王佳一 李 穎 劉 晶

自1998年，“干細(xì)胞研究之父”詹姆斯·湯姆森成功分離出人類(lèi)胚胎干細(xì)胞至今已超過(guò)20年。 這一里程碑事件標(biāo)志著人們開(kāi)始對(duì)干細(xì)胞產(chǎn)生科學(xué)和公眾的興趣，不僅因?yàn)楦杉?xì)胞的生物學(xué)特性，還因?yàn)樗鼈儩撛诘尼t(yī)學(xué)用途[1]。諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者托馬斯·C·蘇霍夫教授說(shuō)，“我們可以把疾病進(jìn)行控制，干細(xì)胞是一個(gè)非常好的治療方法”。

然而，國(guó)際干細(xì)胞研究協(xié)會(huì)注意到，全球不計(jì)其數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦干細(xì)胞治療，多以賺錢(qián)為目的，缺乏透明度、監(jiān)管及保護(hù)措施。近年來(lái)在中國(guó)，干細(xì)胞也常常被濫用于昂貴的美容和臨床醫(yī)療。機(jī)構(gòu)逐利傾向明顯，干細(xì)胞制備質(zhì)量存在嚴(yán)重隱患，缺乏有效倫理審查和知情同意等。由于干細(xì)胞治療的亂象，干細(xì)胞研發(fā)被原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局緊急全面叫停。10項(xiàng)于2004年～2012年已被原國(guó)家藥品監(jiān)督管理局受理的干細(xì)胞新藥注冊(cè)申請(qǐng)全部被清零，干細(xì)胞藥物研發(fā)回到起點(diǎn)。2015年8月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和食品藥品監(jiān)管總局聯(lián)合發(fā)布了《干細(xì)胞臨床研究管理方法(試行)》。2016年10月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和食品藥品監(jiān)管總局又聯(lián)合公布了30家全國(guó)首批通過(guò)備案的干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)。伴隨著干細(xì)胞臨床研究管理相關(guān)法規(guī)的出臺(tái)，干細(xì)胞研究項(xiàng)目才重新啟動(dòng)。但因?yàn)閬y象，中國(guó)干細(xì)胞藥物的研發(fā)進(jìn)程被整整耽擱了3年。

因此，在干細(xì)胞臨床研究中必須堅(jiān)持遵守正確的倫理規(guī)范，逐步加強(qiáng)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)的監(jiān)管制度，努力落實(shí)干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)。確保以標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行干細(xì)胞臨床研究，從而促進(jìn)中國(guó)干細(xì)胞臨床研究的健康發(fā)展。本文旨在分析干細(xì)胞臨床研究的倫理現(xiàn)狀，并對(duì)干細(xì)胞臨床研究過(guò)程中存在的倫理問(wèn)題進(jìn)行反思，最終探討我國(guó)干細(xì)胞臨床研究的發(fā)展方向。

1 干細(xì)胞臨床研究的現(xiàn)狀

干細(xì)胞具有無(wú)限期甚至終身更新的能力。隨著技術(shù)的進(jìn)步，干細(xì)胞可以在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的條件下培養(yǎng)成各種人體細(xì)胞、組織和器官，為未來(lái)疾病的治療帶來(lái)新的希望。但在研究過(guò)程中不斷觸及的倫理底線以及發(fā)生違反倫理原則的事件也值得我們深思。

1.1 干細(xì)胞臨床研究的應(yīng)用前景

干細(xì)胞由于其多能性、體外擴(kuò)增和可操作性在生命科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域中具有重要作用，包括細(xì)胞治療、藥物篩選和器官移植，因此對(duì)其研究有助于產(chǎn)生新的臨床干預(yù)方法，促進(jìn)公共健康。干細(xì)胞在治療的過(guò)程中可以分化為機(jī)體所需要的多種細(xì)胞，從而達(dá)到替代受損組織、促進(jìn)組織再生的目的，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病等方面都取得了良好的效果[2-3]。

由于大多數(shù)疾病發(fā)生在細(xì)胞和亞細(xì)胞水平，因此可以通過(guò)干細(xì)胞構(gòu)建疾病模型來(lái)進(jìn)行藥物研發(fā)和篩選[4]。通過(guò)干細(xì)胞能夠無(wú)限增殖、被誘導(dǎo)分化的特點(diǎn)，可以在體外生成具有與人類(lèi)器官相似結(jié)構(gòu)與功能的類(lèi)器官模型，同時(shí)還可以在離體的條件下模擬體內(nèi)藥物治療的效果，減少藥物研發(fā)時(shí)所需要的動(dòng)物數(shù)量，盡量減少使用動(dòng)物作為研究模型的倫理紛爭(zhēng)，最大程度節(jié)約成本。例如，可以使用人多能誘導(dǎo)干細(xì)胞在離體情況下定向培養(yǎng)形成類(lèi)器官，在體外特定條件下建立疾病模型，通過(guò)其對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行研究，為治療藥物的研發(fā)提供方向[5]。

在器官移植過(guò)程中，干細(xì)胞作為“種子細(xì)胞”，可以與生物材料相結(jié)合，通過(guò)組織工程構(gòu)建技術(shù)在體外培養(yǎng)形成器官，為臨床移植提供材料[6]。隨著干細(xì)胞研究技術(shù)的進(jìn)步，還可以通過(guò)基因編輯的技術(shù)將患者的體細(xì)胞重新誘導(dǎo)為干細(xì)胞，由于是自體來(lái)源的細(xì)胞，器官與宿主之間的免疫排斥反應(yīng)會(huì)大大減小，從而提高器官移植的成功率。因此，干細(xì)胞技術(shù)在將來(lái)不僅可能會(huì)提供器官移植的來(lái)源，而且還可以提高移植的成功率，從而避免移植器官浪費(fèi)。

1.2 干細(xì)胞臨床研究的倫理亂象

由于干細(xì)胞自身的特性，使其在臨床研究治療方面擁有較好的發(fā)展前景。但由于干細(xì)胞發(fā)展過(guò)快，導(dǎo)致許多人為了盡早成名，不顧觸犯?jìng)惱硪?guī)則選擇鋌而走險(xiǎn)。干細(xì)胞研究的路途長(zhǎng)遠(yuǎn)艱難，很多研究者未能認(rèn)識(shí)到它的艱巨性，急功近利，最終走上了錯(cuò)誤的道路。韓國(guó)首爾大學(xué)黃禹錫教授曾被譽(yù)為韓國(guó)“克隆之父”。兩篇發(fā)表于《科學(xué)》雜志的論文、在世界上率先用卵子成功培育出人類(lèi)胚胎干細(xì)胞等成績(jī)，讓其在短短十幾個(gè)月里一度成為韓國(guó)民族英雄。但在2004年，有人曝出該團(tuán)隊(duì)存在倫理問(wèn)題，在獲取2 000多枚卵子過(guò)程中存在不端行為，并且論文有數(shù)據(jù)造假跡象。歷經(jīng)兩年的調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在其兩篇論文中所有的圖像和數(shù)據(jù)都是偽造的，黃禹錫的神話就此破滅。研究的完整性固然重要，但若過(guò)分強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，干細(xì)胞研究的倫理學(xué)就會(huì)因此而變得黯淡迷糊。

2014年1月，日本小保方晴子團(tuán)隊(duì)宣稱(chēng)使細(xì)胞接觸弱酸就可變?yōu)榫哂卸嗄苄缘母杉?xì)胞，比傳統(tǒng)多能誘導(dǎo)干細(xì)胞的制備方法更簡(jiǎn)單有效，并在《自然》上連續(xù)發(fā)表了兩篇研究論文。但數(shù)周后，論文被指出存在圖像操縱和捏造問(wèn)題。最終，經(jīng)歷近一年的調(diào)查，日本理化研究所于12月份召開(kāi)記者會(huì)，宣布相關(guān)實(shí)驗(yàn)無(wú)法再現(xiàn)，并確認(rèn)小保方晴子存在學(xué)術(shù)不端行為。任何倫理規(guī)范的執(zhí)行都離不開(kāi)行為者的德行，小保方晴子的失敗，很大程度上源于她德行的缺乏以及對(duì)名譽(yù)的渴望，最終踐踏了倫理規(guī)則。

當(dāng)下國(guó)內(nèi)干細(xì)胞的研究如火如荼，由于國(guó)外在此領(lǐng)域存在諸多研究限制，中國(guó)在這個(gè)領(lǐng)域已然進(jìn)入到世界前列，但由此帶來(lái)的亂象也遭到國(guó)際學(xué)術(shù)界的批評(píng)。喧囂過(guò)后，我們要清醒地意識(shí)到干細(xì)胞研究中存在的諸多問(wèn)題，以及可能引發(fā)的倫理危機(jī)。干細(xì)胞的研究固然重要，但在研究的同時(shí)，如何避免利益與名譽(yù)的干擾，堅(jiān)守正確的倫理原則才是開(kāi)展干細(xì)胞研究的先決條件。

2 干細(xì)胞臨床研究應(yīng)遵循的倫理原則

干細(xì)胞臨床研究不僅需要優(yōu)秀的科研水平及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)技能，還需要正確的倫理指導(dǎo)，倫理問(wèn)題存在于干細(xì)胞從提取到臨床研究應(yīng)用的方方面面。因此，在探討我國(guó)干細(xì)胞臨床研究面臨的倫理問(wèn)題之前，首先應(yīng)對(duì)國(guó)際干細(xì)胞臨床研究遵循的三條基本倫理原則進(jìn)行了解。

2.1 尊重人格尊嚴(yán)原則

干細(xì)胞研究中涉及的人類(lèi)尊嚴(yán)不僅適用于干細(xì)胞供應(yīng)者，也適用于移植接受者。從事人體干細(xì)胞研究的機(jī)構(gòu)應(yīng)接受與道德相關(guān)的審查和監(jiān)督。在一些被認(rèn)為不可或缺的重要干細(xì)胞研究中，從胚胎中獲得多能干細(xì)胞是必需的途徑。由于用于研究的胚胎最終會(huì)被遺棄和犧牲，這種類(lèi)型的研究引發(fā)了強(qiáng)烈的道德?tīng)?zhēng)議和反對(duì)[7]。美國(guó)在1979 年的《貝爾蒙報(bào)告》中提出“尊重、公正、有利”的概念，確立了人體研究應(yīng)遵循的基本倫理原則。之后人類(lèi)胚胎干細(xì)胞研究倫理規(guī)范都以此作為基本框架。雖然胚胎不享有所有人的權(quán)利，但這并不意味著胚胎研究活動(dòng)可以忽視他們的道德地位[8-9]。重視胚胎保護(hù)的一方主要是宗教界人士和宗教組織，這方面的爭(zhēng)議主要是對(duì)提取干細(xì)胞來(lái)源的胚胎所屬道德地位的判定[10]。

普遍認(rèn)為，14天前的胚胎仍為既無(wú)知覺(jué)又無(wú)感覺(jué)的細(xì)胞團(tuán)，尚不構(gòu)成獨(dú)立的社會(huì)道德主體，不具有與人同等的價(jià)值，對(duì)其研究并不侵犯人的尊嚴(yán)，更不是什么“毀滅生命”。美國(guó)衛(wèi)生、教育倫理咨詢(xún)委員會(huì)在1979年首次提出把14天胚胎視為人的下限。1990年，英國(guó)Warnock委員會(huì)將“14天”的規(guī)定納入到《人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)法》。隨后，多國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)承認(rèn)并采用“14天原則”，并將其制定為國(guó)際準(zhǔn)則。中國(guó)《人類(lèi)胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》和《人類(lèi)胚胎干細(xì)胞研究的倫理準(zhǔn)則(建議稿)》都遵照了“14天原則”來(lái)制定。雖然14天內(nèi)的胚胎不具有人的屬性，其還應(yīng)比普通物品得到更多的尊重。因此，在研究胚胎的過(guò)程中應(yīng)該充分尊重胚胎的地位。在干細(xì)胞提取、操作和處理的各個(gè)階段，都應(yīng)采取特殊措施來(lái)尊重生命及維護(hù)尊嚴(yán)。

提供胚胎的母親以及愿意捐獻(xiàn)自己的干細(xì)胞以促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的人應(yīng)該得到充分的尊重。從理論上講，女性決定捐獻(xiàn)自身流產(chǎn)的胎兒組織應(yīng)該是結(jié)束懷孕后的一個(gè)獨(dú)立過(guò)程。同時(shí)，研究者也不可以提供任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償給捐獻(xiàn)者。確保干細(xì)胞供者和受者之間的自由和知情同意，以及進(jìn)行精確的風(fēng)險(xiǎn)利益評(píng)估。

對(duì)于移植的接受者，我們也應(yīng)該予以充分的尊重。尊重和保護(hù)目標(biāo)受試者參與研究的自由并嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序。防止使用欺詐、誘導(dǎo)、脅迫和其他不正當(dāng)手段招募受試者，允許受試者在研究的任何階段取消參與研究的決定，并且不會(huì)受到不公平對(duì)待。嚴(yán)格確保在干細(xì)胞提取、移植等過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度保證其移植的安全性和有效性，避免由于研究者的操作不當(dāng)而為移植者帶來(lái)?yè)p失。并確保當(dāng)受試者受到與研究直接相關(guān)的損傷時(shí)可以得到及時(shí)和免費(fèi)的治療，并獲得適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。

2.2 只限于治療性克隆的范圍

治療性克隆指將干細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)與克隆技術(shù)相結(jié)合，從而解決器官移植面臨的兩個(gè)主要問(wèn)題，即獲得性免疫排斥和供體來(lái)源缺乏。同時(shí)還可以與基因治療結(jié)合，用于治療遺傳病。體內(nèi)研究表明，細(xì)胞替代療法中的治療性克隆對(duì)于器官新生和帕金森病、杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病的治療具有巨大的潛力[11]。干細(xì)胞也可以結(jié)合組織工程方法，將細(xì)胞重建為更復(fù)雜的組織和器官，如血管，腎臟，肝臟，甚至整個(gè)心臟。

生殖性克隆是指整個(gè)人的復(fù)制，即從克隆人中取出細(xì)胞后，將它們植入已除去自身遺傳物質(zhì)的卵細(xì)胞中。通過(guò)誘導(dǎo)使處理后的卵細(xì)胞成功分化并在體外形成早期胚胎，然后將胚胎移植入母體的子宮中?？寺雰旱纳硖卣髋c遺傳物質(zhì)來(lái)源供體相同。治療性克隆和生殖性克隆之間的最大區(qū)別是治療性克隆的胚胎不會(huì)轉(zhuǎn)移到子宮。相反，胚體可以在體外分離出胚胎干細(xì)胞，并使之誘導(dǎo)分化成所需的細(xì)胞類(lèi)型、組織甚至器官以治療各種疾病。同時(shí)，治療性克隆不改變受試者的基因組結(jié)構(gòu)，也不改變受試者的有性生殖模式。

我國(guó)在1997年就發(fā)表聲明反對(duì)生殖性克隆試驗(yàn)，科技部、原衛(wèi)生部也制定了相應(yīng)的政策法規(guī)和倫理指南。人類(lèi)克隆技術(shù)可能破壞基因的遺傳多樣性，并對(duì)現(xiàn)有生物的進(jìn)化產(chǎn)生未知的影響。同時(shí)，由于克隆技術(shù)還處于起步階段，生殖性克隆本身存在很大的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患?？寺∪祟?lèi)技術(shù)可能帶來(lái)許多顛覆性的道德挑戰(zhàn)，包括被克隆個(gè)體的傷害，并可能導(dǎo)致對(duì)克隆人的不尊重和不公平，還包括社會(huì)和家庭所受到的傷害[12]。 因此，在進(jìn)行干細(xì)胞研究的同時(shí)應(yīng)明確生殖性克隆和治療性克隆的區(qū)別，從而遵循治療性克隆的基本原則，堅(jiān)決杜絕生殖性克隆。

2.3 倫理監(jiān)管與醫(yī)學(xué)進(jìn)步相協(xié)調(diào)原則

道德保護(hù)不是要阻礙和限制醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，而是要與醫(yī)學(xué)相互協(xié)調(diào)、共同發(fā)展。只有符合基本道德要求所帶來(lái)的科技進(jìn)步，才能真正為人類(lèi)帶來(lái)幸福。醫(yī)學(xué)進(jìn)步本身沒(méi)有錯(cuò)，關(guān)鍵在于活動(dòng)背后的研究者應(yīng)在倫理道德允許的范圍內(nèi)進(jìn)行科學(xué)研究。干細(xì)胞領(lǐng)域科學(xué)家應(yīng)承擔(dān)理解并遵守相關(guān)國(guó)家主管部門(mén)制定的相關(guān)指南和法規(guī)的責(zé)任[13]。尊重并遵守國(guó)際公認(rèn)的生命倫理學(xué)原則，遵循生命倫理中“不傷害”和“正義”的基本原則。從事干細(xì)胞研究活動(dòng)的相關(guān)人員應(yīng)具有正確的倫理意識(shí)，接受道德評(píng)估和法律監(jiān)督，在道德保護(hù)與科學(xué)進(jìn)步之間找到平衡，協(xié)調(diào)促進(jìn)、共同進(jìn)步。當(dāng)整個(gè)人類(lèi)的健康利益與個(gè)體利益發(fā)生沖突時(shí)，研究目的的重要性以及研究對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)應(yīng)該被客觀公正地加以衡量，并努力尋求可以接受的中間模式。科技運(yùn)用應(yīng)符合倫理道德準(zhǔn)則，符合法律規(guī)范，科學(xué)家肩負(fù)著對(duì)自然負(fù)責(zé)、對(duì)人類(lèi)負(fù)責(zé)的社會(huì)責(zé)任。

許多干細(xì)胞研究的不良事件，都是由于缺乏有效的倫理監(jiān)管。在巨大利益的驅(qū)使下，為了盡早投放市場(chǎng)，很多干細(xì)胞臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)會(huì)縮水，從而帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的風(fēng)險(xiǎn)。因此，干細(xì)胞臨床研究必須嚴(yán)格遵守相應(yīng)的倫理準(zhǔn)則，加強(qiáng)研究環(huán)節(jié)的監(jiān)管成為當(dāng)下最為緊迫的工作。黃禹錫和小保方晴子的倫理事件給我們上了沉重的一課。雖然干細(xì)胞的前景良好，在干細(xì)胞臨床研究方面仍需要嚴(yán)格的質(zhì)控管理，避免違反倫理原則的行為發(fā)生?！度祟?lèi)胚胎干細(xì)胞研究的倫理準(zhǔn)則(建議稿)》第十九條規(guī)定：“要建立和健全生命倫理委員會(huì)的審查、監(jiān)控和評(píng)估機(jī)制?！睆氖氯梭w干細(xì)胞研究的相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極接受倫理審查和監(jiān)督，以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)和尊重人格之間的最佳平衡。只有在正確倫理監(jiān)管下的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，才能最大限度地造福人類(lèi)。

3 中國(guó)干細(xì)胞臨床研究面臨的主要倫理問(wèn)題

由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》允許醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療，而對(duì)干細(xì)胞臨床治療的應(yīng)用和監(jiān)管卻并無(wú)明確規(guī)定，這導(dǎo)致干細(xì)胞在中國(guó)臨床應(yīng)用出現(xiàn)監(jiān)管“真空”，使患者面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)。2007年，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局全面中止了對(duì)干細(xì)胞藥物的評(píng)審工作。2009年，原衛(wèi)生部將干細(xì)胞技術(shù)歸為“三級(jí)醫(yī)療技術(shù)”，指其“涉及重大道德倫理問(wèn)題，安全性和有效性仍需通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化臨床試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證”并頒布指令要求，如果干細(xì)胞用于臨床治療，必須得到原衛(wèi)生部的相應(yīng)批準(zhǔn)。2012年1月，原衛(wèi)生部下令叫停所有未經(jīng)批準(zhǔn)與備案的干細(xì)胞臨床研究項(xiàng)目。到目前為止，中國(guó)的干細(xì)胞臨床研究幾乎已進(jìn)入完全停止?fàn)顟B(tài)。

2015年8月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和食品藥品監(jiān)管總局聯(lián)合發(fā)布了《干細(xì)胞臨床研究管理方法(試行)》，“要求臨床干細(xì)胞研究必須遵循科學(xué)、規(guī)范、公開(kāi)、符合倫理、充分保護(hù)受試者權(quán)益的原則，并要求機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)對(duì)干細(xì)胞臨床研究進(jìn)行獨(dú)立的倫理審查”。有了嚴(yán)格的管理?xiàng)l例后，干細(xì)胞臨床研究終于可以依法、依規(guī)、依程序開(kāi)展，但其仍然面臨著諸多倫理問(wèn)題。

3.1 干細(xì)胞的來(lái)源

干細(xì)胞可以通過(guò)嬰兒的臍帶、臍帶血和成人組織(如骨髓)獲得，但最具爭(zhēng)議的干細(xì)胞來(lái)源仍然是胚胎干細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞的主要來(lái)源包括：體外受精用于治療不孕癥后遺留的早期胚胎;通過(guò)體細(xì)胞核移植技術(shù)產(chǎn)生的早期胚胎和被選擇性中止發(fā)育的早期胚胎。這三種來(lái)源的胚胎干細(xì)胞都涉及一個(gè)敏感的問(wèn)題：人類(lèi)胚胎是否是生命且應(yīng)該受到尊重。此外，不論哪一種來(lái)源的干細(xì)胞，在提取時(shí)一定要遵守相關(guān)技術(shù)要求和倫理法則，并在相關(guān)部門(mén)備案，在使用過(guò)程中以及使用后盡可能地妥善處理與保管遺留的胚胎。只有在通過(guò)倫理審查并在其監(jiān)管下開(kāi)展干細(xì)胞的臨床研究，才是探索利用干細(xì)胞治療某些慢性病和遺傳病的有效方法。

3.2 干細(xì)胞臨床研究中的有效性和安全性問(wèn)題

干細(xì)胞臨床研究與藥物臨床試驗(yàn)相似，雖然干細(xì)胞與傳統(tǒng)藥物具有不同的特征，但在臨床應(yīng)用的過(guò)程中必須首先確保其治療的安全性。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)擬議的臨床研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性已經(jīng)進(jìn)行了充分的專(zhuān)業(yè)評(píng)審，確認(rèn)該研究設(shè)計(jì)在科學(xué)上的合理性，才能更好地研究其有效性和科學(xué)價(jià)值。干細(xì)胞的有效性與干細(xì)胞提取的質(zhì)量和后期的臨床應(yīng)用技術(shù)相關(guān)。干細(xì)胞的提取、制備、凍存與復(fù)蘇過(guò)程以及研究人員的操作技術(shù)均會(huì)對(duì)干細(xì)胞的質(zhì)量造成影響[14]，因此對(duì)于技術(shù)等操作應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的管理。對(duì)干細(xì)胞操作過(guò)程中的細(xì)微差別，都可能會(huì)對(duì)細(xì)胞活性帶來(lái)顯著差異。因此，關(guān)于干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究方案的制定也應(yīng)嚴(yán)格遵守相應(yīng)的操作準(zhǔn)則和倫理規(guī)范，盡量讓擁有較多經(jīng)驗(yàn)的科研人員和臨床醫(yī)生來(lái)操作，從而保證試驗(yàn)的有效進(jìn)行，避免由于外界因素造成對(duì)干細(xì)胞的療效判斷偏差。

干細(xì)胞移植后的安全問(wèn)題也需要重視[15]。對(duì)受試者自身的安全問(wèn)題、健康狀況和權(quán)利效益的考慮必須重于對(duì)社會(huì)整體受益和科學(xué)知識(shí)獲得考慮，力求使受試者獲得最大程度益處并盡可能避免大于最低風(fēng)險(xiǎn)(常規(guī)醫(yī)療檢查風(fēng)險(xiǎn))。干細(xì)胞移植后的腫瘤形成問(wèn)題也是倫理學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)，由于干細(xì)胞具有無(wú)限增殖的特性，移植后很有可能會(huì)形成腫瘤，從而造成不良后果[16]。 因此，從干細(xì)胞前期的提取、應(yīng)用到后期的安全性和療效的評(píng)估等操作，一定要在相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格的質(zhì)量控制管理下進(jìn)行。因此，《干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究管理辦法(試行)》規(guī)定，在提交干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究申請(qǐng)之前，必須將干細(xì)胞制劑的相關(guān)材料，供體和受試者的篩選標(biāo)準(zhǔn)和知情同意樣稿、臨床研究的安全性評(píng)估以及相應(yīng)的治療措施、臨床試驗(yàn)研究計(jì)劃、研究人員手冊(cè)、主要研究人員的簡(jiǎn)歷等提交至相應(yīng)的倫理委員會(huì)審查。對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行道德倫理審查，以確保供者和受試者的合法權(quán)益。

3.3 干細(xì)胞研究過(guò)程的利益沖突

干細(xì)胞技術(shù)研究具有巨大的商業(yè)機(jī)會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，許多利益相關(guān)者，如研究人員、投資者和管理者，已經(jīng)形成了尖銳的矛盾沖突[17]。當(dāng)利益受到影響時(shí)，相關(guān)人員可能無(wú)法履行專(zhuān)業(yè)和人道主義義務(wù)。例如，為研究目的招募受試者，故意在知情同意書(shū)中告知該試驗(yàn)為治療，把本該免費(fèi)的試驗(yàn)項(xiàng)目描述為對(duì)受試者的補(bǔ)償?shù)?，從而誤導(dǎo)招募者。受試者的招募應(yīng)該是出于科學(xué)原因，受試人群應(yīng)盡可能包括能夠反應(yīng)出年齡、性別與民族多樣性的不同群體，以便研究成果能被普遍應(yīng)用于所有相關(guān)人群。

《干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究管理辦法(試行)》規(guī)定，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期干細(xì)胞的臨床研究現(xiàn)仍屬于人體試驗(yàn)研究階段，不得向受試者收取任何費(fèi)用。由于參與干細(xì)胞臨床試驗(yàn)的研究人員對(duì)保護(hù)受試者負(fù)有主要責(zé)任，因此必須加強(qiáng)其道德素養(yǎng)，以確保臨床試驗(yàn)工作開(kāi)展的合理化及可持續(xù)性，幫助醫(yī)療科學(xué)更好地應(yīng)用于臨床。

3.4 受試者的知情同意

知情同意的正確實(shí)行在干細(xì)胞臨床研究中占有重要地位[18]。保護(hù)并尊重預(yù)期受試者同意參加研究的自主決定權(quán)，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序，防止使用利誘、欺騙、脅迫(包括變相脅迫)等不正當(dāng)手段招募受試者。雖然醫(yī)學(xué)研究的主要目的是產(chǎn)生新的知識(shí)和技術(shù)，但這個(gè)目標(biāo)永遠(yuǎn)不會(huì)超過(guò)個(gè)體研究對(duì)象的權(quán)益?？茖W(xué)的發(fā)展、社會(huì)的價(jià)值和利益不能以犧牲個(gè)體的健康為代價(jià)。只有將受試者的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，在倫理原則上才是可接受的。

中國(guó)在《人類(lèi)胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》中指出，“研究人員應(yīng)當(dāng)在實(shí)驗(yàn)前，用準(zhǔn)確、清晰、通俗的語(yǔ)言向受試者如實(shí)告知實(shí)驗(yàn)的預(yù)期目的和可能產(chǎn)生的后果和風(fēng)險(xiǎn)”。受試者必須充分理解自身在干細(xì)胞試驗(yàn)中可能獲得的利益及面臨的風(fēng)險(xiǎn)，自由決定是否參加試驗(yàn)，不接受任何強(qiáng)迫行為。受試者應(yīng)明確，干細(xì)胞移植后其可能不能真正地退出研究，因?yàn)楦杉?xì)胞一旦植入，就沒(méi)辦法再取出。研究人員不應(yīng)為了臨床試驗(yàn)的開(kāi)展而對(duì)受試者夸大療效和給予任何形式上的補(bǔ)償，應(yīng)該在知情同意上對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，尊重移植者的知情同意權(quán)利。

4 結(jié)語(yǔ)

干細(xì)胞在臨床治療中的應(yīng)用是當(dāng)今世界前沿科學(xué)技術(shù)之一，與國(guó)家和民族的興衰有關(guān)。干細(xì)胞臨床研究必須嚴(yán)格遵守相應(yīng)的倫理準(zhǔn)則，加強(qiáng)研究環(huán)節(jié)的監(jiān)管成為當(dāng)下最為緊迫的工作。本文針對(duì)干細(xì)胞臨床研究的倫理現(xiàn)狀進(jìn)行討論，并反思了干細(xì)胞臨床研究存在的倫理問(wèn)題，從而為干細(xì)胞臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)化提供方向。

同時(shí)，基于國(guó)際政治的復(fù)雜性，中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家的干細(xì)胞臨床試驗(yàn)研究很容易被一些發(fā)達(dá)國(guó)家干擾和壓制，這對(duì)全球醫(yī)學(xué)進(jìn)步無(wú)益。此外，包括中國(guó)在內(nèi)的當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)倫理體系主要由西方思想主導(dǎo)。因此，形成符合中國(guó)國(guó)情傳統(tǒng)文化和社會(huì)倫理的醫(yī)學(xué)研究倫理體系是未來(lái)中國(guó)干細(xì)胞臨床研究的重要內(nèi)容。