曹 軼，趙一蓉，任 何

（重慶市中醫(yī)院放射科 重慶 400021）

本文作者收集116例急性高原肺水腫（HAPE）病例，對(duì)其肺部X線影像學(xué)特征做一分析，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)早期診斷提出幾點(diǎn)意見，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集到的高原肺水腫（HAPE）資料均來自海拔3700～5300米的高原旅游、高原施工、高原搶險(xiǎn)、高原駐訓(xùn)來而發(fā)病的HAPE病人，共116例，全部為男性，年齡在18～45歲，有明顯發(fā)病誘因者93例，原因不明者23例。發(fā)病季節(jié)全年均有，但以3～6月居多，以夜間發(fā)病為主。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病后絕大多數(shù)HAPE患者均有頭暈，乏力、咳嗽，胸悶，胸痛，咳粉紅色泡沫痰，聽診有細(xì)濕啰音，檢查咽部充血，口唇發(fā)紺，面色蒼白或土灰色，煩躁不安，精神焦躁，個(gè)別神志不清。

1.3 臨床診斷

診斷嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國(guó)高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)討論會(huì)通過的我國(guó)高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996年頒布）執(zhí)行[1]，即根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查綜合判定確診。確診病例再根據(jù)病情輕重、啰音范圍、胸部影像學(xué)檢查分為輕度、中度、重度和極重度。除極重度患者就地治療外，其余患者多數(shù)低轉(zhuǎn)就近醫(yī)院治療，患者一般治療3天左右康復(fù)出院。極重型患者一般治療2周左右康復(fù)，80%仍留原地工作。

2 影像學(xué)特征

2.1 肺部X線特征

2.1.1 早期或以以間質(zhì)病變?yōu)橹髡撸憩F(xiàn)為肺門增大，結(jié)構(gòu)模糊，肺野紋理模糊，肺野透亮度減低，呈毛玻璃狀改變。兩側(cè)肺門形態(tài)及肺野密度對(duì)稱者，呈蝶翼狀改變。部分患者肺下野呈網(wǎng)格狀改變。

2.1.2 中期或以以肺野實(shí)變?yōu)橹髡?，表現(xiàn)為肺野實(shí)變，以斑片、霧狀致密陰影為主，非對(duì)稱性分布外圍視野，實(shí)變區(qū)與肺門間常有增粗模糊并混雜粟狀致密肺紋理結(jié)構(gòu)，肺門結(jié)構(gòu)增大模糊。

2.1.3 晚期或兼具間質(zhì)與肺野實(shí)變者的混合型者，呈不對(duì)稱性的多葉段肺野實(shí)變，實(shí)變區(qū)以不規(guī)則斑片狀陰影為主，其間混雜有增粗模糊的肺紋理及沿肺紋理分布的粟粒狀致密陰影。

2.2 肺部CT特征

2.2.1 早期為磨玻璃樣密度增高陰影，多出現(xiàn)于雙肺下葉背段及右中葉外側(cè)段和后基底段，且右下葉早于左下葉，以右肺為重。

2.2.2 中期為云絮狀密度增高陰影，若早期未得到及時(shí)有效的治療，則病變密度逐漸增高而形成云絮狀密度增高影；多見右肺下葉背段及右中葉病變?yōu)橹亍?/p>

2.2.3 晚期可發(fā)展到上葉后段及前段，下肺葉背段及上肺均呈云絮樣密度增高影，病變充滿整個(gè)肺葉，可見受累肺段支氣管充氣。右肺表現(xiàn)重于左肺。

3 討論

高原肺水腫（High-altitude pulmonary edema，HAPE）是一種多發(fā)于高原低氧環(huán)境的特發(fā)病，多發(fā)生于平原人群初次進(jìn)入高原或高原居民進(jìn)入更高海拔地區(qū)者，發(fā)病率為0.5%～2%[2-3]，因其起病急、進(jìn)展快、對(duì)機(jī)體的危害大，如果不及時(shí)救治，可在較短的時(shí)間發(fā)展至昏迷，甚至死亡，嚴(yán)重威脅生命健康[4-5]。高原肺水腫最初被認(rèn)識(shí)，是在1891年因法國(guó)一位醫(yī)師攀登海拔4800m的高山死亡而被認(rèn)識(shí)[6]。本病病因主要是缺氧所致，常因寒冷、勞累及上呼吸道感染而誘發(fā)，是由平原進(jìn)入到海拔3000m以上，特別是4000m以上的常見病。本病發(fā)展極快，，若得不到及時(shí)治療，可在24h內(nèi)即可致死。在上世紀(jì)五六十年代，發(fā)病率和死亡率極高[7]，成為威脅快速進(jìn)入高原人群生命安全的主要因素。進(jìn)入本世紀(jì)后，高原肺水腫的發(fā)病率雖有降低，但是隨著高原地區(qū)的開發(fā)建設(shè)和高原旅游業(yè)的興起，因公務(wù)、商務(wù)、開發(fā)、旅游、宗教活動(dòng)進(jìn)出于高原地區(qū)的人數(shù)與日俱增，高原肺水腫的發(fā)病人數(shù)再次明顯增加[8-9]，又給高原肺水腫的防治帶來了新的任務(wù)。近年來高原地區(qū)地震、雪災(zāi)等各種自然災(zāi)害頻發(fā)，高原肺水腫仍然是平原人快速進(jìn)駐高原的最大威脅[10]，也給高原肺水腫的救治帶來了新的挑戰(zhàn)。

典型高原肺水腫的診斷并不難，只要病史明確，癥狀、體征典型，咳白色、黃色或粉紅色泡沫痰，肺部聽診有明顯的濕性羅音，X線胸透肺部有絮狀陰影即可診斷。問題是不典型病例和早期病例的診斷就比較難，尤其是不典型性高原肺水腫的診斷就更不容易。不典型病例的發(fā)病可能在3000m以下地區(qū)，發(fā)病時(shí)間可能在進(jìn)入高原數(shù)天之后或更長(zhǎng)時(shí)間，癥狀往往不典型，咳痰量少甚至無痰，X線檢查肺部征象不典型，因此這種病例要做出早期診斷較難。從我們的調(diào)查研究來看[11]，高原肺水腫從發(fā)病到出現(xiàn)典型癥狀，要經(jīng)過間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫期兩個(gè)階段，高原肺水腫的早期可能處在間質(zhì)性肺水腫期，此時(shí)患者可能無嚴(yán)重呼吸困難，更無粉紅色泡沫樣痰，也聽不到廣泛濕性羅音或痰鳴音等典型體征，因此要按典型病例診斷往往漏診，這樣就不能做到及時(shí)治療，多延誤病情。根據(jù)李素芝等[12]對(duì)482例高原肺水腫的重點(diǎn)觀察結(jié)果表明，高原肺水腫在臨床癥狀、體征、血常規(guī)、心電圖、心臟彩色多普勒心動(dòng)圖、X線檢查及CT掃描檢查上均存在明顯差異，較非高原肺水腫病例癥狀更突出，體征更顯著。此外，有人利用高原肺水腫患者對(duì)吸氧效果優(yōu)于其他肺損傷的作用，提出了用“吸氧實(shí)驗(yàn)”來做高原肺水腫的早期診斷。但是最具診斷價(jià)值還是X線檢查或CT掃描檢查的早期發(fā)現(xiàn)，高原肺水腫早期X線檢查時(shí)可表現(xiàn)為肺內(nèi)透光度降低、肺紋理增多或模糊、肺內(nèi)呈磨玻璃樣改變或小片狀陰影。CT掃描主要表現(xiàn)見肺紋理增粗增多、磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)樣陰影、散在或孤立終末支氣管肺泡水腫、纖細(xì)網(wǎng)紋狀影。

根據(jù)X線檢查及CT掃描等檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體征、血常規(guī)、心電圖、心臟彩色多普勒心動(dòng)圖等綜合考慮，才能對(duì)早期高原肺水腫做出準(zhǔn)確診斷，我們認(rèn)為高原肺水腫的早期診斷必須具備以下條件[12]：

①近期到達(dá)高原（海拔在3000m以上），靜息狀態(tài)下出現(xiàn)頭痛、無力、胸悶、心慌、呼吸困難，咳嗽、有或無少量咳白色泡沫痰。

②早期常規(guī)X線檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)透亮度降低、肺紋理增多或模糊、肺內(nèi)呈磨玻璃樣改變或小斑片狀陰影。CT掃描主要表現(xiàn)為肺紋理增重、磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)樣陰影、散在或孤立終末支氣管肺泡水腫、纖細(xì)網(wǎng)格狀影。

③單側(cè)或雙側(cè)肺局部呼吸音增粗，局部有或無濕性羅音，中央型紫紺、心動(dòng)過速（＞100／min）、呼吸頻率增快（＞24／min）。

④血常規(guī)檢查結(jié)果，顯示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高。

⑤心電圖結(jié)果可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、順鐘向轉(zhuǎn)位、P波高尖等。⑥超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為早期顯著的持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。⑦動(dòng)脈血?dú)鈾z查，可出現(xiàn)持續(xù)性的低氧血癥，并伴輕度呼吸性堿中毒。

⑧經(jīng)臥床休息、吸氧、降低肺動(dòng)脈壓及利尿等對(duì)癥治療后，患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)。

評(píng)價(jià)時(shí)必須在具備①、②、③的條件下，結(jié)合④、⑤、⑥、⑦、⑧的變化才能做出早期高原肺水腫的診斷。結(jié)合上述標(biāo)準(zhǔn)臨床上如能根據(jù)病情輕重緩急、體征輕重程度、胸片陰影性質(zhì)及范圍大小做出分型診斷，及時(shí)有效地采用分級(jí)治療，完全可以將高原肺水腫控制在發(fā)病的初期。

在明確了高原肺水腫的診斷后，堅(jiān)持規(guī)范化的治療也是救治成功的關(guān)鍵。根據(jù)我國(guó)在高原地區(qū)多中心臨床觀察研究，證明以吸氧、地塞米松、氨茶堿、速尿組成的高原肺水腫治療方案具有使用方便、高效、安全的特點(diǎn)，是高原肺水腫規(guī)范化治療的基本治療方案。根據(jù)李素芝等[13]在青藏高原對(duì)數(shù)百例高原肺水腫患者的治療，證明這個(gè)方案是可行的，是安全的，可以提高救治成功率，降低并發(fā)癥發(fā)病率，減少死亡率，可以確?？焖龠M(jìn)駐高原人群生命安全，是高原肺水腫救治最有效的治療方案。