶責(zé)任，法院依照《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條、第五十七條的規(guī)定進(jìn)行判決，由某縣門診部承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，該縣某衛(wèi)生院不負(fù)連帶責(zé)任。其判決中并未應(yīng)用任何多數(shù)人侵權(quán)的有關(guān)法律條文。

1.3 案例3

原告楊某某向法院起訴某縣人民醫(yī)院和該縣婦幼保健站，訴稱女嬰楊某出生八個月后發(fā)育指標(biāo)出現(xiàn)退步，診斷為“苯丙酮尿癥”，人民醫(yī)院和婦幼保健站在女嬰楊某出生后采血做“新生兒疾病篩查”不符合規(guī)范，致使病情延誤，要求二者承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。原審法院審理認(rèn)為：人民醫(yī)院未按照規(guī)范要求采血和實(shí)施“新生兒疾病篩查”，由此所產(chǎn)生的合理治療費(fèi)用由人民醫(yī)院負(fù)42%主要賠償責(zé)任；因采血單位將血樣標(biāo)本采集后，連同采血卡片一并送至驗(yàn)收單位即婦幼保健站，婦幼保健站未嚴(yán)格審查采血卡片上的出生日期和采血日期，將采血時間不符合要求的血片送檢，應(yīng)對楊某病情的延誤治療所產(chǎn)生的合理費(fèi)用承擔(dān)18%的賠償責(zé)任。楊某某、人民醫(yī)院與婦幼保健站均不服人民法院初審判決，提起上訴。終審判決：駁回上訴，維持原判[9]。

在案例3中，原告要求兩被告承擔(dān)全部醫(yī)療損害責(zé)任賠償，并未提及承擔(dān)連帶責(zé)任。法院依照《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，根據(jù)參與度確定責(zé)任比例，原告及兩被告分別承擔(dān)了不同比例的責(zé)任份額，但其判決中并未應(yīng)用或提及多數(shù)人侵權(quán)的有關(guān)法律條文。

1.4 案例4

原告宋某某(死者姜某某之妻)稱某腦科醫(yī)院和人民醫(yī)院在診療過程中違反基本診療規(guī)定和要求，導(dǎo)致患者病情惡化，對患者的死亡負(fù)有連帶責(zé)任。姜某某患躁狂癥被送往腦科醫(yī)院，多次主訴腹痛，醫(yī)院未給予必要的檢查和治療，直至嘔吐物呈現(xiàn)咖啡色才于中午時請人民醫(yī)院醫(yī)生前往腦科醫(yī)院診療，醫(yī)生趕到時已經(jīng)是下午5時20分，姜某某于21時30分搶救無效死亡。原審審判：損害后果的發(fā)生與人民醫(yī)院、腦科醫(yī)院二者的醫(yī)療過失行為均有關(guān)系，二者應(yīng)各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。其中，腦科醫(yī)院承擔(dān)65%，人民醫(yī)院承擔(dān)35%，兩醫(yī)院提起上訴被駁回[10]。

上述案例中，原告請求兩被告對患者的死亡負(fù)連帶責(zé)任，法院認(rèn)為，損害后果的發(fā)生源于兩被告醫(yī)療過失行為的間接結(jié)合，依據(jù)最高人民法院《人損解釋》(《侵權(quán)責(zé)任法》尚未出臺)，按照過失大小、原因力比例，兩被告各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。其判決中應(yīng)用了多數(shù)人侵權(quán)的條文，即《人損解釋》第三條第二款。

1.5 案例5

汪某因外傷致左大腿疼痛伴活動受限就診于某市中心醫(yī)院，行左股骨頸骨折半髓置換術(shù)，后再次就診于市中心醫(yī)院，考慮感染，轉(zhuǎn)科后進(jìn)一步治療。后汪某家屬要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院某大學(xué)人民醫(yī)院繼續(xù)治療，進(jìn)行了人工假體取出、灌注引流、繼續(xù)抗感染等治療。幾天后汪某出現(xiàn)多器官功能障礙，經(jīng)搶救無效死亡。原告王某某等(死者汪某法定繼承人)因某人民醫(yī)院、某市中心醫(yī)院的診療行為存在過錯并導(dǎo)致汪某死亡向法院起訴，要求兩醫(yī)院共同承擔(dān)民事賠償責(zé)任。原審審理認(rèn)為，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，結(jié)合鑒定意見，法院認(rèn)定某大學(xué)人民醫(yī)院、某市中心醫(yī)院對汪某的死亡結(jié)果分別承擔(dān)10%、60%的過錯責(zé)任[11]。

在上述案例中，原告要求兩被告共同承擔(dān)民事賠償責(zé)任，并未提及共同侵權(quán)與連帶責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。法院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十六、五十四條，最高人民法院《人損解釋》第十七、十八、十九、二十一、二十二、二十三、二十四、二十七、二十九條，最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條，《民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決兩被告承擔(dān)不同比例的過錯責(zé)任，但其判決中并未應(yīng)用或提及多數(shù)人侵權(quán)的有關(guān)法律條文。

1.6 案例6

鄧某某(死者鄧某兒子)等原告向法院起訴某第一醫(yī)院、某胸科醫(yī)院、某電力醫(yī)院，訴稱三家醫(yī)院對鄧某的診治不符合診療規(guī)范，導(dǎo)致鄧某死亡，要求三家醫(yī)院連帶賠償鄧某死亡賠償金等數(shù)十萬元。原審法院認(rèn)定事實(shí)：鄧某被同事送往電力醫(yī)院就診，隨后轉(zhuǎn)診至第一醫(yī)院急診科，該醫(yī)院對患者予以抗感染、脫水等治療，該科結(jié)合病史考慮結(jié)核性腦膜炎和肺結(jié)核可能，請呼吸內(nèi)科會診協(xié)助診治并聯(lián)系某胸科醫(yī)院會診，后患者轉(zhuǎn)院至胸科醫(yī)院，診療過程中病情加重，家屬不同意轉(zhuǎn)入ICU病房，最終患者搶救無效死亡。原審判決三家醫(yī)院承擔(dān)不同份額的賠償責(zé)任，第一醫(yī)院賠付鄧某6萬余元，電力醫(yī)院賠付1萬余元，胸科醫(yī)院賠付7萬余元，駁回鄧某的其他訴訟請求。胸科醫(yī)院對上述判決不服，提出上訴，終審判決：駁回上訴，維持原判[12]。

在案例6中，原告要求三被告承擔(dān)連帶責(zé)任，連帶賠償鄧某死亡賠償金，法院依照《侵權(quán)責(zé)任法》第六、十二、十五、五十四、五十五、五十六條，判決三被告依據(jù)其原因力及過錯程度各自承擔(dān)不同比例的賠償責(zé)任，并給予原告一次性賠付。其判決中應(yīng)用到多數(shù)人侵權(quán)的條文，即《侵權(quán)責(zé)任法》第十二條。

1.7 案例分析

通過上述案例及其判決，可以看出法官在司法實(shí)務(wù)采用的規(guī)則呈現(xiàn)以下情況：在前兩個案例中，案例1屬于在非主觀故意的情況下，兩人及以上的主體實(shí)施共同侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)連帶責(zé)任。案例2中情況特殊，因整個事件中該衛(wèi)生院只提供了設(shè)備但并未有醫(yī)生參與原告的診療活動，故法院認(rèn)定衛(wèi)生院與原告并未發(fā)生醫(yī)患關(guān)系，不符合“加害行為、主觀過錯、損害后果、因果關(guān)系”四個侵權(quán)行為構(gòu)成要件，故該衛(wèi)生院不負(fù)連帶責(zé)任。案例1、2的判決結(jié)果都提及被告是否負(fù)有“連帶責(zé)任”，但只有案例1中的判決應(yīng)用了多數(shù)人侵權(quán)的相關(guān)法律條款。 在后四個案例中，各侵權(quán)人的行為應(yīng)當(dāng)屬于原因競合。具體而言，案例3中直接造成患兒損害的是人民醫(yī)院的不當(dāng)采血，間接造成損害的是婦幼保健站的不仔細(xì)審查；案例4中腦科醫(yī)院的不當(dāng)治療、人民醫(yī)院的延遲會診分別是導(dǎo)致患者損害的主要、次要原因?；颊叩膿p害后果由兩家醫(yī)院分別獨(dú)立實(shí)施的侵權(quán)行為所共同造成。該侵權(quán)行為在時空上有先后順序，屬于相繼侵權(quán)，單獨(dú)某一方都不足以造成全部損害后果。因此，屬于典型的間接結(jié)合的侵權(quán)行為，不同侵權(quán)人所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任份額由過失大小或原因力比例來確定[13]。案例3、4、5、6中判決結(jié)果均直接按照責(zé)任份額確定賠償，但只有案例4、6中應(yīng)用了多數(shù)人侵權(quán)的相關(guān)法律條款并對多數(shù)人侵權(quán)的責(zé)任歸屬和分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行了明確的說明。

2 中美多數(shù)人侵權(quán)行為及責(zé)任分擔(dān)規(guī)則

2010年，我國《侵權(quán)責(zé)任法》開始實(shí)施，該法第八條至第十四條構(gòu)建了多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任體系，該法一經(jīng)實(shí)施，國內(nèi)民法學(xué)界便展開了熱烈討論，說法不一。對于多數(shù)人侵權(quán)，法律上存在的主要問題是損害賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)如何在多數(shù)人之間合理分擔(dān)[3]99-124。基于此，本文將依托楊立新教授[14]的研究理論，對中國、美國在此領(lǐng)域的相關(guān)體系進(jìn)行考察，對多數(shù)人侵權(quán)行為和責(zé)任的對應(yīng)及責(zé)任內(nèi)部分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行討論。

目前，中國有關(guān)多數(shù)人侵權(quán)的理論集中體現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》中，《人損解釋》與《民事訴訟法》也有提及。楊立新教授經(jīng)過反復(fù)研究后認(rèn)為，多數(shù)人侵權(quán)行為形態(tài)和多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任形態(tài)有四種類型，見表1[14]。

表1侵權(quán)行為與其對應(yīng)的法律責(zé)任

行為 對應(yīng)責(zé)任 共同侵權(quán)行為連帶責(zé)任分別侵權(quán)行為按份責(zé)任競合侵權(quán)行為不真正連帶責(zé)任第三人侵權(quán)行為第三人侵權(quán)責(zé)任(免責(zé)事由)

在美國，有關(guān)多數(shù)人侵權(quán)的理論集中體現(xiàn)在《侵權(quán)法重述第三版責(zé)任的分擔(dān)》(以下簡稱《重述三》)的規(guī)定中。多數(shù)人侵權(quán)依據(jù)損害可否分割，可劃分為兩大類，見圖1[3]68-70。

圖1 《重述三》依據(jù)損害可否分割的分類

在由數(shù)個獨(dú)立侵權(quán)行為的結(jié)合導(dǎo)致不可分損害的情況下，《重述三》第十七條授權(quán)予案件管轄地的法律，具體確定這些侵權(quán)人如何承擔(dān)責(zé)任，見表2[3]70-72。

表2《重述三》關(guān)于侵權(quán)人擔(dān)責(zé)的說明

責(zé)任類型說明連帶責(zé)任故意侵權(quán)人適用。分別責(zé)任即按份責(zé)任?；旌县?zé)任(形態(tài)一)基于結(jié)合再分配的連帶責(zé)任;一人無法承擔(dān)自身責(zé)任份額時,按原責(zé)任比例在其他當(dāng)事人之間再分配;故意侵權(quán)人、替代責(zé)任人、安全保障義務(wù)人和協(xié)同行為人不完全適用?；旌县?zé)任(形態(tài)二)基于責(zé)任份額界限的混合責(zé)任;確定多個責(zé)任人的責(zé)任份額,超過份額界限者承擔(dān)連帶責(zé)任,低于者承擔(dān)按份責(zé)任,故意侵權(quán)人除外?；旌县?zé)任(形態(tài)三)基于損害賠償類型的混合責(zé)任;損害賠償類型:經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)損害賠償,經(jīng)濟(jì)賠償要求各個侵權(quán)人連帶責(zé)任,非經(jīng)濟(jì)賠償只承擔(dān)按份責(zé)任,故意、協(xié)同行為人除外。

通過以上比較考察可以看出，中美兩國法律體系中關(guān)于多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任的行為認(rèn)定及責(zé)任分擔(dān)規(guī)則有共通之處，但也有較大差別。美國的侵權(quán)法由于存在諸多弊端，因此在近20年進(jìn)行了改革，向著損害賠償?shù)耐耆謸?dān)而努力，使損害與過錯行為相匹配，從而在內(nèi)部進(jìn)行準(zhǔn)確的損害認(rèn)定及損害賠償分配。中國欠缺的恰恰就是這點(diǎn)，由于《侵權(quán)責(zé)任法》對多數(shù)人侵權(quán)體系構(gòu)建的不完整性，各學(xué)者對同一條款產(chǎn)生了不同的解釋，這對司法實(shí)務(wù)造成了困難，使司法實(shí)踐中此類條文應(yīng)用模糊，這也解釋了上述案例中僅有部分法院在進(jìn)行多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件判決時，使用侵權(quán)責(zé)任法第八條至第十二條作為依據(jù)的現(xiàn)象。綜上，美國《重述三》帶來了如下啟示：完善內(nèi)部分擔(dān)機(jī)制，確定原因力的計算法則，對多數(shù)人侵權(quán)行為及責(zé)任進(jìn)行具體界定，確定侵權(quán)行為與責(zé)任形態(tài)之間的對應(yīng)關(guān)系等。

3 立足醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展啟示

2017年4月26日，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[15]，在此背景下，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)陸續(xù)加入醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的構(gòu)建，以疾病或患者為線緊密關(guān)聯(lián)，由多個醫(yī)療責(zé)任主體共同發(fā)生或前后分別發(fā)生的醫(yī)療行為如雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作、專家跨醫(yī)院會診等將越來越密集。但與此有關(guān)的法律條文卻極其匱乏，一旦發(fā)生醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任糾紛，在這種“多因一果”或“多因多果”的復(fù)雜形態(tài)下，如何確定單個侵權(quán)人行為與損害后果之間的因果關(guān)系、其他行為人是否承擔(dān)連帶責(zé)任、如何進(jìn)行責(zé)任分擔(dān)以及按份責(zé)任份額的大小，在多數(shù)人侵權(quán)法理論中就尤為重要。

結(jié)合前文，多數(shù)人侵權(quán)理論中的“不真正連帶責(zé)任”常見于缺陷產(chǎn)品糾紛，“第三人侵權(quán)責(zé)任”常見于免責(zé)事由，因二者在醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件中極少涉及，故不在此進(jìn)行討論。對醫(yī)聯(lián)體形勢下多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)的“連帶責(zé)任”、“按份責(zé)任”展開進(jìn)一步分析，探討符合我國多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)案件處理邏輯的理論分析框架，期望對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展有所啟示。

3.1 理論框架

首先，應(yīng)重視醫(yī)聯(lián)體在相關(guān)法律條文和規(guī)章制度方面的缺失；其次，在多數(shù)人醫(yī)療技術(shù)侵權(quán)責(zé)任判定中，應(yīng)明確其行為形態(tài)與責(zé)任類型的對應(yīng)關(guān)系。

3.1.1 醫(yī)療技術(shù)共同侵權(quán)行為與連帶責(zé)任

第一，確定共同侵權(quán)行為和連帶責(zé)任。 對于共同侵權(quán)行為的界定，學(xué)界有主觀說(共同過錯)、客觀說(共同行為)、折中說(主觀與客觀)、兼指說(主觀或客觀)四種觀點(diǎn)[16]。依托以上四種理論，基于醫(yī)療行為的特殊性加以考量，狹義的醫(yī)療共同侵權(quán)行為如圖2所示，指數(shù)個醫(yī)療主體基于主觀或客觀的關(guān)聯(lián)，共同實(shí)施侵權(quán)行為，造成了患者的人身損害。例如案例1中兩個醫(yī)療主體共同實(shí)施了手術(shù)，但無主觀加害意思聯(lián)絡(luò)，即客觀共同行為，每個醫(yī)療主體都是整體行為不可或缺的組成部分。在上述情境下，各個行為人承擔(dān)連帶責(zé)任，即他們都有義務(wù)向患者負(fù)全部賠償責(zé)任。

圖2 狹義共同侵權(quán)行為

第二，連帶責(zé)任人內(nèi)部責(zé)任分擔(dān)規(guī)則。在確定多醫(yī)療行為主體承擔(dān)連帶責(zé)任后：首先，參見《侵權(quán)責(zé)任法》第十三條，患者有權(quán)請求連帶責(zé)任人中的任何一個人承擔(dān)連帶責(zé)任。其次，參見《侵權(quán)責(zé)任法》第十四條，各連帶責(zé)任人對外承擔(dān)整體責(zé)任，對內(nèi)依其過錯程度和行為的原因力對自己的責(zé)任份額負(fù)責(zé)，承擔(dān)了超出自己責(zé)任份額的責(zé)任后，有權(quán)向沒有承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任份額的其他連帶責(zé)任人追償。最后，連帶責(zé)任人之間若有內(nèi)部協(xié)議免除某些責(zé)任人的責(zé)任，與患者方無關(guān)，仍需保障患者方獲得全部賠償。

3.1.2 醫(yī)療技術(shù)分別侵權(quán)行為與連帶責(zé)任和按份責(zé)任

第一，確定分別侵權(quán)行為和責(zé)任分擔(dān)規(guī)則[17]。分別侵權(quán)行為，楊立新教授[18]稱之為無意思聯(lián)絡(luò)的數(shù)人侵權(quán)，其所造成的結(jié)果可以分割。醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域的分別侵權(quán)行為是指在沒有共同意思聯(lián)絡(luò)也沒有共同醫(yī)療過錯的情況下，多個醫(yī)療主體分別實(shí)施侵權(quán)行為，其行為結(jié)合在一起造成了一個共同的損害結(jié)果。如案例3、4、5、6，各個醫(yī)療行為主體根據(jù)各自行為造成的后果承擔(dān)責(zé)任。分別侵權(quán)行為可以細(xì)分為：(1)典型的分別侵權(quán)行為，見圖3[4]。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十二條，兩個醫(yī)療行為主體以上分別實(shí)施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任。每個行為人只對自己的行為后果負(fù)責(zé)，不存在連帶責(zé)任的問題。(2)疊加的分別侵權(quán)行為，見圖4[4]。即按照《侵權(quán)責(zé)任法》第十一條，每個醫(yī)療主體的行為都會對患者產(chǎn)生完全的損害，此類情況在臨床中較為少見。在此情況下，每個行為人需要承擔(dān)連帶責(zé)任。(3)半疊加的分別侵權(quán)行為，即介于典型和疊加行為之間，有的行為人其行為足以造成全部損害，有的不能造成全部損害。其結(jié)果是，每個醫(yī)療行為主體對于損害重合的部分都要承擔(dān)連帶責(zé)任，損害不重合部分由具有全部原因力者承擔(dān)。

圖3 典型的分別侵權(quán)行為

圖4 疊加的分別侵權(quán)行為

第二，原因力與按份責(zé)任的份額。 現(xiàn)行侵權(quán)法中對于如何界定原因力的大小以及如何確定侵權(quán)人責(zé)任份額沒有明確的規(guī)定[19]，應(yīng)在因果關(guān)系確立的前提下，以《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)條文為基礎(chǔ)，根據(jù)原因的主次和直接間接性確定原因力的大小，按照每個醫(yī)療行為主體的過錯和原因比例，按份承擔(dān)其相應(yīng)份額的侵權(quán)責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.2 對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的啟示

醫(yī)聯(lián)體作為分級診療模式的有效舉措，近年來得到國家的高度重視。但在目前多個醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的運(yùn)行規(guī)制中，醫(yī)院雖十分注重醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理，卻相對忽視了患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就醫(yī)的責(zé)任分擔(dān)問題。如前文所述，法律條文、司法解釋或?qū)W者理論層面的行為形態(tài)與責(zé)任類型相互對應(yīng)，法院判決時明確侵權(quán)法的使用條款和在案件事實(shí)指引下的社會價值導(dǎo)向，以及原因力和責(zé)任份額計算的明確規(guī)定，將對界定醫(yī)療領(lǐng)域的多數(shù)人侵權(quán)問題和醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展具有充分指導(dǎo)意義。在對多數(shù)人醫(yī)療侵權(quán)案件和中美多數(shù)人侵權(quán)法律進(jìn)行分析的前提下，本文結(jié)合醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀，提出以下幾點(diǎn)啟示。

3.2.1 配套醫(yī)聯(lián)體對應(yīng)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診指標(biāo)與制度規(guī)范

轉(zhuǎn)診是醫(yī)聯(lián)體正常運(yùn)行時發(fā)生的基礎(chǔ)醫(yī)療行為，但在上述情況下，若無標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診指標(biāo)，一旦發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部出于對各自利益的維護(hù)極易分崩瓦解，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)亟待建立與其實(shí)際情況配套的轉(zhuǎn)診指標(biāo)和制度規(guī)范，制定并實(shí)施激勵監(jiān)管體制，在促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體高效運(yùn)轉(zhuǎn)的同時，將侵權(quán)責(zé)任分擔(dān)清晰化。

3.2.2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間職責(zé)任務(wù)應(yīng)清楚明晰，建立分級診療和分工協(xié)作機(jī)制

盡管醫(yī)聯(lián)體所采用的模式為小病在基層，大病去醫(yī)院，康復(fù)回基層，但現(xiàn)階段仍停留在表面，并未得到深入落實(shí)。大醫(yī)院可能會出于自己的利益不放病人，基層則缺乏與醫(yī)療技術(shù)匹配的醫(yī)務(wù)工作者。醫(yī)聯(lián)體長期以來權(quán)責(zé)不夠明了，若發(fā)生侵權(quán)糾紛，責(zé)任份額無法計算，只能平均分?jǐn)偅鶎俞t(yī)院將處于不利地位。

3.2.3 患者歸屬不可混淆

案例1中，患者手術(shù)由兩家醫(yī)院的醫(yī)生共同完成，患者在某第六醫(yī)院住院，但病歷首頁卻加蓋某大學(xué)附屬醫(yī)院的印章，住院醫(yī)療費(fèi)用同樣由附屬醫(yī)院提供收據(jù)，在此類病人歸屬無法明確的情況下，法院只能將侵權(quán)糾紛按照共同侵權(quán)判決多行為人共同承擔(dān)連帶責(zé)任，對行為人內(nèi)部的責(zé)任分擔(dān)不利。故醫(yī)聯(lián)體應(yīng)重視規(guī)范化制度的建立，雖然患者在上下級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者的同類疾病，但在患者歸屬方面仍不可隨意混淆。

3.2.4 內(nèi)部明確利益共享與責(zé)任承擔(dān)規(guī)則

在市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院作為自負(fù)盈虧的個體，其公益性的前提仍是利益的大小。因此，通過多方協(xié)商簽訂協(xié)議，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益共享機(jī)制非常重要，這對明確其內(nèi)部責(zé)任承擔(dān)原則以及內(nèi)部責(zé)任分擔(dān)機(jī)制將提供極大的便利性。