周 蕾 曾雪琴 鄭雨晴 劉魯蓉

我國心理疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，人們對心理健康服務(wù)的需求越來越迫切，心理問題也成為了影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。一方面，中國傳統(tǒng)文化的社會取向性導(dǎo)致我國人民更容易出現(xiàn)心理問題軀體化現(xiàn)象，許多人意識不到自身的心理問題，卻以軀體癥狀為主訴求助于醫(yī)護(hù)人員；另一方面，受心理疾病污名化的影響，患者不愿到相關(guān)的心理(精神)科室或者專業(yè)心理機(jī)構(gòu)就診，而是傾向于到一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)[1]?？梢?，非心理(精神)科室的醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中承擔(dān)了大量心理健康服務(wù)工作，并扮演著越來越重要的角色。但是，目前大部分醫(yī)護(hù)人員受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維定式的影響，傾向于關(guān)注患者的軀體癥狀，而忽視了背后隱藏的心理問題，從而導(dǎo)致誤診、誤治，甚至出現(xiàn)加重病情的情況，增加了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，嚴(yán)重影響患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，導(dǎo)致醫(yī)患沖突。因此，本研究以非心理(精神)?？频尼t(yī)護(hù)人員為調(diào)查對象，分析其心理健康服務(wù)行為的現(xiàn)狀及其對醫(yī)患關(guān)系的影響，研究結(jié)果將為緩解醫(yī)患沖突，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用分層隨機(jī)抽樣的方法，在四川省部分市州(成都、遂寧、達(dá)州、廣安、阿壩)選取不同等級非心理精神科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)問卷由人口學(xué)資料調(diào)查表、《醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為量表》與《醫(yī)患關(guān)系量表》三部分組成。人口學(xué)資料調(diào)查表包括醫(yī)護(hù)人員的性別、工作年限、職稱、醫(yī)院級別等內(nèi)容。

(2)《醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為量表》為自編量表，包括情感支持、評估指導(dǎo)、溝通主動(dòng)、言語耐心、表情親和5個(gè)維度，共18個(gè)條目。情感支持是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)行為過程中針對患者出現(xiàn)的情緒反應(yīng)提供支持的行為，包括“安撫緊張焦慮的患者”、“列舉生活中真實(shí)的例子安慰鼓勵(lì)病人”、“解釋可能是精神或情緒壓力造成的疾病”、“傾聽病人訴苦”、“和病人說話、拉家?！?個(gè)條目；評估指導(dǎo)是指醫(yī)護(hù)人員對患者心理(精神)問題進(jìn)行識別處理的行為，包括“建議病人做心理測評”、“請心理(精神)?？茣\”、“轉(zhuǎn)介到心理咨詢(精神?？?機(jī)構(gòu)”3個(gè)條目；溝通主動(dòng)是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者交流的行為，包括“詳細(xì)詢問患者的各種情況”、“不管進(jìn)行什么治療都告知病人及家屬”、“主動(dòng)叮囑家屬多關(guān)心、陪伴病人，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生反映”3個(gè)條目；言語耐心是指醫(yī)護(hù)人員耐心、不急躁的言語行為，包括“快下班時(shí)也不加快與病人交流的語速”、“遇到話(問題)比較多的病人，不會盡快結(jié)束交流”、“盡量多解釋病人問的一些沒必要的問題”、“不會很大聲和病人說話”4個(gè)條目；表情親和是指醫(yī)護(hù)人員讓患者感到親切溫暖的表情行為，包括“調(diào)整精神面貌，以良好的狀態(tài)面對病人”、“接待病人時(shí)會多點(diǎn)微笑”、“面對病人時(shí)，表情溫和、親切”3個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分，從“從不”至“總是”分為5個(gè)等級(1分～5分)，得分越高表明個(gè)體心理健康服務(wù)行為越好。

對自編量表進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，量表整體及各維度Cronbach's系數(shù)范圍為0.664～0.859，表明量表的信度較好[2]；運(yùn)用AMOS分析軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，擬合指標(biāo)分別為χ2/df=3.032，RMSEA=0.055，GFI=0.942，AGFI=0.921，NFI=0.898，CFI=0.929，結(jié)構(gòu)模型擬合良好，說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好[3]。

(3)《醫(yī)患關(guān)系量表》采用由Steven編制的基于醫(yī)生視角的醫(yī)患關(guān)系量表，量表包括醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)(2個(gè)條目)、患者行為的客觀認(rèn)識(4個(gè)條目)、患者的客觀行為與醫(yī)生的主觀感受(4個(gè)條目)相結(jié)合三個(gè)維度，共10個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分，從“從不”至“總是”分為5個(gè)等級(1分～5分)，得分越高醫(yī)患關(guān)系越好，量表的Cronbach's系數(shù)為0.786，信度較好[4]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙軌錄入并核對，采用AMOS 21.0與SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括驗(yàn)證性因素分析、統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、相關(guān)分析以及多元逐步回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本情況

共發(fā)放問卷700份，回收問卷680份，回收率為97.1%，其中有效問卷664份，有效率為97.7%。調(diào)查對象中男性206人(占31.0%)，女性458人(占69.0%)；工作年限5年以下265人(占39.9%)，5年～15年174人(26.2%)，15年以上225人(33.9%)；初級及以下職稱389人(占58.6%)，中級職稱209人(占31.5%)，高級職稱66人(占9.9%)；三級醫(yī)院191人(占28.8%)，二級醫(yī)院147人(占22.1%)，一級及以下醫(yī)院326人(占49.1%)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的整體水平

醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的總均分為3.85±0.46，高于中間理論值3分，處于中等水平。情感支持維度的得分為3.91±0.57，評估指導(dǎo)維度的得分為3.31±0.86，言語耐心維度的得分為3.66±0.66，溝通主動(dòng)維度的得分為4.25±0.61，表情親和維度的得分為4.13±0.58。其中，溝通主動(dòng)維度的得分最高，評估指導(dǎo)維度的得分最低。比較具體條目的得分發(fā)現(xiàn)，“建議病人做心理測評”的得分最低，為3.00±1.10，“主動(dòng)叮囑家屬多關(guān)心、陪伴病人，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生反映”得分最高，為4.29±0.75。見表1。

表1醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的整體情況

維度條目x±s情感支持3.91±0.57面對緊張、焦慮的病人,安撫他們的情緒4.17±0.69列舉生活中真實(shí)的例子安慰鼓勵(lì)病人4.01±0.81給病人解釋可能是精神或情緒的壓力造成的疾病3.80±0.88傾聽病人訴說疾病的痛苦4.05±0.74治療過程中和病人說話、拉家常3.49±0.98評估指導(dǎo)3.31±0.86發(fā)現(xiàn)情緒或行為異常的病人,會建議病人做心理測評3.00±1.10發(fā)現(xiàn)情緒或行為異常的病人,會請心理(精神)?？茣\3.38±1.09發(fā)現(xiàn)情緒或行為異常的病人,會建議轉(zhuǎn)介到心理咨詢(精神?？?機(jī)構(gòu)3.56±1.03言語耐心3.66±0.66快下班時(shí)也不加快與病人交流的語速3.75±1.00遇到話(問題)比較多的病人,不會盡快結(jié)束交流3.42±0.95盡量多解釋病人問的一些沒必要的問題3.55±0.98和病人交談時(shí),不會很大聲和病人說話3.92±0.79溝通主動(dòng)4.25±0.61詳細(xì)詢問患者的各種情況4.25±0.76不管進(jìn)行什么治療都告知病人及家屬4.20±0.78主動(dòng)叮囑家屬多關(guān)心、陪伴病人,一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生反映4.29±0.75表情親和4.13±0.58調(diào)整精神面貌,以良好的狀態(tài)面對病人4.11±0.79接待病人時(shí)會多點(diǎn)微笑4.06±0.72面對病人時(shí),表情溫和、親切4.23±0.66總均分3.85±0.46

2.3 醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為與醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)分析

除評估指導(dǎo)與客觀認(rèn)識相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為各維度均與醫(yī)患關(guān)系總分及各維度的得分相關(guān)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.136～0.514，P<0.01)，其中，表情親和維度的得分與主客觀相結(jié)合維度的得分相關(guān)性最高(r=0.514)，其次是情感支持維度的得分與主客觀相結(jié)合維度的得分(r=0.486)。見表2。

表2醫(yī)護(hù)人員心理健康行為與醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)情況(r)

維度情感支持評估指導(dǎo)言語耐心溝通主動(dòng)表情親和主觀經(jīng)驗(yàn)0.308???0.136???0.264???0.287???0.311???客觀認(rèn)識0.174???0.0080.396???0.174???0.273???主客觀相結(jié)合0.486???0.211???0.448???0.422???0.514???醫(yī)患關(guān)系總分0.416???0.151???0.484???0.377???0.475???

注：***P<0.001

2.4 醫(yī)護(hù)人員心理健康行為對醫(yī)患關(guān)系的影響

為了進(jìn)一步探究醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為對醫(yī)患關(guān)系的影響，將醫(yī)患關(guān)系總分作為因變量，醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的情感支持、評估指導(dǎo)、言語耐心、溝通主動(dòng)、表情親和各維度作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，進(jìn)入回歸方程的有言語耐心、表情親和、情感支持、溝通主動(dòng)四個(gè)維度，并且能夠正向預(yù)測醫(yī)患關(guān)系，解釋變異量為36.7%，其中，言語耐心能夠解釋醫(yī)患關(guān)系23.5%的變異量。見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為整體水平分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為處于中等水平，一方面，說明大部分醫(yī)護(hù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，都有意或無意地運(yùn)用心理學(xué)的相關(guān)知識，將心理健康服務(wù)行為融入了臨床一線工作中；另一方面，由于編制的《醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為量表》屬于自評量表，醫(yī)護(hù)人員可能受到社會贊許的影響，導(dǎo)致部分條目的得分偏高。但是，從醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的整體水平上看，自評心理健康服務(wù)各條目達(dá)到“經(jīng)常”者不足半數(shù)，大部分醫(yī)護(hù)人員只是“有時(shí)”為患者提供心理健康服務(wù)行為，說明當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為還有很大的提升空間。

表3醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為各維度對醫(yī)患關(guān)系的多元逐步回歸分析

變量多元相關(guān)系數(shù)決定系數(shù)R2增加解釋量ΔR2標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)(β)F值凈F值(ΔF)言語耐心0.4840.2350.2350.335202.819???202.819???表情親和0.5840.3410.1070.240171.122???106.962???情感支持0.6010.3610.0200.129124.200???20.342???溝通主動(dòng)0.6060.3670.0060.09995.535???6.457?

注：*P<0.05；***P<0.001

醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的溝通主動(dòng)、表情親和兩個(gè)維度的得分相對較高，可能是近年來衛(wèi)生部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)工作取得了一定的成效。例如，2015年實(shí)施的“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行為計(jì)劃”、2016年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》中均明確要求對患者要加強(qiáng)人文關(guān)懷，各項(xiàng)診療服務(wù)有愛心、耐心，及時(shí)了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋溝通。因此，醫(yī)護(hù)人員愈來愈重視尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，了解其心理與情感的需求。調(diào)查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在“主動(dòng)叮囑家屬多關(guān)心、陪伴病人，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)生反映”和“面對病人時(shí)，表情溫和、親切”方面都做的較好，滿足了患者心理與情感方面的需求。

言語耐心與評估指導(dǎo)維度得分相對較低，這是醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為需要重點(diǎn)提升之處。在對患者和醫(yī)護(hù)人員的前期深入訪談中發(fā)現(xiàn)，患者希望與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更多的交流，讓醫(yī)護(hù)人員可以充分地了解患者身體與心理上的痛苦，包括“傾聽患者的痛苦”，“盡量多解釋病情”等，但是由于醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療工作負(fù)荷大，患者較多，在臨床工作中很難做到言語耐心和充分了解患者的痛苦。同時(shí)，很多醫(yī)護(hù)人員反映，“每天那么多病人，哪有時(shí)間注意自己的言行表現(xiàn)，更別說和病人說話聊天，拉家常”。關(guān)于評估指導(dǎo)維度得分較低，可能是我國非心理(精神)科醫(yī)護(hù)人員開展的心理健康服務(wù)內(nèi)容以心理健康宣傳教育、隨訪、建立檔案為主[5]，對心理精神障礙的識別率和治療率較低，處理方式主要為請求上級醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)幫助，缺乏獨(dú)立解決心理問題的能力[6-7]。一些基層醫(yī)護(hù)人員也提到，“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，我們小醫(yī)院遇見心理、行為異常的患者一般都是盡快轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去，根本不敢去請精神科會診或者是做心理測試，而且我們醫(yī)院也沒這個(gè)條件”?？梢?，我國非心理(精神)科室的醫(yī)護(hù)人員對心理(精神)問題的治療原則與方法的了解不足，心理健康服務(wù)行為能力較低，在臨床實(shí)踐中容易導(dǎo)致心理問題軀體化患者的漏診，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

3.2 醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為對醫(yī)患關(guān)系的影響分析

已有研究表明，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度不佳是造成醫(yī)患沖突的主要原因，醫(yī)護(hù)人員的情緒變化對醫(yī)患關(guān)系有直接影響[8-9]。本研究將模糊的態(tài)度不佳、情緒變化具體到了醫(yī)護(hù)人員的各種行為，有利于醫(yī)護(hù)人員針對自身行為改變對患者的態(tài)度，從而改善醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，這些具體行為也有利于相關(guān)部門實(shí)施對醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患關(guān)系中自身行為的意識，促進(jìn)醫(yī)患之間更好的溝通，增加醫(yī)患情感，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為的言語耐心、表情親和、情感支持和溝通主動(dòng)維度對醫(yī)患關(guān)系具有正向預(yù)測作用，言語耐心與表情親和維度對醫(yī)患關(guān)系的解釋變異量較大，說明言語耐心、表情親和是醫(yī)護(hù)人員建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，因此，針對言語耐心和表情親和兩方面對醫(yī)護(hù)人員或在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)[10]，更有利于改善和建立良好的醫(yī)患關(guān)系。訪談中，有些醫(yī)護(hù)人員也認(rèn)識了心理健康服務(wù)的重要作用，例如，“心理健康服務(wù)行為雖然會增加一些工作量，但對自身也是一種調(diào)節(jié)，可以提高我們的幸福感”，“對患者進(jìn)行心理關(guān)懷，排解心中的不快，能夠提高患者的就醫(yī)滿意度”等。

在實(shí)際臨床工作中，考慮到患者受心理疾病污名化的影響，醫(yī)護(hù)人員提供評估指導(dǎo)服務(wù)時(shí)比較慎重和委婉，一般不會輕易建議患者到精神科或心理醫(yī)生處就診，如果表述不當(dāng)，患者不僅不愿接受醫(yī)生的建議，甚至懷疑醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，損害醫(yī)患關(guān)系，因此評估指導(dǎo)未對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響，也從側(cè)面反映患者對心理問題的認(rèn)知不足以及我國社會文化背景下醫(yī)療服務(wù)工作的特點(diǎn)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員心理健康服務(wù)行為處于中等水平，需要不斷從言語耐心、表情親和、情感支持、溝通主動(dòng)、評估指導(dǎo)五個(gè)方面提高醫(yī)護(hù)人員的心理健康服務(wù)水平；醫(yī)護(hù)人員的心理健康服務(wù)行為對醫(yī)患關(guān)系有促進(jìn)作用，需要針對言語耐心、表情親和等方面對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，提高其心理健康服務(wù)行為，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展。