李文生

整體、動態(tài)、對立統(tǒng)一的觀點(diǎn)，是辯證法認(rèn)識自然和看待事物的基本觀點(diǎn)。2 400年前，西方醫(yī)學(xué)之父、古希臘希波克拉底曾說：“醫(yī)學(xué)家必須同時為哲學(xué)家?！贬t(yī)學(xué)和哲學(xué)的關(guān)系是緊密聯(lián)系、相互促進(jìn)的，哲學(xué)作為世界觀、方法論指導(dǎo)著人們對人的機(jī)體、健康、生命的認(rèn)識和研究，促進(jìn)著醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

辯證思維指人們通過概念、判斷、推理等思維形式對客觀事物辯證發(fā)展過程的正確反映，即對客觀辯證法的反映。 每一種疾病，每一個病理過程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果，我們要學(xué)會辯證思維，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。著名醫(yī)學(xué)家黃家駟也曾說 “醫(yī)學(xué)是一門很復(fù)雜的科學(xué)，既要有科學(xué)的分析，又要有哲學(xué)的概括?！币虼?，醫(yī)務(wù)人員要學(xué)習(xí)哲學(xué)，學(xué)習(xí)辯證法，學(xué)會用哲學(xué)的思維去分析、研究征服疾病的途徑和方法。事實(shí)上，不管醫(yī)學(xué)家是否意識到，他總是受哲學(xué)世界觀支配。當(dāng)然，一個好的醫(yī)學(xué)家同時也是哲學(xué)家，他能自覺地將辯證思維的觀點(diǎn)運(yùn)用到疾病的診斷和治療中[1-2]。

淋巴瘤是一種來源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率上升較快，目前已經(jīng)位居10大惡性腫瘤之列。病理診斷是淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是淋巴瘤的病理診斷是各系統(tǒng)病理診斷中最復(fù)雜和最困難的，這和全身淋巴系統(tǒng)的生理和免疫學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

淋巴瘤病理診斷的困難和復(fù)雜性為病理醫(yī)師所共識，許多年輕病理醫(yī)師對于淋巴瘤病理診斷更是望而生畏，良惡性疾病鑒別困難，分類復(fù)雜，共70多個亞型，病理診斷中充滿陷阱和誤區(qū)，容易誤診，經(jīng)常會出現(xiàn)一個疑難病例多家醫(yī)院會診意見不一致的情況，淋巴瘤病理診斷對病理醫(yī)師充滿挑戰(zhàn)，國內(nèi)著名淋巴瘤病理專家周小鴿教授連續(xù)舉辦12屆“全國良惡性淋巴組織疾病鑒別學(xué)習(xí)班”，還有著名淋巴瘤專家曾說“沒有一個病理科大夫在淋巴瘤診斷上沒有犯過錯誤”，正因如此，淋巴瘤病理診斷也是目前國內(nèi)外臨床病理專業(yè)的一個熱點(diǎn)，充滿魅力。淋巴瘤病理診斷之所以困難，主要有以下幾個原因：(1)正常淋巴細(xì)胞與腫瘤性淋巴細(xì)胞難以鑒別，有些惰性淋巴瘤細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞大小相似，而有些反應(yīng)性增生淋巴組織細(xì)胞異型性大，類似腫瘤細(xì)胞形態(tài)。(2)淋巴細(xì)胞本身具有游走性，通常腫瘤生物學(xué)轉(zhuǎn)移的概念不適用于淋巴瘤診斷。(3)淋巴組織形態(tài)變化與機(jī)體免疫狀態(tài)及細(xì)菌、病毒等的感染密切相關(guān)，尤其EB病毒感染更增加了診斷的難度。(4)淋巴瘤本身的復(fù)雜性。 淋巴瘤的病理診斷具有不同于其他腫瘤的特點(diǎn)，例如，對于宮頸鱗狀細(xì)胞癌、胃腺癌等，有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師通過HE切片便會做出準(zhǔn)確的病理診斷。而淋巴瘤則不同，通常不是單一因素決定的，單憑HE切片，通常很難做出準(zhǔn)確的病理診斷，還要通過免疫組化染色，并且結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等情況，有的甚至還要進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢查，經(jīng)綜合分析后才能得出一個正確的診斷。因此，相比于其他腫瘤，在淋巴瘤病理診斷中，更多地體現(xiàn)一種綜合分析、辯證思維的觀點(diǎn)。

1 淋巴瘤病理診斷中要貫穿聯(lián)系的觀點(diǎn)

1.1 局部與整體的統(tǒng)一

局部構(gòu)成整體，整體由局部各要素構(gòu)成，局部和整體存在有機(jī)的統(tǒng)一。全身的淋巴系統(tǒng)是一個有機(jī)的整體，淋巴組織包括中樞淋巴組織和周圍淋巴組織，而全身的淋巴器官也分為中樞淋巴器官和周圍淋巴器官，同時淋巴細(xì)胞存在再循環(huán)，淋巴細(xì)胞離開淋巴結(jié)進(jìn)入血循環(huán)，部分淋巴細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)的毛細(xì)血管后微靜脈時，穿越內(nèi)皮再回到淋巴組織內(nèi)，形成淋巴細(xì)胞再循環(huán)。通過再循環(huán)，淋巴細(xì)胞可以從一個淋巴器官轉(zhuǎn)移到另一個淋巴器官或組織內(nèi)，由此可見，局部淋巴組織和全身淋巴組織之間是一個有機(jī)整體。因此，即使臨床表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，其實(shí)質(zhì)也不是單一、孤立的病變，而是一個全身淋巴組織系統(tǒng)性病變，這一點(diǎn)在淋巴瘤的病理診斷中非常重要。只要是淋巴瘤就是一個全身性病變，即使表現(xiàn)為局部單發(fā)淋巴結(jié)腫大。認(rèn)識到局部與整體統(tǒng)一的觀點(diǎn)在淋巴瘤診斷中的意義。

(1)對于淋巴結(jié)病變，首先要樹立整體思維的觀點(diǎn)，臨床上即使“以單發(fā)淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)”的病人，也要想到淋巴瘤的可能性，并非只有全身淋巴結(jié)腫大才是淋巴瘤，首先要檢查病人是否還有其他淺表淋巴結(jié)或縱膈淋巴結(jié)、腹膜后、腸系膜等深部淋巴結(jié)腫大，同時注意病人是否存在全身臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，而不能“一葉障目，不見森林”。

(2)基于整體局部統(tǒng)一觀點(diǎn)，若病人多個部位淋巴結(jié)腫大，選取有代表性的且易于取材的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，其病變性質(zhì)應(yīng)基本反映全身病變；淋巴結(jié)穿刺活檢也是整體與局部統(tǒng)一的表現(xiàn)形式，通過更加局部的形態(tài)表現(xiàn)來反映全身淋巴組織病變。局部病變可以一定程度上反映全身淋巴組織病變，但局部不能完全代表整體，若局部病變陰性，并不能否定全身淋巴瘤的存在，應(yīng)根據(jù)臨床情況，必要時不同部位選取淋巴結(jié)再行活檢。

(3)在淋巴瘤的病理診斷中，形態(tài)學(xué)上如果淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)沒有全部破壞，只是部分結(jié)構(gòu)破壞，也要診斷淋巴瘤，這也體現(xiàn)了局部和整體的關(guān)系，淋巴瘤的發(fā)生和形成有一個發(fā)展過程和階段，不是所有病變都處于同一階段，在淋巴瘤的早期病變，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)往往沒有全部破壞。

病例1：68歲男性患者，以“左腹痛不適”入院，無發(fā)熱，B超檢查頸部、鎖骨上窩、腹股溝、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，脾大，取頸部淋巴結(jié)活檢。HE切片鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存，淋巴竇存在，竇組織細(xì)胞增生，淋巴濾泡散在，部分濾泡套區(qū)稍有增寬，局部區(qū)域病變彌漫，以小淋巴細(xì)胞浸潤為主，就 HE切片而言，大部分病理醫(yī)生的意見都是淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)沒有破壞，考慮淋巴結(jié)慢性炎或反應(yīng)性增生。做了免疫組化標(biāo)記顯示：淋巴結(jié)T、B淋巴細(xì)胞分布大致正常，CD21顯示濾泡樹突狀細(xì)胞(follicle dendritic cell,FDC)保存，淋巴結(jié)免疫結(jié)構(gòu)也沒有破壞，但是CyclinD1免疫組化顯示套區(qū)B細(xì)胞陽性標(biāo)記，小灶彌漫區(qū)域也陽性標(biāo)記。本例最終病理診斷：(頸部淋巴結(jié))非霍奇金套細(xì)胞淋巴瘤(絕大部分為原位套細(xì)胞淋巴瘤，局部區(qū)域顯示侵襲性病變)。

這是一個很好的病例，在同一張切片上既可以觀察到原位淋巴瘤的病變，同時還可看到早期原位淋巴瘤向侵襲性淋巴瘤發(fā)展的過程，直觀地顯示了淋巴瘤的進(jìn)展過程，從中也看到了淋巴瘤病理診斷的復(fù)雜性。

(4)在淋巴瘤的具體診斷思路上，一定要貫徹整體思維的觀點(diǎn)，既要重視局部，更要著眼全局，要用聯(lián)系的觀點(diǎn)看問題，不可“盲人摸象”只重局部不顧整體。必須要HE形態(tài)學(xué)、免疫組化、臨床信息以及分子生物學(xué)四個方面信息綜合考慮，辯證分析，整體把握，不能著眼一點(diǎn)，以偏概全，導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。

1.2 共性與個性的統(tǒng)一

共性是指事物的普遍性，個性是指事物的特殊性，共性包含個性，個性又存在于共性中，世界上一切事物都是共性與個性的統(tǒng)一。在淋巴瘤的病理診斷中，同樣體現(xiàn)了這個思想。淋巴瘤病理診斷不僅要?dú)w納各種類型淋巴瘤共同的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)其共性，同時又要對不同類型淋巴瘤具體分析，研究其各自病變特點(diǎn)和規(guī)律，研究其個性，做到具體問題具體分析。因此，淋巴瘤病理診斷必須注重共性與個性的統(tǒng)一，求同尋異，淋巴瘤診斷要努力做到“保持共性，突出個性”。

(1)淋巴瘤診斷形態(tài)學(xué)的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，單一成片異型淋巴細(xì)胞。這是淋巴瘤的共性，T細(xì)胞、B細(xì)胞淋巴瘤都要遵守這個共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和原則。任何一個淋巴瘤的病理診斷首先都必須服從這個共性原則，遵守這個基本規(guī)律，否則淋巴瘤的診斷都難以成立。但是在此基礎(chǔ)上又存在各自的個性，具有不同的組織學(xué)特點(diǎn)：間變性大細(xì)胞淋巴瘤存在典型的“HALLMARK ”細(xì)胞，可見腎型核、馬蹄型核；濾泡性淋巴瘤?？梢姷綖V泡增生性病變，濾泡增多、擁擠、融合。在淋巴瘤的病理診斷中體現(xiàn)了共性與個性的統(tǒng)一。

(2)淋巴瘤形態(tài)學(xué)的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能窮盡所有類型的淋巴瘤，例如，結(jié)外部位的淋巴瘤，鼻腔、胃腸道、睪丸、皮膚等部位發(fā)生的淋巴瘤就不存在淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，而具有各自部位個性特點(diǎn)，如結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤常見到大小不等的異型淋巴細(xì)胞，伴壞死，有血管侵犯，核碎常見；胃MALT淋巴瘤可見到淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，細(xì)胞輕度不規(guī)則，濾泡植入現(xiàn)象，淋巴上皮病變，但同時仍然有共性特點(diǎn)存在：異型淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤，正常組織結(jié)構(gòu)不同程度破壞，常出現(xiàn)血管、神經(jīng)、上皮組織的侵犯和破壞，可出現(xiàn)凝固性壞死。這也是所有惡性腫瘤的一個形態(tài)學(xué)共性：沒有組織的破壞，就沒有惡性腫瘤，就沒有淋巴瘤。

(3)由于淋巴組織的復(fù)雜多樣，在淋巴組織病變的病理診斷中總是存在一些不同尋常的例外或個性情況，例如，皮膚發(fā)生的淋巴瘤一般表皮萎縮，而皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤是一個例外，表皮腳一般是延伸的；淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤通常TDT、CD34總有一個陽性，罕見情況下TDT、CD34均陰性，而CD99或CD1a陽性；漿細(xì)胞瘤通常EB病毒陰性，而罕見情況下也會出現(xiàn)EB病毒陽性漿細(xì)胞瘤[3]。因此，在把握共性的前提下，還要深刻認(rèn)識和掌握淋巴瘤病理診斷中的個性特點(diǎn)，辯證思維，才能做好淋巴瘤病理診斷。

(4)在淋巴瘤的病理診斷中，在各種淋巴瘤所具有的共性免疫組化表型特點(diǎn)之下，偶爾也會出現(xiàn)一些免疫組化異常個性表達(dá)。例如，一些B細(xì)胞淋巴瘤，有時會出現(xiàn)CD21在B細(xì)胞陽性表達(dá)，而非FDC網(wǎng)陽性；某些B細(xì)胞淋巴瘤會出現(xiàn)CD20的表達(dá)丟失[4]，這個時候就要認(rèn)真分析其共性和個性特點(diǎn)，辯證分析思維，做出正確判斷。

1.3 現(xiàn)象與本質(zhì)的統(tǒng)一

現(xiàn)象是事物的外在方面，是表面的、多變的、豐富多彩的；本質(zhì)是事物的內(nèi)在方面，是深藏的、穩(wěn)定的、深刻的?，F(xiàn)象可以直接認(rèn)識，而本質(zhì)只能間接認(rèn)識?，F(xiàn)象與本質(zhì)是統(tǒng)一的。相比于其他腫瘤，淋巴瘤的表象是復(fù)雜的、豐富的、多樣的，具有很多的陷阱，它可以裝扮成不同的假相，很容易迷惑人、欺騙人，淋巴瘤的病理診斷就是要努力認(rèn)真區(qū)分真相與假相，假相與錯覺，透過現(xiàn)象揭示事物的本質(zhì)，使我們的病理診斷更接近于事物的真相，更接近于客觀實(shí)際。

(1)急性T區(qū)增生與淋巴瘤:急性T區(qū)增生時淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，淋巴濾泡減少或者消失，副皮質(zhì)區(qū)或?yàn)V泡間區(qū)擴(kuò)大增寬，可見彌漫性增生淋巴細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核分裂像多見，常給人造成淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞的假相，很容易迷惑人。急性T區(qū)增生表面看像是淋巴瘤，但其本質(zhì)上仍然是淋巴結(jié)的增生性病變，是由T區(qū)淋巴細(xì)胞高度增生而形成的，深入研究分析發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)是病史短，常在1個月內(nèi)，常伴有EB病毒感染，年輕人多見，常伴高熱，增生淋巴細(xì)胞常有譜系，大中小細(xì)胞都存在，細(xì)胞異型性不明顯[5]。只有透過現(xiàn)象，認(rèn)清本質(zhì)，才能避免誤診。

(2)EB病毒感染與淋巴瘤：EB病毒陽性淋巴組織增殖性疾病時常表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，高熱，肝脾腫大，有時會出現(xiàn)胸腹水，臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，同時在形態(tài)學(xué)上，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度出現(xiàn)紊亂，淋巴濾泡減少甚至消失，T細(xì)胞或B細(xì)胞多形性或多克隆增生，或者單形性增生，形態(tài)學(xué)上也與淋巴瘤相似，表面現(xiàn)象像淋巴瘤[6-7]，但究其本質(zhì)是EB病毒相關(guān)淋巴組織增殖性疾病，與淋巴瘤有著本質(zhì)的區(qū)別，應(yīng)該仔細(xì)觀察分析，加以鑒別。

(3)壞死性病變或肉芽腫性病變與淋巴瘤：有些凝固性壞死性病變或肉芽腫樣病變，從表象上就是一個單純的壞死或炎癥，但在其表象之下，有時候可能隱藏著NK/T細(xì)胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤，需要透過現(xiàn)象，仔細(xì)尋找淋巴瘤的蛛絲馬跡，通過免疫組化染色等仔細(xì)加以鑒別和驗(yàn)證，避免誤診。

(4)原位濾泡性淋巴瘤及原位套細(xì)胞淋巴瘤：一些淋巴結(jié)原位淋巴瘤，包括原位濾泡性淋巴瘤和原位套細(xì)胞淋巴瘤，在形態(tài)學(xué)上可能與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生極為相似，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)基本存在，有時看不到淋巴結(jié)的明顯破壞，從表象上看容易誤診為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，對于此類病變一定要認(rèn)真觀察，要想到有原位淋巴瘤的可能性，通過BCL-2、CyclinD1免疫組化染色加以確診。

2 淋巴瘤病理診斷中要貫穿運(yùn)動變化的觀點(diǎn)

無論什么事物的運(yùn)動都存在兩種狀態(tài)，相對靜止的狀態(tài)和顯著變動的狀態(tài)，而靜止是相對的、暫時的， 運(yùn)動則是絕對的、持久的。世界上的一切事物都是運(yùn)動變化的，沒有絕對靜止。在淋巴瘤的病理診斷中也要貫穿運(yùn)動變化的觀點(diǎn)。對于淋巴瘤病理診斷中運(yùn)動變化的觀點(diǎn)是這樣理解的。

(1)對于身體某一部位的腫大淋巴結(jié)而言，其始終處在一個運(yùn)動變化過程中，其運(yùn)動的結(jié)局無非三種——縮小、維持、增大。良性淋巴結(jié)增生其淋巴結(jié)運(yùn)動變化的結(jié)局一般是縮小或維持原狀(也在運(yùn)動，運(yùn)動保持平衡狀態(tài))，惡性淋巴瘤的腫大淋巴結(jié)是不斷增大的，病變是不斷進(jìn)展的，即使是惰性淋巴瘤也是緩慢增大的。因此，對于一個腫大淋巴結(jié)，如果一次淋巴結(jié)活檢不能確診其良惡性，考慮為淋巴組織非典型增生，惡性病變不能排除的話，隨診復(fù)查再次活檢是最好的方式，因?yàn)槿绻橇馨土?，病變始終是要運(yùn)動進(jìn)展的，再次或多次活檢能夠最終確診淋巴瘤。

(2)對于淋巴瘤的病理診斷而言，自從1832年霍奇金發(fā)現(xiàn)霍奇金淋巴瘤以來淋巴瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直在不斷變化發(fā)展中，先后經(jīng)歷了RAPPAPORT分類、KIEL分類、LUKES分類、REAL分類、WHO 2001版淋巴造血腫瘤分類、WHO 2008版淋巴造血腫瘤分類，以及最新2016版的WHO分類，對淋巴瘤的認(rèn)識不斷深化、深入，對于以往一些不全面的認(rèn)識也在不斷修訂、改正中，同時一些新的淋巴瘤種類也在不斷出現(xiàn)。例如，以往的“間變性大細(xì)胞淋巴瘤”，現(xiàn)在分為ALK陽性和ALK陰性兩個亞型；“CD4陽性的中小T細(xì)胞淋巴瘤”，目前將其命名為“CD4+中小細(xì)胞T細(xì)胞增殖性病變”；“原位濾泡性淋巴瘤”，目前命名為“原位濾泡性腫瘤”，新近又出現(xiàn)了“NK細(xì)胞淋巴瘤樣腸病” 以及“惰性套細(xì)胞淋巴瘤”[8]。所有這些變化說明，淋巴瘤病理診斷也處在一個不斷發(fā)展變化之中，人們的認(rèn)識不斷深入，沒有一成不變的絕對真理。因此，在淋巴瘤的診斷中一定要不斷學(xué)習(xí)新知識，了解學(xué)科最新發(fā)展，同時不要墨守成規(guī)，要敢于質(zhì)疑舊的理論和觀點(diǎn)，樹立發(fā)展變化的觀點(diǎn)，這樣才能不斷促進(jìn)淋巴瘤學(xué)科的發(fā)展。

(3)時間是檢驗(yàn)淋巴瘤病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)。對于一個腫大淋巴結(jié)的病理診斷，由于取材不好、制片不清楚、病變不典型等各種原因?qū)е虏∽兞紣盒噪y以判斷，或者各位病理專家診斷意見不一致，哪一個是正確的病理診斷？時間是檢驗(yàn)淋巴瘤病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)，是驗(yàn)證診斷結(jié)論的最好辦法，而不是專家和權(quán)威的結(jié)論。

病例2：老年男性患者，70歲，以“頭暈惡心8月余，左耳聽力喪失”入院，CT檢查：縱膈、雙側(cè)腋窩、腹股溝、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，肝脾大，高粘血癥、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀明顯。骨髓檢查，漿細(xì)胞增多。取腹股溝淋巴結(jié)活檢，淋巴結(jié)活檢顯示鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)基本存在，淋巴濾泡存在，淋巴竇開放，濾泡間區(qū)內(nèi)見大量漿細(xì)胞及漿樣細(xì)胞浸潤，免疫組化漿細(xì)胞具有克隆性，病理診斷：淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤。

此病例在全國淋巴瘤疑難病例讀片會上進(jìn)行討論，會上國內(nèi)知名病理專家意見分歧，有爭議，部分專家認(rèn)為雖然淋巴結(jié)內(nèi)大量漿細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞克隆性增生，但是因?yàn)榇蟛糠謪^(qū)域淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，此時診斷淋巴瘤證據(jù)似乎不足，不同意診斷，但是隨訪資料顯示雖經(jīng)治療，5個月后病人死亡，因此，本例的最終診斷也就自然明確了，時間是檢驗(yàn)淋巴瘤病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

3 淋巴瘤病理診斷中要貫穿矛盾的觀點(diǎn)

矛盾論就是要用矛盾的觀點(diǎn)來看待事物。用唯物辯證法的觀點(diǎn)來看，矛盾存在于一切事物的發(fā)展過程中，矛盾具有普遍性、永恒性，每一事物的發(fā)展過程中都存在著自始至終的矛盾運(yùn)動，沒有矛盾也就沒有發(fā)展，事物的發(fā)展，其主要原因就是事物內(nèi)部矛盾的發(fā)展。在方法論上，在處理問題時要抓住事物主要矛盾[9]。在淋巴瘤病理診斷上，也要貫穿矛盾論的觀點(diǎn)，要承認(rèn)矛盾、認(rèn)識矛盾，抓住淋巴瘤診斷中的主要矛盾，矛盾觀點(diǎn)在淋巴瘤病理診斷中的具體應(yīng)用體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 基因重排克隆性不等于淋巴瘤

理論上基因重排陽性常提示淋巴瘤的發(fā)生，但是實(shí)際上兩者之間并不能等同。首先，淋巴組織IGH及TCR基因重排存在約5%的假陰性和假陽性，因此淋巴組織基因重排結(jié)果陽性并不一定是淋巴瘤，而基因重排陰性也不能完全排除淋巴瘤。其次，對于某些類型淋巴瘤，雖然有淋巴瘤發(fā)生，但并不出現(xiàn)基因重排，如NK/T細(xì)胞淋巴瘤；反之，有些淋巴組織增生性病變雖然出現(xiàn)了IGH或TCR受體基因重排，但也并不能就直接診斷淋巴瘤，例如，皮膚的淋巴瘤樣丘疹病常出現(xiàn)TCR受體克隆性基因重排，但它并不是淋巴瘤，因此基因重排結(jié)果與淋巴瘤病理診斷之間具有矛盾性，一是要認(rèn)識到矛盾的存在，二是若基因重排結(jié)果與淋巴瘤診斷存在矛盾時，要對各種信息綜合分析考慮，抓住主要矛盾，做出正確的判斷[10]。

3.2 淋巴組織克隆性增生不等于淋巴瘤

理論上淋巴組織克隆性增生提示淋巴瘤的發(fā)生，但是實(shí)際上淋巴組織克隆性增生不等于淋巴瘤，例如，“單克隆性B淋巴細(xì)胞增多癥”，“意義不明的單克隆性γ球蛋白血癥”[11-12]、“NK細(xì)胞淋巴瘤樣腸病”以及發(fā)生在某些特殊部位的淋巴組織克隆性增生，例如扁桃體、宮頸、肛管等，根據(jù)近年來研究報道，這些部位淋巴組織病變即使克隆性增生，往往也不發(fā)展為淋巴瘤，而多呈現(xiàn)一個良性增生病變結(jié)局，如同在身體其他部位也存在“微小惰性癌癥”一樣，有時并不需要治療，可以帶瘤一生存在[13]。因此，淋巴組織克隆性增生與淋巴瘤之間存在矛盾，同樣在矛盾發(fā)生時要抓住主要矛盾，綜合分析判斷。

3.3 全T細(xì)胞抗原丟失不等于淋巴瘤

一般情況下，全T細(xì)胞抗原的一個或幾個表達(dá)缺失常提示T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生，但是實(shí)際上T細(xì)胞抗原丟失并不意味一定會發(fā)生T細(xì)胞淋巴瘤，例如，“淋巴瘤樣丘疹病”時存在CD5抗原丟失，“Kikuchi病”時常存在CD5丟失，正常皮膚組織也常存在CD7抗原的丟失，但它們都不是淋巴瘤，因此全T細(xì)胞抗原丟失與T細(xì)胞淋巴瘤診斷之間存在矛盾，要判斷是否真正有淋巴瘤發(fā)生，還需要抓住主要矛盾，綜合分析判斷。

病例3：10歲男孩，間斷高熱一月余，頸部淋巴結(jié)腫大，取淋巴結(jié)活檢，鏡下顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，正常淋巴濾泡幾乎不見，可見地圖狀壞死，病變區(qū)域淋巴細(xì)胞體積增大，細(xì)胞核不規(guī)則，有異型性，伴有組織細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，免疫組化顯示T淋巴細(xì)胞增生明顯，僅少量B細(xì)胞殘留，F(xiàn)DC網(wǎng)破壞，CD5表達(dá)丟失。

如果沒有經(jīng)驗(yàn)，看到T細(xì)胞異型增生，全T抗原有丟失，很容易誤診為兒童T細(xì)胞淋巴瘤，但是如果注意到臨床病史短、起病急、化驗(yàn)檢查白細(xì)胞低，形態(tài)學(xué)上不見中性粒細(xì)胞，免疫組化表達(dá)MPO、CD68，那么就會得出正確的病理診斷：(頸部淋巴結(jié))組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，而不會因?yàn)門細(xì)胞抗原丟失而誤診為T細(xì)胞淋巴瘤。

4 淋巴瘤病理診斷中要準(zhǔn)確把握量變和質(zhì)變

任何事物的發(fā)展存在量變和質(zhì)變，量變質(zhì)變規(guī)律揭示了事物發(fā)展變化形式上具有的特點(diǎn)，從量變開始，質(zhì)變是量變的終結(jié)。淋巴瘤的發(fā)生不像其他腫瘤是從干細(xì)胞起源的，淋巴瘤的發(fā)生往往是正常的淋巴細(xì)胞分化的某一個階段出了問題，它變成了淋巴瘤。對于淋巴瘤的發(fā)生中如何體現(xiàn)量變質(zhì)變規(guī)律我們還缺乏足夠的認(rèn)識，但是在淋巴瘤的病理診斷中常常存在一個量變質(zhì)變問題，我們常常在問“這個形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和免疫組化表型夠診斷淋巴瘤嗎？”這實(shí)際上也體現(xiàn)了一個量變質(zhì)變的問題，也就是這個量變是否夠發(fā)生質(zhì)變？因此，在淋巴瘤的診斷中，我們要準(zhǔn)確把握量變質(zhì)變，在量變到達(dá)一定程度時敢于承認(rèn)質(zhì)變，同時在條件不滿足時，不要過度診斷。

5 辯證否定觀，樹立創(chuàng)新意識

唯物辯證法中的否定之否定規(guī)律揭示了事物發(fā)展與完善需要的過程與階段。 事物在發(fā)展過程中，從肯定到否定，再由否定到二次否定，通過辯證地既克服又保留，既批判又繼承，不斷地向新事物轉(zhuǎn)化。對事物的認(rèn)識是螺旋式上升，認(rèn)識不斷深化，逐步接近或到達(dá)事物的本質(zhì)[14-15]，對淋巴瘤的診斷和認(rèn)識也是如此，要樹立辯證否定觀，要有創(chuàng)新的思想和意識，要認(rèn)識到事物總是在發(fā)展變化中，沒有絕對真理，沒有一成不變的認(rèn)識，通過認(rèn)真的觀察和研究，我們也有可能發(fā)現(xiàn)一些新的淋巴瘤病種和規(guī)律，為淋巴瘤學(xué)科發(fā)展做出我們的貢獻(xiàn)。我們基于臨床實(shí)踐觀察以及理論分析研究，首次創(chuàng)新性地提出了“良性淋巴瘤”的概念，這是對傳統(tǒng)理論“淋巴瘤都是惡性腫瘤”的一個挑戰(zhàn)，當(dāng)然也并不一定完全正確，還需要進(jìn)一步的考驗(yàn)和驗(yàn)證，但可以引發(fā)學(xué)者們對淋巴瘤本質(zhì)的探討和思考[10]。

綜上所述，淋巴瘤的病理診斷是極其復(fù)雜的，在淋巴瘤的病理診斷中，一定要堅(jiān)持辯證思維，按照聯(lián)系、發(fā)展、矛盾統(tǒng)一的觀點(diǎn)去分析和認(rèn)識淋巴組織病變，只有這樣才最有可能做出準(zhǔn)確的病理診斷，更接近于客觀真相。