周彩燕 黃金華 黎教武 鄧國升 秦茵茵

全世界范圍內(nèi)每年有超過100萬的患者被診斷為肺癌，其中80%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。目前，NSCLC仍是導(dǎo)致癌癥死亡的首要原因。雖然手術(shù)是肺癌的首選治療手段，但75%以上的肺癌患者在確診時(shí)已為不可手術(shù)切除的Ⅲb期或Ⅳ期。相當(dāng)一部分患者或者家屬選擇非放化療等姑息治療，但隨之而來不可避免的問題就是死亡。世界衛(wèi)生組織癌癥研究中心2018年8月發(fā)表的報(bào)告顯示，2018年有180萬肺癌病人死亡，占癌癥死亡人數(shù)的18.4%[1]。我國每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤，死亡約270萬人，而該數(shù)字會(huì)逐年提高。其中，有相當(dāng)數(shù)量的癌癥患者是在極度痛苦中離開人世的，因?yàn)閷?shí)施安樂死沒有明確法律依據(jù)和限定規(guī)定[2]。安樂死作為一種非自然結(jié)束生命的方式，在世界范圍備受爭議，是學(xué)術(shù)界的重要議題。近年來，不斷有人呼吁安樂死合法化，更有人士在人大提出相關(guān)提案[3]。生死問題是人類存在和發(fā)展的根本問題，關(guān)乎人的歸屬與意義，自古以來就是哲學(xué)和宗教討論的核心，目前我國安樂死備受爭議，亦未見有關(guān)患者家屬對(duì)Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌安樂死的調(diào)查報(bào)道，本文著重分析調(diào)查筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者家屬對(duì)Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者安樂死的認(rèn)知。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院2018年1月～12月呼吸內(nèi)科收治的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者148例，所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)專家委員會(huì)發(fā)布的《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的肺鱗癌、肺腺癌、大細(xì)胞肺癌以及其他非小細(xì)胞肺癌病灶，有病理學(xué)診斷依據(jù)，相關(guān)影像學(xué)檢查提示為Ⅳ期肺癌；(3)患者家屬能積極配合完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌；(2)患者家屬不能配合完成調(diào)查問卷；(3)有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的或者有多臟器功能嚴(yán)重衰竭的；(4)原發(fā)性小細(xì)胞肺癌；(5)肺轉(zhuǎn)移癌。所有入選患者家屬均自愿參與，知情同意，并均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

通過查閱趙桂增等[4]報(bào)道的“河南省公眾對(duì)安樂死的認(rèn)知、態(tài)度及意向調(diào)查”以及臧運(yùn)森等[5]報(bào)道的“基于生命質(zhì)量視角的安樂死問題探討”相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者家屬進(jìn)行預(yù)先訪談，并結(jié)合醫(yī)務(wù)人員人文醫(yī)學(xué)教育及社會(huì)公眾對(duì)安樂死的態(tài)度編制調(diào)查問卷，期間根據(jù)相關(guān)專家意見形成終稿。問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者一般情況，獲知安樂死的途徑，對(duì)安樂死的認(rèn)知、態(tài)度，對(duì)安樂死的目的，對(duì)實(shí)施安樂死的意向。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集問卷后對(duì)問卷進(jìn)行編號(hào)，用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行率的比較，因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05,表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受調(diào)查者一般資料比較

共發(fā)放調(diào)查問卷148份，回收有效問卷141份，回收率95.5%。男性73人，年齡27歲～85歲，平均年齡(42.79±18.97)歲；女性68人，年齡20歲～86歲，平均年齡(42.16±20.65)歲。受訪者文化程度小學(xué)以下為42人，占29.79%；初中文化程度為51人，占36.17%；高中文化程度為28人，占19.86%；大學(xué)以上20人，占14.18%。

2.2 患者家屬對(duì)安樂死的一般認(rèn)識(shí)情況

一般認(rèn)知情況包括：患者家屬對(duì)安樂死的態(tài)度是否積極、有無宗教背景、有無接觸過安樂死相關(guān)知識(shí)、是否愿意為患者實(shí)施安樂死以及實(shí)施安樂死的目的。見表1。

2.3 患者家屬接受安樂死意愿的影響分析

主要調(diào)查影響患者家屬接受安樂死的因素，筆者通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，以宗教背景、安樂死的相關(guān)知識(shí)、既往親屬因慢性疾病而去世、認(rèn)為能減輕患者痛苦、對(duì)患者本人的權(quán)利和意愿尊重、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源等因素影響程度較大，所以選擇上述因素進(jìn)行調(diào)查。見表2。

表1患者家屬對(duì)安樂死一般情況的認(rèn)知

人數(shù)(%)對(duì)安樂死的態(tài)度 是對(duì)瀕死、痛苦的病人生命質(zhì)量的保證72(51.06) 是一種有尊嚴(yán)的生命終結(jié)過程34(24.11) 是一種優(yōu)化的死亡過程33(23.41) 屬于謀殺行為2(1.42)有宗教信仰94(66.67)有接觸安樂死相關(guān)知識(shí) 82(58.16)愿意為患者實(shí)施安樂死94(66.67)實(shí)施安樂死的目的 減輕患者的痛苦79(56.02) 對(duì)患者本人權(quán)利和意愿的尊重30(21.28) 減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)15(10.64) 節(jié)約醫(yī)療資源17(12.06)

表2患者家屬接受安樂死意愿的影響分析

變量多因素分析βOR值(95%CI)P值宗教背景0.4031.497(1.073～2.087)0.017安樂死的相關(guān)知識(shí)1.6995.467(3.878～7.707)0.000既往親屬因慢性疾病而去世-0.0730.930(0.647～1.338)0.695減輕患者的痛苦2.76315.841(10.043～24.988)0.000對(duì)患者本人權(quán)利和意愿的尊重1.1293.094(2.210～4.332)0.000減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.7715.874(4.078～8.462)0.000節(jié)約醫(yī)療資源1.4094.094(2.884～5.812)0.000

注：變量賦值：是否有宗教背景：1=是，0=否；是否有接觸過安樂死的相關(guān)知識(shí)，1=是，0=否；既往有無親屬因慢性疾病而去世，1=是，0=否；認(rèn)為能夠減輕患者痛苦，1=是，0=否；對(duì)患者本人的權(quán)利和意愿尊重，1=是，0=否；減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，1=是，0=否；節(jié)約醫(yī)療資源，1=是，0=否。

2.4 患者家屬認(rèn)為目前安樂死未能合法化的原因分析

主要調(diào)查患者家屬認(rèn)為影響安樂死不合法的因素，筆者通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，以傳統(tǒng)文化、法律體系、患者及其家屬意愿不同、違背醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的價(jià)值觀、不利于人類科技和人文精神的進(jìn)步等因素影響程度較大，所以選擇上述因素進(jìn)行調(diào)查。見表3。

表3患者家屬認(rèn)為目前安樂死未能合法化的原因分析

變量多因素分析βOR值(95%CI)P值傳統(tǒng)文化1.7115.534(3.722～8.226)0.000法律體系1.0142.758(1.860～4.089)0.000患者及其家屬意愿不同0.6411.898(1.256～2.867)0.002違背醫(yī)務(wù)人員救死扶傷價(jià)值觀0.8732.394(1.544～3.712)0.000不利于人類科技和人文精神的進(jìn)步0.8542.348(1.463～3.769)0.000

注：變量賦值：是否受傳統(tǒng)文化影響：1=是，0=否；是否受法律體系影響，1=是，0=否；是否受患者及其家屬意愿不同影響，1=是，0=否；是否違背醫(yī)務(wù)人員救死扶傷價(jià)值觀，1=是，0=否；不利于人類科技和人文精神的進(jìn)步，1=是，0=否。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，安樂死一直飽受爭議，其可以定義為對(duì)于死亡束手無策、肉體和精神都遭受極大痛苦的病人,在家屬、醫(yī)生的同意下采用痛苦最小、社會(huì)危害程度最小的方式結(jié)束生命的一種方式,同時(shí)也是部分國家尊重人權(quán)的方式之一。當(dāng)今癌癥作為人類的頭號(hào)殺手，其中肺癌發(fā)病率高居不下，目前未有任何先進(jìn)技術(shù)能治愈肺癌，許多病人長期遭受病痛折磨，安樂死再次成為了不得不討論的重要問題[6]。筆者查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，少有學(xué)者研究患者家屬對(duì)晚期肺癌安樂死的態(tài)度，故本文著重分析調(diào)查筆者所在醫(yī)院呼吸科患者家屬對(duì)Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者安樂死的認(rèn)知和態(tài)度。

本研究表明，患者家屬中有58.75%愿意為患者進(jìn)行安樂死，有超過50%的受訪者認(rèn)為安樂死是對(duì)瀕死、痛苦的病人生命質(zhì)量的保證，而認(rèn)為安樂死是一種有尊嚴(yán)的生命終結(jié)過程達(dá)到18.89%。隨著社會(huì)的發(fā)展、文明程度的提高，人們看待癌癥特別是肺癌的觀點(diǎn)有所轉(zhuǎn)變，進(jìn)而導(dǎo)致生死觀也有了一定程度的轉(zhuǎn)變。安樂死是人類理性意識(shí)的深化與覺醒，大部分人認(rèn)為符合現(xiàn)代人道主義精神，特別是對(duì)患者的尊重[7]。至于在實(shí)施安樂死的調(diào)查結(jié)果中，大部分受訪者認(rèn)為實(shí)施安樂死的目的最主要的還是減輕患者的痛苦，有51.25%受訪患者家屬表示肯定，患者家屬面對(duì)臨床中處于極度痛苦而又救治無望的晚期患者，能夠深切體會(huì)到他們的身心備受煎熬，部分肺癌患者還會(huì)出現(xiàn)自殺的念頭，所以對(duì)肺癌晚期患者身心治療顯得尤其重要[7-8]?；颊呒覍儆凶诮绦叛鰹?8.75%，而曾經(jīng)接觸過安樂死相關(guān)知識(shí)為51.25%，患者家屬有宗教信仰以及曾經(jīng)接觸過安樂死相關(guān)知識(shí)都超過半數(shù)，說明受訪患者家屬接受醫(yī)學(xué)知識(shí)比較全面。

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道影響安樂死意愿的因素有很多，但主要以宗教背景、安樂死的相關(guān)知識(shí)、既往親屬因慢性疾病而去世、減輕患者的痛苦、對(duì)患者本人的權(quán)利和意愿尊重、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源為主。而認(rèn)為目前影響安樂死未能合法化的因素亦有很多，如傳統(tǒng)文化、法律體系、患者及其家屬意愿不同、違背醫(yī)務(wù)人員救死扶傷價(jià)值觀、不利于人類科技和人文精神的進(jìn)步，等等。根據(jù)問卷調(diào)查，對(duì)上述各因素進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示減輕患者的痛苦、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、安樂死的相關(guān)知識(shí)、節(jié)約醫(yī)療資源、對(duì)患者本人的權(quán)利和意愿尊重、宗教背景等因素與患者家屬愿意選擇安樂死有顯著關(guān)聯(lián)性，而減輕患者的痛苦為最主要的原因。這與我國人民的文化水平以及社會(huì)實(shí)際情況相符合，亦同現(xiàn)代人道主義精神以及對(duì)患者的尊重相一致[8-9]。此外，關(guān)于認(rèn)為目前安樂死未能合法化與以下相關(guān)因素有顯著相關(guān)性：傳統(tǒng)文化、法律體系、患者及其家屬意愿不同、違背醫(yī)務(wù)人員救死扶傷價(jià)值觀、不利于人類科技和人文精神的進(jìn)步等，其中受訪者認(rèn)為傳統(tǒng)文化的影響為最主要影響。在我國社會(huì)傳統(tǒng)中，“百善孝為先”，“身體發(fā)膚受之父母”的思想依舊深植于人們的腦海，人們無法接受青年人對(duì)于生命的放棄和對(duì)家庭、社會(huì)責(zé)任的拋棄，也無法接受老年人為后代考慮而選擇安樂死的行為[10-11]；而且醫(yī)生是“救死扶傷”的白衣天使，但實(shí)施安樂死，醫(yī)生則背離這一形象、違背醫(yī)生使命，成為親手結(jié)束患者生命的人，這不僅會(huì)讓人們對(duì)醫(yī)生的看法發(fā)生改變，也是對(duì)醫(yī)生基本職業(yè)道德的違背，這與李惠[12]實(shí)施的報(bào)道是相一致的。

綜上所述，隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，人們對(duì)晚期肺癌安樂死的認(rèn)同態(tài)度有所上升，而大部分人認(rèn)為實(shí)施安樂死的目的最主要的還是減輕患者的痛苦，這是符合現(xiàn)代人道主義精神的，特別是對(duì)患者的尊重[13]。