郭嬋媛 葛文杰 繆群芳

臨終關(guān)懷是指醫(yī)護(hù)人員、社會團(tuán)體、志愿者等通過對無治療希望的重癥病危患者及家屬提供關(guān)心、照顧和護(hù)理等服務(wù)，從而使患者與家屬能夠正確面對疾病與死亡，并提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。根據(jù)國家癌癥中心2019年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腫瘤病例392.9萬例，發(fā)病人群主要集中在60歲以上，死亡占居民全部死因的23.91%。腫瘤作為發(fā)病人數(shù)多，死亡率高，嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，人們對提高腫瘤患者的生活質(zhì)量提出越來越高的要求，臨終關(guān)懷在腫瘤患者中的應(yīng)用，不僅能夠有效緩解患者的疼痛，還能對家屬予以安慰，因而臨終關(guān)懷這一服務(wù)逐漸融入該人群的治療與護(hù)理中。本研究通過對2000年1月～2019年2月我國已發(fā)表的腫瘤患者臨終關(guān)懷實(shí)驗(yàn)性或類實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在了解我國腫瘤患者臨終關(guān)懷的發(fā)展趨勢、主要的干預(yù)措施與干預(yù)效果，并提出可行性建議，為進(jìn)一步提高對腫瘤患者的服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“腫瘤患者”、“臨終關(guān)懷”等為檢索關(guān)鍵詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China national knowledge in-frastructure,CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普數(shù)據(jù)庫查詢我國2000年1月～2019年2月的所有相關(guān)期刊文獻(xiàn)，排除不符合條件的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入有關(guān)腫瘤病人臨終關(guān)懷的實(shí)驗(yàn)性或類實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)，內(nèi)容涉及我國腫瘤病人臨終關(guān)懷現(xiàn)狀調(diào)查、干預(yù)措施、干預(yù)效果等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)，如綜述、國外經(jīng)驗(yàn)介紹等；研究對象與腫瘤患者無關(guān)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法找到鏈接的文獻(xiàn)；質(zhì)性研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

使用參考文獻(xiàn)管理工具 Noteexpress 2.0對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理和篩選，篩選出的符合條件的文獻(xiàn)運(yùn)用Microsoft Excel 2007 軟件對其發(fā)表年份、刊出期刊、樣本量、具體干預(yù)措施、臨終關(guān)懷實(shí)施效果5個(gè)方面信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對比分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的數(shù)量

本研究共檢索到2000年1月～2019年2月中文文獻(xiàn)261篇，經(jīng)篩選最終納入分析的文獻(xiàn)90篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的時(shí)間分布

90篇文獻(xiàn)的時(shí)間分布為： 2000年1月～2005年12月8篇(8.9%)，2006年1月～2010年12月17篇(18.9%)， 2011年1月～2015年12月25篇(27.8%)，2016年1月～2019年2月40篇 (44.4%)。文獻(xiàn)發(fā)表的數(shù)量呈上升趨勢，表明腫瘤患者的臨終關(guān)懷越來越受到我國學(xué)者的重視。

2.3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表期刊情況

納入分析的文獻(xiàn)合計(jì)發(fā)表在57種雜志上，其中以《臨床醫(yī)藥雜志》[13篇(14.4%)]、《中國醫(yī)藥指南》[12篇(13.3%)]、《全科護(hù)理》[8篇(8.8%)]、《中醫(yī)藥管理》[5篇(5.6%)]、《中國腫瘤》[5篇(5.6%)]、《實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志》[4篇(4.4%)]、《實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)》[4篇(4.4%)]7本雜志為主。

2.4 納入文獻(xiàn)所調(diào)查的樣本量情況

對文獻(xiàn)樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，樣本量<50 的文獻(xiàn)有 35 篇(38.8%)，50≤樣本量≤100 的文獻(xiàn)有47篇(52.2%)，樣本量>100的文獻(xiàn)有8篇(9.0%)。

2.5 納入文獻(xiàn)的內(nèi)容分析

2.5.1 腫瘤患者臨終關(guān)懷的干預(yù)措施

通過對2000年1月～2019年2月腫瘤患者臨終關(guān)懷各種干預(yù)措施文章發(fā)表篇數(shù)對比發(fā)現(xiàn)：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、減輕疼痛、對家屬指導(dǎo)與關(guān)懷4種干預(yù)措施發(fā)表文章最多，且并未隨著年代變遷而有大的改變；2005年后對癥處理、滿足患者需求的干預(yù)措施引起學(xué)者的普遍關(guān)注；2016年后臨終關(guān)懷結(jié)合居家護(hù)理、結(jié)合心靈支持、結(jié)合積極心理干預(yù)、結(jié)合多文化護(hù)理理論4個(gè)干預(yù)措施引起學(xué)者的關(guān)注。見圖1～圖4。

圖1 2000年1月～2005年12月臨終關(guān)懷各種干預(yù)措施文章發(fā)表篇數(shù)

2.5.2 腫瘤患者臨終關(guān)懷的干預(yù)效果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2000年1月～2019年2月腫瘤患者實(shí)施臨終關(guān)懷的干預(yù)效果主要包括：可以提高腫瘤患者的生活質(zhì)量、提高患者和家屬的滿意度、降低院內(nèi)死亡率、降低患者的不良情緒、減輕疼痛以及降低住院費(fèi)用。其中，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量、提高患者和家屬的滿意度、降低患者的不良情緒3個(gè)干預(yù)效果發(fā)表文章最多。見圖5。

圖2 2006年1月～2010年12月臨終關(guān)懷各種干預(yù)措施文章發(fā)表篇數(shù)

圖3 2011年1月～2015年12月臨終關(guān)懷各種干預(yù)措施文章發(fā)表篇數(shù)

圖4 2016年1月～2019年2月臨終關(guān)懷各種干預(yù)措施文章發(fā)表篇數(shù)

圖5 2000年1月～2019年2月臨終關(guān)懷干預(yù)效果文章發(fā)表篇數(shù)

3 討論與建議

3.1 對腫瘤患者的臨終關(guān)懷日益受到重視

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者臨終關(guān)懷的文章發(fā)表篇數(shù)逐年增加，表明腫瘤患者的臨終關(guān)懷越來越受到重視?？赡艿脑颍?1)人們對臨終關(guān)懷需求越來越大。韋革[3]、韓小玉等[4]在探討我國臨終關(guān)懷需求障礙時(shí)提出個(gè)體的價(jià)值觀沖突是主要因素，我國自古崇尚儒家思想，主張“治愈才是孝順”思想，因此大多不愿接受姑息治療。而如今臨終關(guān)懷需求增多可能與西方外來文化沖擊傳統(tǒng)習(xí)俗與信仰，導(dǎo)致人們思想的改變有關(guān)。此外，社會生活節(jié)奏的加快導(dǎo)致人們長期處于高壓力、精神緊張狀態(tài)、不健康的生活方式、環(huán)境污染嚴(yán)重等使罹患腫瘤疾病的人越來越多，也是導(dǎo)致臨終關(guān)懷需求增多的原因。(2)在腫瘤患者中實(shí)施臨終關(guān)懷取得了較好的成效。腫瘤患者大多面臨疾病的折磨，持有悲觀、絕望等心理，其家屬也因此承受很大的心理負(fù)擔(dān)，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)通過對腫瘤患者及其家屬實(shí)施臨終關(guān)懷，能夠顯著改善患者的身心狀況，同時(shí)能夠給予家屬支持。(3)人們對臨終關(guān)懷工作意義越來越支持與認(rèn)可。相比于2000年左右一些研究發(fā)現(xiàn)，較多群眾對臨終關(guān)懷概念以及服務(wù)內(nèi)容表示陌生甚至排斥現(xiàn)象，近年來人們對其知曉率增加，接受率上漲。如陳瑋等[5]對上海市民發(fā)放問卷發(fā)現(xiàn)，88.9%的調(diào)查者認(rèn)為臨終關(guān)懷是有意義的；趙木川[6]對腫瘤患者家屬、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68.4%的患者家屬接受臨終關(guān)懷，56.6%的醫(yī)護(hù)人員愿意從事臨終關(guān)懷事業(yè)，89.9%的醫(yī)院管理者認(rèn)為醫(yī)院開設(shè)臨終病房是有必要的。

3.2 腫瘤患者臨終關(guān)懷措施人性化、創(chuàng)新化、多元化

本研究發(fā)現(xiàn)，2016年1月～2019年2月發(fā)表的文章中，新出現(xiàn)了臨終關(guān)懷結(jié)合居家護(hù)理、結(jié)合心靈支持、結(jié)合積極心理干預(yù)、結(jié)合多元化護(hù)理理念4個(gè)干預(yù)措施。這體現(xiàn)了在新的醫(yī)學(xué)發(fā)展框架下，學(xué)者們對腫瘤患者臨終關(guān)懷工作的思考與創(chuàng)新，更加追求人道主義精神。臨終關(guān)懷結(jié)合居家護(hù)理是專門針對在家療養(yǎng)的腫瘤患者，通過電話訪問、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、上門服務(wù)等方式實(shí)施護(hù)理[7]；臨終關(guān)懷結(jié)合心靈支持是在臨終關(guān)懷中更加關(guān)注患者心靈的滿足，包括幫助病人回憶過往，尋找有意義的經(jīng)歷等措施[8]；臨終關(guān)懷結(jié)合積極心理干預(yù)是將積極心理干預(yù)療法引進(jìn)腫瘤患者臨終關(guān)懷措施中的方法，目的在于更好地調(diào)節(jié)患者的情緒[9-10]；臨終關(guān)懷結(jié)合多文化護(hù)理理念是在充分考慮患者的宗教信仰、文化特征、傳統(tǒng)風(fēng)俗等差異后對患者實(shí)施的個(gè)性化臨終護(hù)理[11]。以上這4個(gè)措施，分別根據(jù)患者療養(yǎng)場所、心靈、情緒以及文化、宗教信仰等差異，實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，能夠更好地滿足患者的需要，提高干預(yù)效果。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、減輕患者疼痛、家屬指導(dǎo)與關(guān)懷是主要干預(yù)措施

本研究發(fā)現(xiàn)，2000年1月～2019年2月實(shí)施的臨終關(guān)懷措施中：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、減輕患者疼痛、家屬指導(dǎo)與關(guān)懷所占比重最高。(1)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理包括對患者的營養(yǎng)、口腔衛(wèi)生、活動、休息、室內(nèi)溫度、預(yù)防壓瘡等進(jìn)行護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理能夠促進(jìn)患者的食欲、改善個(gè)人形象、增強(qiáng)體力、增加舒適感。(2)心理護(hù)理包括對患者壓力、抑郁、失望、悲傷、憤怒、留戀生活等情緒的護(hù)理。陳春來[8]認(rèn)為對腫瘤患者實(shí)施心理護(hù)理能夠增強(qiáng)患者勇于與病魔作斗爭的信心。化宜香等[12]認(rèn)為對患者情緒的調(diào)節(jié)，可以讓其冷靜、理智地面對死亡。此外，良好的心理狀態(tài)也有利于患者冷靜地面對疾病本身，積極配合治療，促進(jìn)其病情的穩(wěn)定。(3)減輕患者疼痛包括選擇播放患者喜歡的音樂、個(gè)性化使用鎮(zhèn)痛藥、定期更換體位增加患者的舒適度等。腫瘤患者要承受常人無法體會的疼痛[13]，尤其對于腫瘤晚期患者，60%～80%的患者主要癥狀為疼痛，50%屬于劇烈程度的疼痛[14]。因此對腫瘤患者實(shí)施疼痛護(hù)理，減輕其疼痛癥狀是必要的。 (4)家屬指導(dǎo)與關(guān)懷包括對家屬的心理教育、鼓勵患者的陪伴等。田春霞等[15]認(rèn)為其能夠促進(jìn)患者家屬與患者的良好交流，使腫瘤患者感受到關(guān)愛。林娟[16]認(rèn)為家人的陪伴能夠讓腫瘤患者感到滿足。此外，對患者家屬的教育，能夠減輕家屬即將失去親人的悲傷情緒，使其更加積極地投入到對病人的照顧中，更好地體現(xiàn)了“人文關(guān)懷”的理念。因此，醫(yī)務(wù)人員在對腫瘤患者進(jìn)行臨終關(guān)懷時(shí)要重視這4個(gè)干預(yù)措施。

3.4 提高患者的生活質(zhì)量、降低患者的不良情緒、提高患者和家屬的滿意度是主要干預(yù)效果

研究發(fā)現(xiàn)，所納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，提高患者的生活質(zhì)量、降低患者的不良情緒、提高患者和家屬的滿意度這3個(gè)干預(yù)效果所占比重最高。其中，提高患者的生活質(zhì)量所占比重最高。這說明臨終關(guān)懷通過對腫瘤患者進(jìn)行多方面干預(yù)，能夠有效提高患者身心健康方面的生活質(zhì)量。如于小翠[17]對64例腫瘤患者實(shí)施臨終關(guān)懷發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)；孫廣榮等[14]對60例患者的研究結(jié)果也認(rèn)為臨終關(guān)懷能夠改善患者的生活質(zhì)量。

此外，文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)通過對患者的焦慮、抑郁、極端否認(rèn)等心理進(jìn)行護(hù)理以及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、家屬陪伴等措施能夠有效降低患者的不良情緒。如劉小林等[18]對山東省某醫(yī)院48名腫瘤患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨終關(guān)懷的患者與未實(shí)施者在情緒控制方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臨終關(guān)懷組更能控制好自己的情緒。許克璞等[19]對72例晚期惡性腫瘤患者實(shí)施心理干預(yù)護(hù)理發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮、抑郁癥狀明顯改善。而在臨終關(guān)懷提高患者與家屬的滿意度方面，也得到了學(xué)者們的證實(shí)。如翟向紅[20]對33例腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施臨終關(guān)懷的患者以及家屬的滿意度達(dá)到了93.3%，而未實(shí)施臨終關(guān)懷者滿意度為78.4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在國外，Ringdal等[21]對癌癥患者及其家屬進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，他們對醫(yī)療滿意度比干預(yù)前增加。

因此，對腫瘤患者實(shí)施臨終關(guān)懷無論對患者的生理、心理、患者家屬的心理調(diào)節(jié)以及對醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度都是有意義的。

3.5 腫瘤患者臨終關(guān)懷研究需要進(jìn)一步深入

研究發(fā)現(xiàn)，我國2000年1月～2019年2月所發(fā)表的文章中樣本量以50名～100名研究對象居多(占52.2%)，而100名及以上樣本量偏少。為了更好地了解臨終關(guān)懷對腫瘤患者的影響，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)要確保個(gè)體干預(yù)的效果，才能得到更具有說服力、更加真實(shí)的研究結(jié)果。此外，文獻(xiàn)分析還發(fā)現(xiàn)，我國腫瘤患者臨終關(guān)懷調(diào)查類相關(guān)文章雖然數(shù)量比以前增長，但是結(jié)合近年來腫瘤患者數(shù)量越來越多，對臨終關(guān)懷需求也增多的現(xiàn)況，仍然需要更多的研究投入其中，以滿足患者、家屬以及社會的實(shí)際需要。

4 結(jié)語

本次調(diào)查顯示，我國腫瘤患者的臨終關(guān)懷越來越受到學(xué)者們的關(guān)注；相關(guān)研究領(lǐng)域更深入、更具有創(chuàng)新性；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、減輕患者疼痛、家屬指導(dǎo)與關(guān)懷是主要干預(yù)措施；提高患者的生活質(zhì)量、降低患者的不良情緒、提高患者和家屬的滿意度是主要干預(yù)效果。此外，鑒于腫瘤患病率高、腫瘤患者對臨終關(guān)懷需求大的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)社會團(tuán)體等要進(jìn)一步重視臨終關(guān)懷在腫瘤患者中的應(yīng)用，在進(jìn)行后續(xù)研究時(shí)要不斷創(chuàng)新，向深層次探索論證，從而更好地服務(wù)于腫瘤患者及其家屬。