周 丹 尹安春

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，護理學(xué)已成為醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨立和綜合性學(xué)科。護理學(xué)是以自然科學(xué)和社會科學(xué)理論為基礎(chǔ)，指導(dǎo)護理人員如何綜合利用多學(xué)科理論、技能協(xié)助醫(yī)生以及幫助病患促進和恢復(fù)健康，可見護理工作是整個醫(yī)院體系的重要組成部分，護理工作質(zhì)量的高低會對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及經(jīng)濟、社會效益產(chǎn)生直接影響，“三分治療、七分護理”則是對護理工作重要性的最好解釋。而在每天的護理工作中，可能會出現(xiàn)部分信息不對稱的現(xiàn)狀，從而引發(fā)道德風(fēng)險[1]，其主要來源是護士和患者關(guān)系、醫(yī)生和護士關(guān)系。博弈論主要研究組織或個人在一定的環(huán)境條件及規(guī)則約束下發(fā)生相互作用時所采取的決策以及決策的均衡問題[2]4，因此，本文將博弈論引入護理工作中相互矛盾和沖突的人際關(guān)系中，分析可能會引發(fā)的博弈關(guān)系，從而更好地應(yīng)對護理工作中的博弈問題，防止個體間沖突的發(fā)生，以提高護理服務(wù)質(zhì)量，增加護理工作幸福感。

1 博弈的分類

1.1 合作博弈與非合作博弈

按照參與人是否合作，博弈可分為合作博弈和非合作博弈。兩者之間的主要區(qū)別為參與人之間相互作用時能否達成有約束力的協(xié)議，若能則是合作博弈，反之則為非合作博弈[2]10。例如，律師與辯護人因簽訂雇傭合同，兩者之間屬于合作博弈；而原告與被告的雙方律師處于對立面，且無協(xié)議約束，兩者之間屬于非合作博弈。

1.2 靜態(tài)博弈和動態(tài)博弈

1.3 完全信息博弈和不完全信息博弈

按照參與人對其他參與人的了解程度，博弈可分為完全信息博弈和不完全信息博弈。若參與人均對所有其他參與人的特征、戰(zhàn)略等有精確的了解，則為完全信息博弈，若有一方參與人未達到精確了解，則為不完全信息博弈[2]7。如醫(yī)生和患者之間對于病情的討論，醫(yī)生由于具有相關(guān)專業(yè)知識且通過前期的了解和檢查對患者病情充分掌握，所以屬于完全信息博弈；而患者由于醫(yī)學(xué)知識的匱乏以及對醫(yī)生醫(yī)術(shù)的不了解屬于不完全信息博弈。

2 護士與患者關(guān)系的博弈分析

2.1 博弈類型分析

護士的理論和操作技能在患者的就醫(yī)中起到了十分重要的作用，導(dǎo)致患者和護士接觸時間最長。護士在幫助患者配合醫(yī)生各種治療的過程中，雙方并未達成約束性的協(xié)議，所以護患之間的關(guān)系屬于非合作博弈[4]；護士在為患者的治療實施各項護理操作時，知道患者的選擇，同時患者在明確護士之前的選擇而采取相應(yīng)的行動，或更改自己的判斷，因此護患之間的關(guān)系應(yīng)歸為動態(tài)博弈[5]；與護士相比，大部分患者缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，并不能對全部的治療護理達到精確掌握，出現(xiàn)護患信息不對稱現(xiàn)象[6]，導(dǎo)致護患之間的關(guān)系被稱為不完全信息博弈。綜上，護士與患者的博弈關(guān)系可總結(jié)為非合作不完全信息動態(tài)博弈。

2.2 博弈模型構(gòu)建

有研究顯示，護理人員的配備水平及模式與患者滿意度存在相關(guān)性，并直接影響患者預(yù)后[7]。在臨床工作中，患者對護理需求日益增加，他們期望護士在疾病治療過程中的各個方面都給予幫助與關(guān)心，并從中獲得最大的收益；而對于護士而言，她們希望在最短的時間內(nèi)完成患者的護理工作，這就出現(xiàn)了不盡責(zé)的現(xiàn)象。因此，患者可分為一般需求與過量需求；護士分為盡責(zé)與不盡責(zé)。

假設(shè)一名護士進行護理工作盡責(zé)時所耗用的時間成本為Tn1，不盡責(zé)時所消耗的時間成本為Tn2，顯然Tn1>Tn2，不盡責(zé)的護理工作會增加臨床工作風(fēng)險R，在患者出現(xiàn)過量需求時，護士需增加額外的工作時間，設(shè)為Tn3，同時過量需求會導(dǎo)致護士出現(xiàn)負面情緒，設(shè)為An。

假設(shè)患者對護理服務(wù)的需求量一般，在護士盡責(zé)與不盡責(zé)工作時所獲得的護理服務(wù)滿意度分別設(shè)為S1與S2，明顯S1>S2；當(dāng)患者出現(xiàn)過量需求，若護士盡責(zé)可滿足需求時，患者會獲得額外的護理服務(wù)滿意度，設(shè)為S3，但若護士不盡責(zé)工作，患者的過量需求無法得到滿足，則會出現(xiàn)負面情緒，設(shè)為Ap。博弈模型見表1。

表1護士與患者關(guān)系博弈模型

護士患者一般需求過量需求盡責(zé)-Tn1,S1-Tn1-Tn3-An,S1+S3不盡責(zé)-Tn2-R,S2-Tn2-R-Tn3-An,S2-Ap

2.3 博弈模型分析

2.3.1 護士工作盡責(zé)，患者需求一般或過量

如護士在臨床護理工作中時刻具備慎獨精神，遵守崗位的各項規(guī)章制度，認真負責(zé)地完成每一項操作，盡職盡責(zé)為患者提供護理服務(wù)。此時的患者方可存在兩種情況：(1)患者的護理需求一般，對整個護理程序沒有任何異議，在這個過程中將會表現(xiàn)出較高的護理滿意度，此時的護患關(guān)系比較理想與和諧，雙方均可收益，分別為護士(-Tn1)、患者(S1)；(2)患者的護理需求過高，護士必然會增加額外的工作時間來滿足患者需求，也會衍生出負面情緒，此時，患者的滿意度會得到相應(yīng)的提高，收益較大，但護士的工作時間成本增加，并未達到理想的護患關(guān)系，雙方獲得的收益分別為護士(-Tn1-Tn3-An)、患者(S1+S3)。

2.3.2 護士工作不盡責(zé)，患者需求一般或過量

當(dāng)天晚上，亞當(dāng)?shù)募胰司墼谝黄馂樗k理后事。亞當(dāng)?shù)拇蟾缢固估械接行╊^痛，看見亞當(dāng)?shù)臋还窭镉幸黄刻┲Z速效膠囊，就拿出一粒吃了，又給妻子吃了一粒。

由于護士的人力資源配備不均衡可能會導(dǎo)致臨床工作中出現(xiàn)不盡責(zé)現(xiàn)象，如技術(shù)操作未按正規(guī)步驟執(zhí)行、省略健康教育環(huán)節(jié)等，這勢必會增加臨床風(fēng)險。患者方出現(xiàn)的情況如下：(1)患者護理需求一般，這時產(chǎn)生的護理服務(wù)滿意度會降低，雙方收益分別為護士(-Tn2-R)、患者(S2)；(2)患者護理需求過量，此時護士會增加額外的時間成本完成工作，同樣也增加了護患的負面情緒，這是最不和諧的護患博弈關(guān)系，臨床應(yīng)避免，雙方收益分別為護士(-Tn2-R-Tn3-An)、患者(S2-Ap)。

2.4 納什均衡分析

納什均衡又稱為非合作博弈均衡，是指多方參與博弈，在一方策略確定的情況下，另一方選擇自己效用最大的策略[8]。由于護患關(guān)系屬于非合作不完全信息動態(tài)博弈，所以采用精煉貝葉斯納什均衡對護患策略進行分析。

當(dāng)假定患者提出一般需求的概率為m，則過量需求的概率為(1-m)，此時護士盡責(zé)的收益為Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn3-An)，而護士不盡責(zé)的收益為Pn2=m(-Tn2-R)+(1-m)(-Tn2-R-Tn3-An)。當(dāng)Pn1=Pn2時，可得R=Tn1-Tn2，所以可得護士的選擇與患者提出何種需求的概率無關(guān)，當(dāng)不盡責(zé)時增加的臨床工作風(fēng)險R大于盡責(zé)工作時額外的時間成本Tn1-Tn2時，護士的最優(yōu)選擇是盡責(zé)；反之，風(fēng)險R較小時，護士的最優(yōu)選擇是不盡責(zé)。

假定護士盡責(zé)的概率是n，不盡責(zé)的概率是(1-n)，此時患者一般需求的收益為Pp1=n(S1)+(1-n)(S2)，而患者過量需求的收益為Pp2=n(S1+S3)+(1-n)(S2-Ap)。當(dāng)Pp1=Pp2時，可得n=Ap/(S3+Ap)。由此可得當(dāng)護士盡責(zé)的概率n>Ap/(S3+Ap)時，患者的最優(yōu)選擇是一般需求，當(dāng)護士盡責(zé)概率n

由此可見，護患關(guān)系博弈的納什均衡與護士不盡責(zé)時增加的臨床工作風(fēng)險R、護士盡責(zé)工作時額外的時間成本Tn1-Tn2、患者過量需求獲得額外的護理服務(wù)滿意度S3，以及若護士不盡責(zé)患者出現(xiàn)的負面情緒Ap有關(guān)。在我國，護士與患者的比例要遠遠小于國外，這造成了護士工作的超負荷，所以工作時間上的緊張造成護士出現(xiàn)較多的不盡責(zé)，而面對這種情況，患者會降低對護士的信任，其最優(yōu)選擇一般為過量需求，此時就會出現(xiàn)較大的護患糾紛和矛盾，這是一個惡性循環(huán)。所以若想解決國內(nèi)的護患糾紛，提高護患關(guān)系的和諧，改變護士資源配備的不均衡是根本，讓護士擁有更加舒適的工作環(huán)境進而提高其盡責(zé)的概率，并讓護患之間更加信任，創(chuàng)造一個和諧的護患關(guān)系。

3 護士與醫(yī)生關(guān)系的博弈分析

3.1 博弈類型分析

醫(yī)生和護士的共同工作目標是彼此之間緊密協(xié)作配合，完成“以病人為中心”的一系列診療護理工作，雙方?jīng)]有約束性的協(xié)議，所以醫(yī)護之間的關(guān)系是非合作博弈；臨床工作中醫(yī)生通過診斷患者下達醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑采取護理措施，這種關(guān)系可歸為動態(tài)博弈；在醫(yī)生和護士為患者治療的協(xié)作過程中，雙方并非互相完全掌握工作程序，形成不完全信息博弈。因此，該醫(yī)護之間的博弈關(guān)系為非合作不完全信息動態(tài)博弈。

3.2 博弈模型構(gòu)建

護士盡責(zé)工作耗用時間成本Tn1以及不盡責(zé)工作消耗的時間成本Tn2與護患關(guān)系分析相仿(Tn1>Tn2)，而醫(yī)生盡責(zé)工作與不盡責(zé)工作時所耗用的時間成本分別設(shè)為Td1和Td2(Td1>Td2)；假設(shè)護士盡責(zé)工作而醫(yī)生不盡責(zé)工作時額外耗用的時間成本為Tn4,這時醫(yī)護均存在的醫(yī)療風(fēng)險設(shè)為R1，醫(yī)生盡責(zé)而護士不盡責(zé)時醫(yī)生額外耗用的時間成本為Td3，所產(chǎn)生的風(fēng)險設(shè)為R2，當(dāng)醫(yī)護雙方工作均不盡責(zé)時所導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險設(shè)為R3，此時的R3要遠遠大于R1和R2。博弈模型見表2。

表2護士與醫(yī)生關(guān)系博弈模型

護士醫(yī)生盡責(zé)不盡責(zé)盡責(zé)-Tn1,-Td1-Tn1-Tn4-R1,-Td2-R1不盡責(zé)-Tn2-R2,-Td1-Td3-R2-Tn2-R3,-Td2-R3

3.3 博弈模型分析

3.3.1 護士工作盡責(zé)，醫(yī)生工作盡責(zé)或不盡責(zé)

若醫(yī)護雙方在臨床工作中均認真盡責(zé)、相互尊重、密切配合，對于醫(yī)護以及患者來說，這是最和諧的狀態(tài)，雙方收益分別為護士(-Tn1)、醫(yī)生(-Td1)；如果醫(yī)生在對患者進行治療的過程中違背職業(yè)規(guī)范和診療常規(guī)，整個過程的時間成本則會下降，增加了醫(yī)護雙方的工作風(fēng)險，但具有責(zé)任心的護士在執(zhí)行醫(yī)囑之前會對醫(yī)生的不盡責(zé)行為給出提醒，并提出合理建議，以約束醫(yī)生的行為，這也勢必會增加執(zhí)行醫(yī)囑的時間，兩者收益受損，分別是護士(-Tn1-Tn4-R1)、醫(yī)生(-Td2-R1)。

3.3.2 護士工作不盡責(zé)，醫(yī)生工作盡責(zé)或不盡責(zé)

假如護士工作不盡責(zé)，醫(yī)護雙方都會增加醫(yī)療風(fēng)險，若醫(yī)生工作盡責(zé)，之后醫(yī)生會針對問題提醒護士，并找出彌補措施，這個過程會額外增加醫(yī)生的工作時間成本，雙方收益分別為護士(-Tn2-R2)、醫(yī)生(-Td1-Td3-R2)；若醫(yī)護兩者在工作中都不盡責(zé)，如醫(yī)生開立醫(yī)囑不嚴謹，同時護士盲目執(zhí)行醫(yī)囑，在患者出現(xiàn)問題時彼此相互埋怨與推諉，該過程顯然增大了雙方的醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)護的收益均受損，是最不理想的博弈關(guān)系，獲得收益為護士(-Tn2-R3)、醫(yī)生(-Td2-R3)。

3.4 納什均衡分析

由于醫(yī)護博弈同樣是非合作不完全信息動態(tài)博弈，這里也是用精煉貝葉斯納什均衡進行分析。

假定醫(yī)生盡責(zé)的概率為m，則不盡責(zé)的概率為(1-m)，此時護士盡責(zé)的收益為Pn1=m(-Tn1)+(1-m)(-Tn1-Tn4-R1),而護士不盡責(zé)的收益為Pn2=m(-Tn2-R2)+(1-m)(-Tn2-R3)。當(dāng)Pn1=Pn2時，可得m=(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)，由此可得醫(yī)生盡責(zé)的概率m<(Tn1-Tn2+Tn4+R1-R3)/(Tn4+R1+R2-R3)時，護士的最優(yōu)選擇是盡責(zé)，反之護士的最優(yōu)選擇是不盡責(zé)。

假定護士盡責(zé)的概率是n，不盡責(zé)的概率是(1-n)，此時醫(yī)生盡責(zé)的收益為Pd1=n(-Td1)+(1-n)(-Td1-Td3-R2)，而醫(yī)生不盡責(zé)的收益為Pd2=n(-Td2-R1)+(1-n)(-Td2-R3)。當(dāng)Pd1=Pd2時，可得n=(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)。由此可得當(dāng)護士盡責(zé)的概率n<(Td1-Td2+Td3+R2-R3)/(Td3+R1-R3+R2)時，醫(yī)生的最優(yōu)選擇是盡責(zé)，反之醫(yī)生的最優(yōu)選擇是不盡責(zé)。

由此可見，影響醫(yī)護博弈納什均衡的主要變量是雙方的時間成本以及不盡責(zé)時產(chǎn)生的治療風(fēng)險。醫(yī)護雙方博弈的計算十分復(fù)雜，但不外乎是通過醫(yī)療風(fēng)險換取時間成本的降低，而這些醫(yī)療風(fēng)險同時將由患者承擔(dān)，所以醫(yī)護博弈較理想的策略仍然是雙方都盡責(zé)。臨床工作中常會出現(xiàn)如下情況：醫(yī)生地位高于護士，醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士機械執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生未追蹤護士的醫(yī)囑執(zhí)行情況，未理解護士工作的重要性；護士抱怨醫(yī)生所下達的醫(yī)囑不嚴謹、更改頻繁，醫(yī)生針對護士的護理工作提出質(zhì)疑，如病情觀察、健康宣教等，醫(yī)護雙方缺乏溝通交流，尚未達到相互協(xié)作與諒解。這些情況都會增加醫(yī)生和護士在工作時的負面情緒，更重要的是大大增加了醫(yī)療風(fēng)險，因此加強醫(yī)護之間的銜接溝通以及相互尊重與學(xué)習(xí)對雙方工作質(zhì)量的提高顯得尤為重要。

4 結(jié)語

本文以博弈論為基礎(chǔ)，探析護士在臨床護理工作中的人際沖突與矛盾，并進行納什均衡分析，以期為提高臨床護理質(zhì)量以及緩解護患、醫(yī)護沖突提供思路。