張紅霞

筆者最近在做一項有關外國人為什么學中醫(yī)的研究，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的故事：一位來自意大利并在中國已經(jīng)學習中醫(yī)六年的M先生，他在回答為什么要學習中醫(yī)的問題時說：“中醫(yī)讓我認識自己的身體，讓我知道我的身體是我的！”當時，筆者追問了一句：“難道之前你的身體不是你的？”M于是講述了他在認識中醫(yī)之前，一直以來都是依靠西醫(yī)來解決疾患的困擾。在就診的時候，令他非常不舒服的是醫(yī)生讓患者做一堆檢查，然后比較理性甚至沒有多余表情地講出幾個醫(yī)學術語，給一堆數(shù)據(jù)和藥或者通知患者必須做手術。整個過程，患者感覺自己就像一個破機器，“我感到自己就是一個破了的東西，在接受檢測，準備修理”。在醫(yī)生的整個診治過程中，病人的自感被忽略，除了“be patient”(耐心聽從醫(yī)生擺布)，就是“be patient”(乖乖做一個合格的病人)。

在西醫(yī)看來，病人就需要“be patient”，成為一個合格的病人。合格病人的基本要素就是要服從醫(yī)生權威。顯然，M不是現(xiàn)代醫(yī)學的“合格病人”，作為病人，他的身體提出了“反抗”：不愿意做“被馴服的肉體”?？墒牵琈對西醫(yī)治療方式的反抗在他經(jīng)歷中醫(yī)診治前只能是無可奈何，因為這就是他及其周圍的人所熟悉的方式。直到一次偶然的機會使他遇到了在意大利行醫(yī)的一位中醫(yī)師，由此他看見了完全不同的另一種醫(yī)學。

中醫(yī)師用一種古老的方式——脈診來判斷病情，這就像打開M腦洞的一道光。當這位中醫(yī)師把三個手指輕輕搭在M的手腕，繼而像朋友拉家常一樣問詢他是否睡得好？再讓M張開嘴，看看他的舌頭，辨別舌苔的顏色再問詢最近身體的感受和變化。就這樣，醫(yī)生帶著M猶如進入了一個無人之境，一起探訪一個與M無比親密又陌生的世界——患者自己的身體。這個發(fā)現(xiàn)讓M感到欣喜若狂，他第一次確認自己的身體是如此靈敏，而不是默默無聲，更不是一個供縫縫補補、拆拆洗洗的機器?！拔业纳眢w是我的！”M對自己身體的權利主張觸及了中西醫(yī)學對于身體和疾病的認知差異。而這個差異不僅是醫(yī)學的差異，而且有其社會文化性。

比較兩種醫(yī)學模式在患者角色、醫(yī)者角色、醫(yī)患關系問題上的差異，尤其發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)“以患者為中心”的醫(yī)療理念及其價值，有利于我們重新認識現(xiàn)代醫(yī)學的“人”性。美國賓州大學的席文(Nathan Sivin)教授也指出，傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)患關系是中醫(yī)歷史上最具有當代意義的一環(huán)[1]。

1 患者角色：被規(guī)訓的服從者vs.主動修復的失衡者

作為疾病的載體，“身體”在中西醫(yī)學中的地位和認知是不同的。西醫(yī)主要是對人的物理身體的關注[2]。M厭倦的是西醫(yī)把身體“物化”的一面完全抽離出來，把患者對疾病的自我感知忽略不計，讓患者自己感覺降格為“一堆破碎的零件”。而在中醫(yī)師面前，M感受到身體與患者是合一的，從而讓患者獲得“身體是我的”的支配權。

M對身體的權利主張其實反映了患者對現(xiàn)代醫(yī)學意義下“病人角色”的一種主張?？茖W主義和工具理性引導下的西醫(yī)重視微觀與局部，軀體病了，就像機器的某個部位產(chǎn)生了故障，把這一部分拆卸下來修理就行。人體異化為一堆零件的組合，福柯曾在《規(guī)訓與懲罰》中有過這樣一段描繪：“不是把人體當作似乎是不可分割的整體對待，而是‘零敲碎打’地分別處理，對它施加微妙的強制，從機制上，運動、姿勢、態(tài)度、速度上來掌握它”。醫(yī)生作為專業(yè)知識和技能的權威擁有者，他們規(guī)定了如何控制其他人的肉體，通過所選擇的技術，按照預定的速度和效果，使后者不僅在做什么方面，而且在怎么做方面都符合前者的愿望，這樣的紀律就制造出了馴服的、訓練有素的肉體。

在長期的“規(guī)訓”下，患者們自覺地并習慣地去遵守那些紀律和規(guī)范，這些紀律和規(guī)范己經(jīng)成為了他們生活中自然而然的東西，而非一種壓迫。西醫(yī)的眼中，病和人不是一體的，驅(qū)殼已經(jīng)不是你的，已成為他要來“零敲碎打地分別處理”的東西。醫(yī)生所擁有的醫(yī)學技術和知識讓他高高在上，患者的思想、情感都可以視而不見。西醫(yī)的治療過程其實就是病人對醫(yī)學技術權威絕對服從的過程。

與西醫(yī)不同，傳統(tǒng)中醫(yī)重視宏觀、整體，認為人體就是一個高度精密的有機整體，同時強調(diào)人的情志是影響疾病產(chǎn)生、發(fā)展、消退的重要因素。中醫(yī)認為人體具有一個自我修復能力，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講到“病為本，工為標”，肯定了患者在醫(yī)療活動中的中心地位，病人對自己的健康承擔首要責任；醫(yī)生只是配合者和輔助者，醫(yī)者就是用各種方式(如針灸、推拿、草藥)來推動病人回復到身心內(nèi)部和外部的和諧平衡狀態(tài)，從而使患者的身心重新獲得健康。值得指出的是，傳統(tǒng)中醫(yī)進行診斷治療的焦點就是患者自感、自述，中醫(yī)醫(yī)療行為的主體是患者。

2 醫(yī)生權威：絕對治療vs.選擇治療

曾經(jīng)有一位叫胡美的傳教士醫(yī)生問一個中國病人：“哪位醫(yī)生負責治療你的??？”中國病人沒有聽懂。胡美那時就意識到醫(yī)生權威在中國老百姓的認知中是不同的。西方人很早有“醫(yī)學有限”的概念。這種“醫(yī)學有限”的概念一方面來自于醫(yī)學技術的有限性導致西醫(yī)對“病名”認定的有限性，另一方面來自于現(xiàn)代醫(yī)學對患者不斷“規(guī)訓”與“馴化”的結(jié)果，使患者成為現(xiàn)代“合格病人”。因此，西方現(xiàn)代患者和社會對醫(yī)生所承擔的“責任”還是寬容的，甚至免責的。但是醫(yī)生“通過他所選擇的技術”，對于“疾病”是絕對權威，當然擁有對治療的決定權。

中國傳統(tǒng)文化里老百姓把能治病的視為“仙人”，覺得他們具有起死回生，無所不能的本領，故而也完全沒有“醫(yī)學有限”的現(xiàn)代概念。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)治療對象不是單純的“病”，而是病人，這個病人還不一定是“合格病人”。他可以試探醫(yī)生，如有些文章描述過去中醫(yī)郎中“脈診”，病人故意胡亂口述癥狀，為的是測試考察醫(yī)生是否醫(yī)術高明，真可以脈象來掌握真實病情[1]。還有一種普遍現(xiàn)象就是患者同時多處求醫(yī)，以此來判斷醫(yī)生診斷是否準確。不僅患者自由擇醫(yī)，醫(yī)生只是被動地提供醫(yī)療服務，而且患者和家屬都會參與醫(yī)生的診治過程，而最終的決定權卻在患者和家屬手中。

這些事實都說明傳統(tǒng)中國病人對于自己的身體是有主動控制權的，而傳統(tǒng)中醫(yī)“責任、權利”完全不對等的。相比而言，西醫(yī)的治療過程對于病人而言是一個對西醫(yī)醫(yī)生作為高高在上的醫(yī)療技術權威的被動服從過程。西醫(yī)醫(yī)生可以通過這樣一種去情感性的治療過程對病人的身體和生命負責[2]。也許這個中西醫(yī)差異可以解釋為何當胡美醫(yī)生問中國病人“誰負責你的病”時，中國病人不知道怎么回答。

3 醫(yī)患溝通：器物術語vs.移情互動建構(gòu)

西醫(yī)的發(fā)展史就是伴隨醫(yī)學技術和醫(yī)學儀器的突破而不斷進化的歷史。

從“床邊醫(yī)學”到“醫(yī)院醫(yī)學”再到“實驗室醫(yī)學”，西醫(yī)離“科學”越來越近，卻離人越來越遠。傳統(tǒng)中醫(yī)師幾乎沒有任何醫(yī)學儀器，中醫(yī)治療的過程就是一個“黑箱”，中醫(yī)師必須把自己訓練成高度靈敏的探測儀進行司外揣內(nèi)[3]，用外部的現(xiàn)象推測身體病因的本質(zhì)。中醫(yī)師與患者之間的溝通是微妙的，中間沒有冷冰冰的儀器隔阻，醫(yī)生凝神聚氣、氣靜心平地來感知病人脈息變化從而審判病情。當然，現(xiàn)代醫(yī)學的精準儀器和設備在病情診斷和治療中的優(yōu)勢可以被中醫(yī)吸收用于微觀診斷，在傳統(tǒng)“四診合參”的基礎上進行綜合判斷，更好地發(fā)揮中醫(yī)整體觀的現(xiàn)代價值。

醫(yī)學術語也在形塑醫(yī)患關系差異上發(fā)揮著不同的作用。英國醫(yī)學社會學家保羅·阿特金森(Paul Atkinson)曾指出，西醫(yī)臨床咨詢的一個重要特點就是醫(yī)生的主導角色。醫(yī)生接手患者的問題后，他就開始做好控制的投入，即控制或指導應該做什么。帕森斯病人角色理論也提出了一個醫(yī)生享有最大限度控制的情境[4]119。通常，醫(yī)患溝通的話題就被醫(yī)生控制在醫(yī)療事務之內(nèi)，而社會事務則被降格為邊緣話題[4]130。但是，中醫(yī)的醫(yī)患溝通語言恰恰相反。引用一個中醫(yī)看病的例子：一個病人去看中醫(yī)，中醫(yī)醫(yī)生估計是肝火上炎；于是問病人是否存在睡眠障礙、口苦口干；確認后進一步詢問病人是否有壓力，感到焦慮，脾氣暴躁和急躁易怒？然后醫(yī)生使用相應的調(diào)理手段，將其恢復平衡狀態(tài)，隨訪確認患者康復，病人也告知服藥后改善了睡眠質(zhì)量，不再口苦，脾氣變溫和，工作壓力也隨之減少[2]。在這個例子中，可以看到中醫(yī)的醫(yī)療是一種特定的“生理—心理—社會”建構(gòu)過程：身體的問題也會導致心理和社會角色扮演上的問題。通過治療之后，身體的問題解決了，心理和社會角色扮演也恢復了正常。

由上述中西醫(yī)的不同醫(yī)患溝通特點可見，中醫(yī)“天人合一”的健康觀念既講求物理世界與精神世界的和諧，又可視為個體和其生存的社會之間關系的一種隱喻：疾病不僅意味著身體諸多要素之間的不和諧和不平衡，也意味著個人社會生活與社會角色扮演上的不和諧與不平衡[2]。這一點與凱博文(Arthur Kleinman)教授[5]在《苦痛和疾病的社會根源：現(xiàn)代中國的抑郁、神經(jīng)衰弱和病痛》書中強調(diào)的一樣：人在社會生活中的各種經(jīng)歷，都可能進入他對具體病情的理解中。換言之，患病是一種社會狀態(tài)。當醫(yī)生把一個人的一種狀態(tài)診斷為疾病時，這個診斷就常常會改變病人的行為。

4 結(jié)語

中西醫(yī)在發(fā)展之源都走著相近的路，早在希波克拉底時代，西醫(yī)界也流行“四體液學說”和自然療法。無論中醫(yī)學還是西醫(yī)學，在19世紀之前，都維持著傳統(tǒng)的醫(yī)患關系：病人對自己病情和治療方式具有相當大的自主空間[1]。這一點在朱森(N.D.Jewson)的經(jīng)典研究里就指出了。但是，現(xiàn)代醫(yī)學的興起完全改變了這種傳統(tǒng)的醫(yī)患關系。醫(yī)生不再用貼近日常生活的語言來解釋病情，病人的自感不再成為診斷和治療的焦點，醫(yī)生的“專業(yè)訓練”讓他把焦點聚集到“人”以外的病癥、數(shù)據(jù)和檢驗報告上。從此，中西醫(yī)的醫(yī)患關系也走上了不同的道路。

但是，傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)患關系也正在被改變，中醫(yī)師在現(xiàn)代醫(yī)學培養(yǎng)模式下開始學習西醫(yī)的專業(yè)制度和價值，同時被馴化為“現(xiàn)代醫(yī)生”。值得思考的是，傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)患關系的價值正在引起當今世界主流醫(yī)學界的關注，一些調(diào)查說明，越來越多的西方人士求助于包括中醫(yī)在內(nèi)的補充替代醫(yī)學的一個原因就是患者感覺到“被尊重”。在醫(yī)患關系如此緊張的當今中國醫(yī)療環(huán)境下，難道不值得我們重新思考和評價中醫(yī)醫(yī)患關系對現(xiàn)代醫(yī)學回歸“人性”的重要價值嗎？