陳 化

隨著生物技術的臨床應用日益廣泛，醫(yī)學科學研究不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)學面臨的倫理問題與道德挑戰(zhàn)更加嚴峻。作為以實踐為導向的學科，醫(yī)學倫理學亟需對現(xiàn)實問題作出回應，這種回應不僅是尋求一種現(xiàn)實答案，更是對“何為理想醫(yī)學”終極問題的思考。2019年7月20日～21日，由遵義醫(yī)科大學承辦的中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會第二十屆學術年會在紅色圣地——貴州遵義隆重召開，主題為“理想的醫(yī)學與理性的醫(yī)學”。

開幕式上中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會主任委員、《醫(yī)學與哲學》雜志主編趙明杰教授總結了第八屆委員會近兩年完成的常務工作。趙明杰主委強調，醫(yī)學倫理學的生命力植根于臨床實踐，其發(fā)展必須與臨床實踐緊密結合；隨著生物醫(yī)學技術不斷應用臨床，社會對于醫(yī)學價值認識不斷改變，我們對于醫(yī)學倫理學成為“顯學”充滿信心，醫(yī)學倫理學的“春天”已經(jīng)來臨！遵義醫(yī)科大學校長劉建國對于此次學術年會在遵義召開表示熱烈歡迎，向各位專家介紹遵義醫(yī)科大學的歷史變遷與發(fā)展現(xiàn)狀，并預祝此次會議取得圓滿成功！中華醫(yī)學會副秘書長王大方指出，醫(yī)學倫理學年會在遵義召開，沒有醫(yī)藥企業(yè)的參與，使會議更加純粹與神圣。賀建奎事件與近年來科研誠信問題的發(fā)生，使醫(yī)學倫理學備受關注，中華醫(yī)學會將一如既往地支持醫(yī)學倫理學發(fā)展，希望廣大醫(yī)學倫理學者，立足實踐，圍繞國家健康戰(zhàn)略，直面臨床實踐與生物醫(yī)學研究的熱點與難點問題、倫理問題展開研究。此次會議收到論文近120篇，參會學者與專家300余人。與會代表圍繞機構倫理、倫理審查、臨床倫理等熱點問題展開深入探討。

1 機構倫理與倫理審查問題

《醫(yī)學與哲學》雜志原主編、現(xiàn)名譽主編杜治政教授以“善治與改革呼喚醫(yī)療機構倫理”為題做大會報告。醫(yī)療機構在現(xiàn)代醫(yī)療秩序與醫(yī)療服務中的關鍵地位決定了機構倫理是全面落實醫(yī)學倫理學的重要環(huán)節(jié)。機構倫理是機構對社會的公開承諾，取信于社會的基礎，是成員行為的道德風向標與機構成員團結的凝結劑，也是執(zhí)行衛(wèi)生保健政策的鋪路石，消除政策落實障礙的輿論屏障。機構倫理應該包含其追求目標、實現(xiàn)手段以及內部外部關系等幾個維度。在現(xiàn)代社會中，醫(yī)院由單一的治病救人到承擔教學、科研與醫(yī)療等職能的轉變，隨著市場機制對醫(yī)療的滲透，醫(yī)院變成醫(yī)學技術集大成的中心，由醫(yī)生主宰變成技術主宰，醫(yī)院人性異化日益突出。傳統(tǒng)的人道主義、人文關懷受到?jīng)_擊，導致醫(yī)療公平可及性受到威脅，結果是醫(yī)患信任的消退。加強醫(yī)療機構倫理，必須處理好義利問題，堅持人道主義、以病人為中心、公平正義、誠信責任幾個原則，其中人道功利主義是跳出醫(yī)院追求利益怪圈的總原則。

首都醫(yī)科大學原黨委副書記李義庭教授做了“倫理管理、倫理審查面臨的新形勢、新要求及審查重點”大會報告，從生命倫理學經(jīng)典文獻的誕生與生命倫理丑聞事件切入，結合近幾年國內科研領域發(fā)生的重大事件，闡述了倫理審查在現(xiàn)實中面臨的新形勢與新要求。李教授認為，倫理存在于世界的各個領域，隨著高新技術的廣泛應用與資本對于醫(yī)學領域的沖擊，人類資源管理涉及國家利益、主權與安全，促使倫理審查面臨兩難選擇?；蚓庉嬍录?，促使我們反思生物技術本質與倫理學本質，倫理審查出現(xiàn)國際化、規(guī)范化、區(qū)域化與專業(yè)領域化趨勢。為保護受試者權利，倫理審查應遵循知情同意原則、控制科研風險原則、依法賠償原則與特殊保護原則等。在基因編輯嬰兒事件之后，我國加快制定生物醫(yī)學研究、應用的法律法規(guī)與倫理指南，如《生物醫(yī)學新技術臨床應用管理條例(征求意見稿)》，成立國家生物技術倫理指導委員會，從嚴依法依規(guī)處理相關事務。需要健全完善受試者保護體系，突出倫理審查重點，深化倫理審查改革與倫理管理，才能建立兼顧高效協(xié)同與專業(yè)勝任、多樣化發(fā)展與多模式并存的倫理審查。

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學倫理專家委員會副主任委員、上海中醫(yī)藥大學樊民勝教授做“醫(yī)學倫理審查的熱點與面臨的挑戰(zhàn)”的大會報告，以醫(yī)學發(fā)展離不開倫理為切入點，剖析醫(yī)學倫理審查的熱點與面臨的挑戰(zhàn)。樊教授認為，現(xiàn)代醫(yī)療的特殊性決定它不能按照市場經(jīng)濟法則來處理，而必須需要醫(yī)學倫理委員會來處理醫(yī)患間公平正義。醫(yī)學發(fā)展面臨前所未有的機遇，如癌癥治療、干細胞研究等，要求倫理審查必須介入。面對我國醫(yī)學倫理審查遭遇的挑戰(zhàn)，不僅需要加強醫(yī)學人文教育，而且要求繼續(xù)加強國際交流，創(chuàng)立我國的醫(yī)學人文體系。

對于倫理審查與受試者保護的專場討論十分熱烈。陸軍軍醫(yī)大學周吉銀副研究員的報告“我國受試者保護體系的現(xiàn)狀與建構”，指出受試者保護體系比較薄弱，需要從國家層面與醫(yī)院層面完善體系建設。北京大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會秘書廖紅舞報告了“臨床研究的監(jiān)管與倫理審查”，指出需要提升倫理審查能力，辨識研究特定風險，落實受試者權益保護。南通大學附屬醫(yī)院張濤教授論證了“倫理委員會的道德責任”，指出道德責任缺失，要求加強倫理委員會道德責任需要完善質量管理體系、利益沖突管理、風險防控，推進道德責任制度化。武漢大學中南醫(yī)院黃笛講師從制度、組織、技術、監(jiān)管四個層面對比分析國內外醫(yī)學研究倫理管理，提出了我國醫(yī)學研究倫理現(xiàn)存的問題及未來發(fā)展改進的方向和建議。南方醫(yī)科大學陳化教授系統(tǒng)性考察了醫(yī)患信任與知情同意制度建構的歷程變遷，指出信任危機催生知情同意實踐困境，價值轉型是建構現(xiàn)代醫(yī)患關系的重要途徑，完善知情同意制度是建立醫(yī)患信任的堅實基礎。復旦大學上海醫(yī)學院研究院伍蓉研究員闡述了多中心臨床研究倫理審查模式，強調逐步建立基于信息化平臺的單一中心倫理審查模式，建立各中心倫理審查有明確的職責分工、順暢的溝通機制以及兼顧質量和效率的協(xié)作運行機制。復旦大學附屬金山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會主任委員喬田奎考察了某醫(yī)院初始倫理審查的問題，強調研究方案設計的科學性、公平性、風險告知充分等是研究者倫理意識和能力的關鍵，需要信息化管理、個性化輔導等。上海市醫(yī)學倫理學會常務理事薛迪教授報告了“干細胞研究與應用的倫理問題、倫理規(guī)范與倫理審核實踐”，指出我國公立醫(yī)院干細胞臨床研究倫理審查基本把握了倫理審查的要素，但收益與風險評估是倫理審核的難點。北京協(xié)和醫(yī)院白樺醫(yī)生分享了“抗腫瘤新藥臨床試驗中嚴重不良事件的倫理審查”，指出不同類型抗腫瘤新藥嚴重不良事件表現(xiàn)不同，倫理委員會需要掌握相關藥物的知識，嚴格審查以保障受試者的安全。

2 身體倫理與器官移植倫理

中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會秘書長、廣州醫(yī)科大學劉俊榮教授以“當代生命技術倫理的困惑與反思——基于身體倫理的視角”為題做大會報告，劉教授從現(xiàn)實中變性手術、器官移植等倫理問題提出，身體在場是回答生命、自我等生命技術倫理的本體論問題。人的生命是一切生命技術理論的最終指向，是不同生命倫理學派不可回避的問題，貫穿生命倫理學發(fā)展的始終，決定了倫理學派的基本傾向與性質。自近代理性哲學以降，以笛卡爾、洛克等為代表的理性哲學將自我等同于“心靈”、人格，將自我納入先驗的判斷視域中，自我成為與智力、反思相關的概念，只是盛裝智力、潛意識的精神容器。從哲學角度看，身體是考察人的生命的重要向度，人的生命是種生命與類生命的統(tǒng)一，技術與身體關系存在多種解讀，身體的技術異化絕不是單純的生理問題，也與社會文化、價值信念、生活態(tài)度等息息相關。異化身體的自我認同并不單純是個體對自我的反思性理解，而是個體與社會互動建構的過程，社會需要尊重個體的自主。

廣州醫(yī)科大學葉岸滔博士以“腦機增強的倫理挑戰(zhàn)”為題做報告，考察了腦中插管、腦機治療到腦機增強的知情同意、公平可及性與記憶力增強等倫理問題，強調高度重視技術風險，明確技術的邊界，明確主體責任。中南大學劉星副教授考察了神經(jīng)成像技術的發(fā)展，疾病、個性與智力的信息，大腦與行為之間的關系。指出“是”與“應該”間的鴻溝決定了需要建構符合倫理的科學研究與技術應用規(guī)范。周吉銀副研究做題為“人工智能的醫(yī)療倫理審查”的報告，分析人工智能在診斷上的應用與信息提供，強調倫理審查要注意適用范圍、研究要求與資料完整、風向控制與軟件更新。香港城市大學翁若愚副教授考察“香港的器官捐獻模式”的特點以及價值，香港城市大學丁春燕副教授以“西班牙器官捐獻模式及對我們的啟示”為題做報告，剖析了西班牙器官捐獻模式的特點及其對我國的借鑒意義。福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院倫理委員會秘書蔣輝則以“公民死亡后器官捐獻的倫理審查與監(jiān)督程序設計及法律依據(jù)”為題報告，強調建立醫(yī)院器官捐獻倫理委員會并設立醫(yī)院病人死亡后器官捐獻的告知制度與流程，明確倫理審查與監(jiān)督標準，增進社會對器官捐獻倫理的認識和支持度。陸軍軍醫(yī)大學倫理委員會委員段鴻彥則分享了器官移植的微信倫理審查模式。

3 學術治理與醫(yī)學倫理教育

北京大學張大慶教授以“學術治理體系的建構”為題做大會報告。2019年6月中共中央辦公廳和國務院辦公廳的《關于進一步弘揚科學家精神加強作風和學風建設的意見》強調，加強作風與學風建設，營造風清氣正的科研環(huán)境。張教授指出，近五年來我國論文撤稿數(shù)量未見明顯下降趨勢，學術不端論文數(shù)量不斷增加，加強學術治理的重要性日漸凸顯。張教授在考察國外對于學術治理的相應對策基礎上，回顧了我國學術治理路徑對策的歷史變遷，并建構了知識發(fā)現(xiàn)與技術創(chuàng)新的學術治理模型，強調學術自由是權利，學術民主是機制，學術治理是責任。

趙明杰主委以“科研誠信與負責任的科研行為”為題做大會報告。他認為，誠信是科研的基礎，然而科學知識生產(chǎn)方式與行為規(guī)范的變化，使科研誠信受到諸多因素的干擾，科研不端行為的核心在于科研誠信的缺失。負責任的科研行為是理想的研究行為，近年來科研成果以SCI影響因子作為評價標準，導致科研成果被操縱的現(xiàn)象。醫(yī)療領域的SCI唯一化與泛化嚴重影響了醫(yī)療與教學工作的正常開展，甚至產(chǎn)生了醫(yī)務人員逃離的現(xiàn)象?！夺t(yī)學與哲學》雜志聯(lián)合國內多家機構召開學術研討會，組織發(fā)布“正確處理SCI論文與醫(yī)療、教學、科研關系的倡議書”，多名醫(yī)學院士聯(lián)合簽名。對于基層醫(yī)務人員，我們更應該完善符合基層實際的評價體系，克服唯論文、唯學歷的傾向。負責任的科研行為是二戰(zhàn)后系列事件，如紐倫堡審判等反思的結果，這要求科學研究比以往更需要倫理指引，科學家的責任表現(xiàn)為對于研究數(shù)據(jù)、研究方法與手段符合倫理規(guī)范，還表現(xiàn)為不做違反倫理的研究。

在醫(yī)學倫理教育分會場中，山東大學齊魯醫(yī)學院曹永福教授總結了新中國成立以來的醫(yī)學倫理建設成就，尤其是新時代“健康中國戰(zhàn)略”對于醫(yī)學倫理學建設的意義，指出新中國的醫(yī)學倫理是對國際、國外醫(yī)學倫理的批判與吸收。云南財經(jīng)大學蔡昱教授從畏死的恐懼審視了人的“道德-倫理”狀況，提出人類文明再啟蒙及其醫(yī)德培養(yǎng)的可能路徑，如節(jié)制欲望等。廈門大學附屬中山醫(yī)院周鴻艷副教授從倫理視角考察了標準化病人應用于醫(yī)學教育中存在的問題，認為標準化病人不是真正的病人，難以進行準確的疾病診斷、風險評估，更難以保證有效的知情同意、角色扮演濫用危及“標準化病人”安全等一系列倫理挑戰(zhàn)。海軍軍醫(yī)大學常運立副教授從科爾伯格的“三水平六階段”道德發(fā)展理論入手，認為道德創(chuàng)傷是不同道德水平的對抗，是道德發(fā)展逆序與偏離的結果，加強道德模擬訓練是預防道德創(chuàng)傷的重要方式。

4 醫(yī)學倫理準則與臨床倫理

會議邀請世界醫(yī)學會《醫(yī)學倫理學國際準則》修訂工作組主席、德國醫(yī)學會國際事務部負責人Ramin W.Parsa-Parsi醫(yī)生做主題報告“超越醫(yī)生誓言：世界醫(yī)學會對于醫(yī)學倫理學國際準則的修訂”。世界醫(yī)學會的核心使命在于確保醫(yī)學倫理學的最高標準，培育良善的醫(yī)學實踐，提升與健康相關人群的權利等?！度諆韧咝浴纷鳛椤跋２死资难浴钡默F(xiàn)代版，是二戰(zhàn)中道德潰敗倫理反思的結果，也是臨床醫(yī)學專業(yè)人員入門誓詞。2016年，《日內瓦宣言》的修訂被提升日程，其目標在于為醫(yī)務人員提供升級的，具有現(xiàn)代意蘊、寬泛但足夠精煉的誓言。修訂內容包括：(1)將尊重的對象拓展為“老師、同事與學生”;(2)醫(yī)者首要考慮的內容是“病人健康與福祉”，尊重病人的自主與尊嚴;(3)為了病人利益與醫(yī)學進步，我愿意共享我的醫(yī)學知識;(4)為提供高標準的照護，我將保護好我的健康、福祉與能力。同時，Parsa-Parsi醫(yī)生還分享了《醫(yī)學倫理學國際準則》(1949年)的修訂計劃。強調修訂的核心在于將文件從醫(yī)者組織拓展到醫(yī)生、患者與社會層面。兩個文件的修訂對于醫(yī)生的自我認同具有重要意義。

在臨床倫理分組中，學者圍繞臨床倫理困境、臨床倫理咨詢、抗菌藥物使用與家庭醫(yī)生簽約等展開討論。協(xié)和醫(yī)科大學張新慶教授認為，倫理難題與臨床困惑是臨床倫理研究的突破口。首都醫(yī)科大學梁立智副教授則考察了共同協(xié)商決策中的倫理咨詢問題，認為角色定義與咨詢模式，是未來需要考慮的一個議題。陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會秘書蔣璐燦剖析了臨床抗菌藥物的濫用之源，提出需要在醫(yī)院層次、行業(yè)層次以及管理層次，提供倫理保護機制。首都醫(yī)科大學彭迎春副教授分析了家庭醫(yī)生簽約在服務合同內容與契約履行方面的不平衡，為使家庭醫(yī)生簽約更好地落實到基層，需要明確臨床醫(yī)生定位，完善配套政策。蘭州大學張云德副教授分析了“心智障礙生育權的倫理保護”，考察我國現(xiàn)有法規(guī)對于心智障礙群體生育權的政策規(guī)定，針對其問題提出幫扶的應對性舉措。四川大學張洪松副教授認為過度醫(yī)療在司法規(guī)定上的雙軌并行特征，容易導致價值沖突，為此需完善其法理治理與第三方鑒定制度?？哲娷娽t(yī)大學的張秋菊副教授探討了“軍事醫(yī)學倫理學的敘事醫(yī)學方法”，認為敘事醫(yī)學有助于軍醫(yī)在戰(zhàn)場上的溝通技能、提升戰(zhàn)場道德認識并減少倫理困惑。哈爾濱醫(yī)科大學賀苗教授從倫理學角度思考“晚期癌癥患者疾病敘事”，以觀察和深度訪談的方式呈現(xiàn)兩位癌癥患者的疾病敘事，剖析他們的生存困境與知情同意等倫理問題。大連醫(yī)科大學石悅教授剖析了“醫(yī)療糾紛解決過程中的倫理缺陷及進路”，認為醫(yī)療糾紛需要關注倫理手段，堅持以人為本、換位思考與公平公正，方可有效解決醫(yī)療糾紛。

5 生命倫理與公共政策

會議邀請香港城市大學范瑞平教授做“生命倫理研究與公共政策”特約報告。范瑞平教授認為，理論研究與應用研究是生命倫理學研究的兩個向度，后者具有公共政策的意義。公共政策分為一般的、綜合的與深遠的三個層面，一般的公共政策需要考慮“四原則”；綜合的公共政策滿足國家倫理學委員會，定位中高級司法決策，需要掌握生命倫理學理論；深遠的公共政策，定位于立法決策，具有文化自覺與文明發(fā)展的意義?？傃灾?，三種公共政策具有不同的需求、要求和追求。

中華醫(yī)學會對外聯(lián)絡部項目主管趙偉立以“助力國際醫(yī)學交流與發(fā)展：醫(yī)學倫理先行”為題做大會報告。趙偉立從中華醫(yī)學會參與全球衛(wèi)生治理與促進國際醫(yī)學交流的作用出發(fā)，展望醫(yī)學倫理學在國際交流中的作用。全球衛(wèi)生面臨空氣污染與氣候變化等多項威脅，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《第十三個工作總規(guī)劃》提出三個“十億”目標。中國承擔應盡的國際責任和義務，并積極打造“健康絲綢之路”，倡導和促進全球衛(wèi)生合作。中華醫(yī)學會自建立伊始就以“鞏固醫(yī)家友誼、聯(lián)絡華洋醫(yī)界”為使命。近年來，加入和交往的國際醫(yī)學組織交流工作呈現(xiàn)“四多”特點。中華醫(yī)學會與其他國家醫(yī)學學會尤其是重點國家醫(yī)學會交流日益活躍，依托“一帶一路”建設以我國為主的國家交流平臺。世界醫(yī)學會是代表醫(yī)生發(fā)聲的非營利性和非政府性國際教育和學術組織，在推動當代醫(yī)學發(fā)展與社會進步中發(fā)揮了積極作用。醫(yī)學倫理學分會是世界醫(yī)學會的三個理事會之一，在醫(yī)學會決策咨詢中扮演重要角色。醫(yī)學倫理學分會可以通過參與世界醫(yī)學會醫(yī)學倫理委員會顧問工作，文件修訂、評論與起草工作，將國際倫理準則引入我國并提出倫理倡議，促進國內醫(yī)學倫理學發(fā)展，同時發(fā)出中國聲音并貢獻中國智慧。

圍繞近年來的數(shù)據(jù)共享問題，學者們展開深入討論。北京大學受試者保護體系辦公室主任張海洪討論了研究數(shù)據(jù)共享的意義及倫理爭議，并提出了從倫理規(guī)范到最佳實踐的倫理路徑。北京大學李曉潔博士后分享了谷歌流感趨勢預測失敗看健康大數(shù)據(jù)的倫理問題，闡述個體權利與公共善之間的沖突，剖析了預測失敗的被動共享、算法黑箱等根源，從倫理學提出解決沖突的整體主義原則與最小侵害原則。北京大學健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)國家研究院馮瑤博士分享了健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)優(yōu)良實踐的倫理共識，共識是在保護個人健康數(shù)據(jù)權利前提下，為確保公民健康、維護公共利益與增強國家競爭力，強調個體權利的內容及其與公共利益的關系。協(xié)和醫(yī)學院林玲探討了神經(jīng)科學數(shù)據(jù)應用引發(fā)的隱私問題，指出神經(jīng)科學數(shù)據(jù)觸碰了個體的“思想隱私”，提出了個體隱私保護與公共利益的平衡方式。

6 結語

會議期間，分別召開了中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會第八屆常務委員會議、全體委員會議、青年委員會議與各學組會議，總結了各自工作并對未來規(guī)劃展開深入討論。閉幕式上，趙明杰主委認為，此次會議主題具有極強的時代性，議題多元且參與度高，確保會議質量并達到了預期，是一次理論與實踐相結合的研討會。趙明杰主委期待各學組加強監(jiān)視，兌現(xiàn)競選承諾，推進學會建設；同時，此次會議得到了世界醫(yī)學會大力支持，對于世界醫(yī)學會明年在中國召開充滿期待！