羅 薇 吳紅霞 趙學(xué)紅 孫建萍

隨著人類社會(huì)文明的發(fā)展和道德觀念的轉(zhuǎn)變，安寧療護(hù)已逐漸成為普遍的社會(huì)需求。我國(guó)將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息醫(yī)療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)。安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀，提高生活質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。隨著安寧療護(hù)內(nèi)涵的外延，安寧療護(hù)不僅僅局限于腫瘤患者，世界衛(wèi)生組織提出癡呆癥、心血管疾病(排除急性死亡)、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等慢性病在疾病進(jìn)展期或末期，均可接受安寧療護(hù)[2]。近年來(lái)，針對(duì)安寧療護(hù)的研究逐漸增多，安寧療護(hù)不僅可以幫助臨終患者控制癥狀，改善其生活質(zhì)量，也可以避免過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)療成本[3]。因此，了解安寧療護(hù)的發(fā)展及其研究領(lǐng)域，為護(hù)理研究者提供借鑒和參考，從而推進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。本研究從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度，以PubMed作為數(shù)據(jù)源，對(duì)2009年1月1日～2018年6月30日安寧療護(hù)的文獻(xiàn)進(jìn)行雙向聚類分析，探討安寧療護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

本研究選取PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，采用主題詞檢索策略，首先在《醫(yī)學(xué)主題詞表》(MeSH)中查找規(guī)范化的安寧療護(hù)相關(guān)主題詞，以“hospice care”、 “palliative care”和“terminal care”作為檢索詞運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符構(gòu)建檢索式：hospice care[MeSH] or palliative care[MeSH] or terminal care[MeSH] or bereavement care[Majr] or end-of-life care [Majr] and nurs*。檢索時(shí)間為2009年1月1日～2018年6月30日，文獻(xiàn)類型不限，語(yǔ)言不限。共檢索出7 007篇文獻(xiàn)，通過(guò)瀏覽題目和摘要、閱讀全文，手工剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，將檢索記錄的題錄信息下載并保存為XML格式，最后納入6 648篇文獻(xiàn)。

1.2 分析方法

1.2.1 發(fā)展現(xiàn)狀分析方法

采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)Bicomb 2.0軟件，對(duì)納入的6 648篇XML格式的文獻(xiàn)進(jìn)行提取并整理題錄信息，對(duì)文獻(xiàn)發(fā)文量情況、國(guó)家分布情況以及高頻主題詞分布情況進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。

1.2.2 研究熱點(diǎn)分析

通過(guò)Bicomb 2.0軟件對(duì)PubMed上2009年～2018年上半年安寧療護(hù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行詞頻分析，截取高頻詞，建立主要主題詞和副主題詞詞篇矩陣，運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，并將此矩陣導(dǎo)入雙聚類軟件gCLUTO 1.0中進(jìn)行可視化分析，最后結(jié)合專業(yè)知識(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量情況

本研究共納入6 648篇文獻(xiàn)，2009年發(fā)文量506篇，2009年～2015年安寧療護(hù)研究的文獻(xiàn)發(fā)文量逐年增加，2015年發(fā)文量最多，達(dá)722篇，2015年～2017年發(fā)文量有所下降，下降至587篇(下降18.7%)。

2.2 發(fā)文國(guó)家分布情況

安寧療護(hù)研究主要來(lái)自于美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，其中美國(guó)2 321篇，占34.91%，英國(guó)2 030篇，占30.54%，累計(jì)百分比65.45%。

2.3 安寧療護(hù)高頻主題詞分布情況

2.4 安寧療護(hù)高頻主題詞的共詞聚類分析

將主題詞和副主題詞詞篇矩陣導(dǎo)入圖形聚類工具包gCLUTO 1.0中進(jìn)行雙向聚類分析，聚類方法選擇重復(fù)二分法，相似性函數(shù)選擇Cosine函數(shù)，判別函數(shù)選擇I2，通過(guò)比較類內(nèi)相似度(Isim)和類間相似度(Esim)，形成可視化矩陣和可視化山丘圖，其中矩陣可伸拉處理生成樹狀圖，見(jiàn)圖 1；本研究結(jié)合專業(yè)知識(shí)并通過(guò)多次對(duì)比雙向聚類的山丘圖，發(fā)現(xiàn)將主題詞聚為7個(gè)聚類效果最佳。

表12009年～2018上半年P(guān)ubMed安寧療護(hù)前35位高頻主題詞

序號(hào)主題詞出現(xiàn)頻次百分比(%)累計(jì)百分比(%)1palliative care10363.573.572perminal care8302.866.433palliative care/methods6552.268.694terminal care/psychology5421.8710.565attitude of health personnel5371.8512.416palliative care/organiza-tion & administration4941.7014.117palliative care/psychology4751.6415.758terminal care/methods4031.3917.149caregivers/psychology3861.3318.4710attitude to death3521.2119.6811terminal care/standards3021.0420.7212terminal care/organiza-tion & administration2971.0221.7413palliative care/standards2880.9922.7314neoplasms/nursing2840.9823.7115family/psychology2840.9824.6916nurse-patient relations2730.9425.6317neoplasms/therapy2660.9226.5518nurse's role2270.7827.3319decision making2230.7728.1020neoplasms/psychology2150.7428.8421communication2030.7029.5422quality of life1900.6530.1923nursing staff, hospital/psychology1680.5830.7724nursing homes1660.5731.3425professional-family relations1540.5331.8726nurses/psychology1520.5232.3927terminal care/ethics1480.5132.9028home care services1420.4933.3929hospice care1400.4833.8730palliative care/statistics & numerical data1320.4534.3231dementia/nursing1320.4534.7732health knowledge,attitudes,practice1250.4335.2033quality of health care1210.4235.6234death1160.4036.0235spirituality1150.4036.42

圖1 安寧療護(hù)高頻主題詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1 研究現(xiàn)狀

文獻(xiàn)計(jì)量的結(jié)果顯示，2009年～2015年安寧療護(hù)研究的文獻(xiàn)發(fā)文量逐年增加，2015年發(fā)文量最多，從2015年～2017年發(fā)文量有所下降，說(shuō)明這一領(lǐng)域研究在2015年達(dá)到高峰，2015年以后研究熱度有所削減，同時(shí)也說(shuō)明了國(guó)外安寧療護(hù)的進(jìn)程較國(guó)內(nèi)快，能夠給予國(guó)內(nèi)研究較多的建議及啟發(fā)。

3.2 研究熱點(diǎn)分析

根據(jù)高頻主題詞聚類樹狀圖及文獻(xiàn)評(píng)閱，并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，分析出關(guān)于安寧療護(hù)文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)主要集中在以下7個(gè)方面。

3.2.1 聚類0類：安寧療護(hù)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

主題詞包括34(death)、33(quality of health care)、11(terminal care/standards)、13(palliative care/standards)。每個(gè)國(guó)家的國(guó)情不同，對(duì)于不同疾病、不同人群給予最佳的安寧療護(hù)實(shí)踐有著不同做法。嚴(yán)重的腦卒中患者接受安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)往往已經(jīng)遭受著極大的痛苦，因此，對(duì)于不可逆的腦卒中患者來(lái)說(shuō)，與患者及其家屬盡早溝通，及時(shí)轉(zhuǎn)介安寧療護(hù)病房是十分有必要的。加拿大學(xué)者Blacquiere等[5]對(duì)哈利法克斯QEⅡ健康科學(xué)中心急性卒中單元應(yīng)用當(dāng)?shù)刂贫ǖ墓孟⒄兆o(hù)指南的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明使用規(guī)范的姑息照護(hù)流程能夠在相對(duì)沖突較少的情況下幫助家屬和患者及時(shí)做出臨終關(guān)懷的決定，但仍需進(jìn)一步解決其具體問(wèn)題。高質(zhì)量的死亡質(zhì)量對(duì)于安寧療護(hù)來(lái)說(shuō)有著更為深刻的內(nèi)在涵義，因?yàn)榘矊幆熥o(hù)的最終目的是讓患者平靜、安詳、有尊嚴(yán)地離開人世，幫助其家屬盡快走出悲傷，繼續(xù)生活。日本學(xué)者Hirooka等[6]通過(guò)調(diào)查接受居家姑息照護(hù)癌癥患者的喪親家屬以探索死亡質(zhì)量、沉思與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)的關(guān)系，PTG是指創(chuàng)傷后生活事件后的積極人格變化，結(jié)果表明死亡質(zhì)量與PTG有著直接關(guān)系，二者之間的間接途徑為去世后不久和近期的蓄意沉思[7]，因此，在提供高質(zhì)量的臨終照護(hù)的同時(shí)，要做好喪親家屬的心理疏導(dǎo)。2017年2月9日，我國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》[8]，其標(biāo)志著我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)走出了關(guān)鍵性的一步。

3.2.2 聚類1類：姑息照護(hù)或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理

主題詞包括6(palliative care/organization & administration)、12(terminal care/organization & administration)、18(nurse's role)、27(terminal care/ethics)。隨著照護(hù)機(jī)構(gòu)逐漸增多，探索其機(jī)制、監(jiān)測(cè)和管理其質(zhì)量對(duì)于促進(jìn)安寧療護(hù)的事業(yè)有重要意義。2010年，西班牙安達(dá)盧西亞提出了一項(xiàng)立法框架，以保障臨終時(shí)的尊嚴(yán)和臨終階段的護(hù)理質(zhì)量，Sepulveda等[9]對(duì)西班牙的一家急診醫(yī)院在提出立法框架前后進(jìn)行橫斷面分析，來(lái)確定衛(wèi)生專業(yè)人員是否已將這項(xiàng)立法的要求納入其臨床實(shí)踐以及在醫(yī)院死亡質(zhì)量的決策程序方面是否有改進(jìn)，結(jié)果該框架實(shí)施一年后的最小變化表明改良及優(yōu)化臨終決策服務(wù)程序是一項(xiàng)漫長(zhǎng)而艱巨的任務(wù)，單靠法律是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。美國(guó)學(xué)者Hall等[10]以姑息照護(hù)發(fā)展中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)提出的推薦為評(píng)估框架，對(duì)紐約布法羅的7家醫(yī)院的姑息照護(hù)計(jì)劃進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明在這7個(gè)姑息照護(hù)計(jì)劃中有22項(xiàng)符合CAPC標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的研究較少，楊洪菊等[11]通過(guò)兩輪專家咨詢構(gòu)建了一套腫瘤患者臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含4個(gè)維度、6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)和36個(gè)三級(jí)指標(biāo)，但未經(jīng)臨床應(yīng)用，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，盡快開展安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的相關(guān)研究對(duì)促進(jìn)其服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)具有重要的意義。

3.2.3 聚類2類：與患者及其家屬的心理健康狀況相關(guān)的研究

主題詞包括15(family/psychology)、9(caregivers/psychology)、7(palliative care/psychology)、20(neoplasms/psychology)、14(neoplasms/nursing)。主要的研究?jī)?nèi)容有心理健康對(duì)生活質(zhì)量的影響和精神的實(shí)質(zhì)、需求、現(xiàn)況調(diào)查及干預(yù)等。對(duì)于患有不可治愈疾病的患者來(lái)說(shuō)，不僅要遭受身上的痛苦，更要承受精神上的折磨，甚至，對(duì)家屬的精神健康也會(huì)產(chǎn)生影響，因此，心理照護(hù)是安寧療護(hù)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。有研究表明，對(duì)于臨終患者來(lái)說(shuō)，平靜的感覺(jué)以及認(rèn)為生活充滿意義比身體舒適更為重要，精神健康對(duì)患者的總體生活質(zhì)量有積極而較為深遠(yuǎn)的影響，反過(guò)來(lái)，精神上的痛苦對(duì)生活質(zhì)量有著極其不利的影響[12]。美國(guó)耶魯大學(xué)的Bai等[13]運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法探索癌癥成年患者精神健康與生活質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果表明精神幸福感與生活質(zhì)量存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)精神健康在提高癌癥患者生活質(zhì)量方面的重要性。安寧療護(hù)的“心理照護(hù)”中的“心理”并不是廣泛意義上的心理健康，而更多指的是“靈性”。對(duì)于“靈性”，不同的學(xué)者對(duì)其有不同的解讀，楊克平[14]將其解讀為：“人在生命中所體現(xiàn)的不斷超越自我的行為，可借由個(gè)人與自我關(guān)系、他人關(guān)系及其他的關(guān)系之交流，體會(huì)到生命的意義與價(jià)值的過(guò)程?！泵绹?guó)學(xué)者采用質(zhì)性研究的方法來(lái)探究臨終階段患者、照顧者以及家屬靈性的本質(zhì)屬性，結(jié)果顯示，靈性在這些家庭的日常生活中普遍存在，靈性主要有五個(gè)屬性，分別為意義、信仰、聯(lián)系、自我超越和價(jià)值。博茨瓦納共和國(guó)學(xué)者Philips等[15]采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的方法調(diào)查該國(guó)國(guó)內(nèi)臨終患者及其照顧者的情緒和精神健康狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者及其照顧者在患者臨終時(shí)情感和精神需求沒(méi)有得到充分滿足，且去世患者的總體生活質(zhì)量很差。安寧療護(hù)的最終目的是讓死者善終，讓生者善別，但在安寧療護(hù)服務(wù)開展的比較好的日本，仍然存在20%的臨終患者及其家屬面對(duì)死亡，感到絕望或者尚未準(zhǔn)備好離開這個(gè)世界[16]。有研究表明，“精神支持”干預(yù)(spiritual support invention)護(hù)理實(shí)踐有助于幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)及接受即將去世的現(xiàn)實(shí)[17]。國(guó)內(nèi)在這一層面的研究還比較少，薛麗娜等[18]和趙越[19]通過(guò)問(wèn)卷的方式分別調(diào)查腫瘤患者的靈性需求，結(jié)果均表明腫瘤患者靈性的需求程度高。單逸凡[20]采用質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的方法，對(duì)5位癌癥居家患者進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)他們的靈性困擾和需求均分為4類，靈性困擾分別是沉浸在痛苦與自責(zé)中無(wú)法自拔、對(duì)醫(yī)療或神靈感到失望、無(wú)法平安面對(duì)死亡、因癌癥懷疑人生的意義與價(jià)值；靈性需求分別是原諒自我與原諒他人、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療或神靈的信心、平安面對(duì)死亡以及體驗(yàn)人生的意義與價(jià)值。當(dāng)明晰患者的靈性困擾與需求之后，應(yīng)該制定個(gè)性化干預(yù)措施以有效緩解患者的靈性困擾，有研究者提出，對(duì)于中國(guó)無(wú)神論者的臨終靈性關(guān)懷，應(yīng)該圍繞患者生命意義的適當(dāng)評(píng)價(jià)和家庭生命接力和接代的主題進(jìn)行，通過(guò)人生回顧、親朋好友評(píng)論、家屬承諾等方式進(jìn)行臨終靈性關(guān)懷[21]。

3.2.4 聚類3類：安寧療護(hù)中與溝通相關(guān)的內(nèi)容及其對(duì)應(yīng)的關(guān)系

主題詞包括2(terminal care)、19(decision making)、21(communication)、25(professional-family relations)、16(nurse-patient relations)。研究?jī)?nèi)容是探討安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬在溝通過(guò)程中所涉及的內(nèi)容及關(guān)系，主要談?wù)撚嘘P(guān)臨終決策的內(nèi)容，如生前預(yù)囑(living will)、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)、生命支持治療(life-sustaining treatments，LSTs)、拒絕心肺復(fù)蘇(do not resuscitate，DNR)、代理醫(yī)療決策者(surrogate healthcare decision-maker，SDM)等。安寧療護(hù)服務(wù)的重要內(nèi)容之一就是與患者及其家屬討論臨終決策，其目的是改善患者臨終生活質(zhì)量以及維護(hù)患者尊嚴(yán)，幫助家屬留有時(shí)間和空間與患者道別，不留遺憾。溝通的過(guò)程即建立關(guān)系的過(guò)程，當(dāng)患者和安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)在同情、希望、人際關(guān)系、超個(gè)人關(guān)系和個(gè)人內(nèi)部關(guān)系的基礎(chǔ)上建立良好的關(guān)系時(shí)，患者會(huì)感到心靈上的舒適[22]，可能助其找到生命的意義，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。有研究表明，臨終患者認(rèn)為理想的護(hù)患關(guān)系中最重要的四要素是相互了解、相互尊重、相互信任和相處足夠的時(shí)間，希望護(hù)士把他們視做一個(gè)“人”，而不僅僅是“病人”[23]。與患者及其家屬討論臨終決策的主導(dǎo)者可以是醫(yī)生，也可以是護(hù)士，甚至可以是心理學(xué)家，溝通內(nèi)容因醫(yī)生、護(hù)士和心理學(xué)家所討論的各種臨終問(wèn)題以及個(gè)人(患者或家屬)問(wèn)題而有所不同，相比之下，醫(yī)生與家屬的交流多于與患者的交流；而心理學(xué)家則更多傾向于與患者交流；護(hù)士對(duì)患者和家屬的溝通行為基本相同[24]。澳大利亞學(xué)者Sinclair等[25]對(duì)嚴(yán)重呼吸疾病患者的(臨終決策)偏好進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組給予由護(hù)士主導(dǎo)的ACP干預(yù)，即該護(hù)士促使醫(yī)生和患者及其家屬共同討論ACP，協(xié)助參與人員指定一名SDM和制定預(yù)先指示(advance directives,AD)，結(jié)果表明，在干預(yù)6個(gè)月時(shí)：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，對(duì)ACP的接受度更高，對(duì)ACP的討論頻率更高；而試驗(yàn)組在干預(yù)前后相比，對(duì)ACP的接受度更高且其中對(duì)ACP有強(qiáng)烈偏好的人更愿意簽署正式文件，由此看來(lái)，由護(hù)士主導(dǎo)的ACP干預(yù)能夠有效增加有關(guān)ACP的討論以及進(jìn)一步促成正式文件的制定。在國(guó)內(nèi)，在這一層面還停留在現(xiàn)況調(diào)查階段和初期研究階段，患者方面，晚期癌癥患者對(duì)生前預(yù)囑等知識(shí)普遍了解尚淺[26]，DNR簽署率偏低[27]；護(hù)士方面，繆佳芮等[28]對(duì)7名腫瘤科醫(yī)務(wù)人員采用半結(jié)構(gòu)式訪談提煉出ACP的三個(gè)主題，分別為態(tài)度、溝通要素及阻礙因素，為臨床上ACP溝通提供了指引。

3.2.5 聚類4類：護(hù)士及其他專業(yè)人員的心理狀態(tài)或靈性

主題詞包括35(spirituality)、26(nurses/psychology)、5(attitude of health personnel)、23(nursing staff, hospital/psychology)、4(terminal care/psychology)、10(attitude to death)。研究?jī)?nèi)容是探討護(hù)士和其他專業(yè)人員在安寧療護(hù)過(guò)程中的心理狀態(tài)以及對(duì)其進(jìn)行干預(yù)等。作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中重要的成員，與患者及其家屬接觸較多，常常會(huì)面對(duì)患者的逝世，在情感上和精神上遭受到?jīng)_擊，長(zhǎng)此以往，參與照顧末期患者的護(hù)士可能會(huì)感到無(wú)助和情緒上的壓力，對(duì)護(hù)士的心理健康造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致焦慮、抑郁等[29]。另外，在病人離世時(shí)，護(hù)士不能表現(xiàn)出悲傷，尤其是在病故者家屬或同事在場(chǎng)的情況下，而在這種矛盾的心理狀態(tài)下，護(hù)士必須堅(jiān)強(qiáng)，還要將患者去世的痛苦劃分開來(lái)[30]。有研究表明，安寧療護(hù)護(hù)士的精神視角對(duì)精神關(guān)懷護(hù)理實(shí)踐有影響，培養(yǎng)護(hù)士早期的精神關(guān)懷意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)精神關(guān)懷的表述和記錄，可以提高護(hù)士的精神關(guān)懷實(shí)踐水平[31]。瑞典學(xué)者Udo等[32]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法，對(duì)外科護(hù)士進(jìn)行由講座和反思性討論組成的干預(yù)，干預(yù)的主題是生命與死亡、自由、交往與孤獨(dú)、意義等與存在相關(guān)的內(nèi)容，結(jié)果表明干預(yù)6個(gè)月后護(hù)士在護(hù)理臨終患者時(shí)可顯著增強(qiáng)信心和價(jià)值感的同時(shí)減少溝通無(wú)力感，另外，由于意識(shí)的增強(qiáng)和反思的增加，對(duì)患者的理解先于交流態(tài)度的改變。由此來(lái)看，護(hù)士的心理狀態(tài)或靈性與臨床關(guān)懷實(shí)踐的水平密切相關(guān)，對(duì)關(guān)懷過(guò)程影響更甚。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者林承霈[33]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查成功大學(xué)附設(shè)醫(yī)院照顧過(guò)生命末期癌癥患者的133名護(hù)理人員以探索照顧臨終患者的護(hù)士的態(tài)度與行為之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在知識(shí)與技能層面(臨床決策知識(shí)、臨床處置行為、瀕死癥狀知識(shí))有著顯著的改變，對(duì)于情意層面(信念、正向態(tài)度與意愿)幾乎無(wú)差異，由此可見(jiàn)情意上的培養(yǎng)遠(yuǎn)比技能知識(shí)的建立更加困難，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)情意方面的訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士或其他專業(yè)人員的心理狀態(tài)研究較少，未來(lái)應(yīng)關(guān)注護(hù)士的心理健康狀態(tài)以提供最佳的安寧療護(hù)服務(wù)。

3.2.6 聚類5類：安寧療護(hù)的形式、方法及策略

主題詞包括30(palliative care/statistics & numerical data)、22(quality of life)、17(neoplasms/therapy)、3(palliative care/methods)、8(terminal care/methods)。盡管各個(gè)國(guó)家都有其對(duì)應(yīng)的安寧療護(hù)指南，但在現(xiàn)實(shí)情況中，執(zhí)行的情況并非一成不變，在不同的國(guó)情下，安寧療護(hù)的形式及策略都不盡相同。通過(guò)該聚類分析可以看出，安寧療護(hù)的形式、方法及策略是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。居家安寧療護(hù)相比于醫(yī)院、機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)深受患者喜愛(ài)[34]，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，可能改善了其家屬的生活質(zhì)量，且對(duì)于家屬而言，負(fù)擔(dān)較輕，價(jià)格相對(duì)低廉[35]。另一方面居家安寧療護(hù)能夠有效地減少住院人數(shù)，緩解就診壓力，節(jié)約醫(yī)療資源[36]。居家安寧療護(hù)是較為理想的安寧療護(hù)模式，雖然實(shí)現(xiàn)起來(lái)較為困難且條件較為嚴(yán)苛，但未來(lái)的趨勢(shì)是向其靠攏。瑞士學(xué)者Furst等[37]提出臨終基礎(chǔ)藥物包可為居家安寧療護(hù)提供最適當(dāng)?shù)乃幬?，減少痛苦和住院需要，從而提高護(hù)理質(zhì)量。美國(guó)學(xué)者M(jìn)eier等[38]概述了國(guó)家安寧療護(hù)策略的必要性，回顧了其他國(guó)家的策略，提出了美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生倡議，可為該策略的實(shí)施提供信息。國(guó)內(nèi)對(duì)于安寧療護(hù)的形式、方法及策略研究的較少，劉夢(mèng)婕[39]初步構(gòu)建了ICU患者生命末期姑息照護(hù)模式的理論模型框架，但需驗(yàn)證該模式運(yùn)用的效果。彭小兵等[40]基于重慶市及長(zhǎng)沙市兒童臨終關(guān)懷服務(wù)的實(shí)地考察情況，提出搭建以“情境理論”為理論視角，以患兒為中心的個(gè)體增能、家庭增能、照護(hù)專業(yè)增能和社會(huì)資源鏈接的兒童臨終社會(huì)工作服務(wù)模式。由此來(lái)看，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的進(jìn)程還在起步階段，未來(lái)應(yīng)加大其研究力度，為其更好的發(fā)展指明道路。

3.2.7 聚類6類：安寧療護(hù)的知信行相關(guān)研究

主題詞包括31(dementia/nursing)、24(nursing homes)、32(health knowledge,attitudes,practice)、29(hospice care)、28(home care services)、1(palliative care)。研究人群覆蓋了患者、親屬、照護(hù)者和管理者，研究?jī)?nèi)容涉及長(zhǎng)期照護(hù)人員對(duì)姑息照護(hù)的知識(shí)與態(tài)度、親屬對(duì)療養(yǎng)院臨終關(guān)懷的看法、護(hù)士對(duì)居家姑息照護(hù)的技術(shù)觀等。我國(guó)臺(tái)灣安寧療護(hù)發(fā)展也比較好，如臺(tái)灣學(xué)者Chen等[41]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法以了解長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員(包括護(hù)士和護(hù)理助理)對(duì)老年癡呆癥安寧療護(hù)的知識(shí)與態(tài)度，結(jié)果表明護(hù)理人員對(duì)晚期癡呆的安寧療護(hù)缺乏足夠的知識(shí)，其態(tài)度為中性至積極，而護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)與態(tài)度可能會(huì)影響晚期癡呆患者的臨終關(guān)懷，未來(lái)應(yīng)增加對(duì)該護(hù)理人員的教育和培訓(xùn)，這對(duì)于促進(jìn)晚期癡呆的患者提供高質(zhì)量的安寧療護(hù)十分重要。美國(guó)學(xué)者Flock等[42]采用描述性研究調(diào)查位于馬薩諸塞州中部三所養(yǎng)老院中親屬對(duì)臨終關(guān)懷的看法，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院患者的喪親家屬認(rèn)為臨終關(guān)懷和一般護(hù)理相比，在護(hù)理和服務(wù)、疼痛和癥狀處理、關(guān)于患者護(hù)理的溝通和預(yù)先指示等方面是相似的；對(duì)于接受臨終關(guān)懷的患者來(lái)說(shuō)，癥狀管理并不比那些接受養(yǎng)老院護(hù)理的患者更好。因此，在養(yǎng)老院的發(fā)展方面可借鑒美國(guó)養(yǎng)老院的模式，使更多的老年人從中受益。瑞典學(xué)者M(jìn)unck等[43]采用現(xiàn)象學(xué)方法調(diào)查地區(qū)護(hù)士(district nurses，DNs)對(duì)居家安寧療護(hù)的醫(yī)療技術(shù)觀，結(jié)果表明，當(dāng)更多的患者帶著醫(yī)療設(shè)備回家時(shí)，地區(qū)護(hù)士的工作環(huán)境會(huì)因?yàn)樾枨蟮脑黾佣兊闷D難，再加上缺乏時(shí)間和連續(xù)性，造成的不確定性，可能會(huì)危及患者的安全，但這種不確定性可通過(guò)更多的教育和培訓(xùn)、支持性管理人員以及與安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作來(lái)減少。我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)的知信行相關(guān)研究主要集中在現(xiàn)況調(diào)查階段，且局限于護(hù)士、護(hù)生、患者及其家屬等，護(hù)士存在知信分離、知行分離及信行分離的現(xiàn)象[44]；王麗萍[45]采用便利抽樣的方法抽取廣東、江西、海南、陜西、安徽共8所高校的1 150名實(shí)習(xí)護(hù)生中，超過(guò)半數(shù)表示不愿意照護(hù)臨終患者；周雯等[46]調(diào)查并分析了武漢市2所三甲醫(yī)院的242對(duì)晚期腫瘤患者及家屬對(duì)預(yù)先指示態(tài)度的一致性，結(jié)果顯示，超過(guò)一半患者愿意制定預(yù)先指示，大部分家屬愿意遵循患者的意愿，但患者及家屬對(duì)生命支持性治療的一致性較弱?？傮w來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)掌握較少，態(tài)度較消極，執(zhí)行力度較弱，未來(lái)加大國(guó)民對(duì)于安寧療護(hù)的知識(shí)普及，從根源上消除安寧療護(hù)推廣的阻礙，是很有必要的。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究的結(jié)果基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)和內(nèi)容分析法，運(yùn)用高頻主題詞的共詞雙向聚類分析，并結(jié)合具體文獻(xiàn)和專業(yè)知識(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀而得出，為我國(guó)研究學(xué)者了解2009年～2018年上半年國(guó)外文獻(xiàn)中安寧療護(hù)的研究熱點(diǎn)提供了線索、啟發(fā)及借鑒。本研究的不足之處在于由于資源限制等原因，數(shù)據(jù)庫(kù)只選擇了PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，未能獲得全面的國(guó)外安寧療護(hù)的研究成果，未來(lái)可擴(kuò)大檢索數(shù)據(jù)庫(kù)或范圍，以獲得更為嚴(yán)謹(jǐn)、完整而全面的安寧療護(hù)研究熱點(diǎn)。