張軍波，呂 穎，馬 強(qiáng)，孟 燕，田紅燕

(西安交通大學(xué): A.第一附屬醫(yī)院周圍血管科，陜西 西安 710061；B.第三附屬醫(yī)院暨陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是針對臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生或者未經(jīng)過臨床培訓(xùn)階段的研究生，在畢業(yè)后進(jìn)行的教育。規(guī)培是規(guī)范的將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到從潛在醫(yī)學(xué)人才到達(dá)標(biāo)甚至優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才的過程[1]。

1 系統(tǒng)論的概念

系統(tǒng)是具有整體功能和綜合行為的綜合體，由多個(gè)要素組成，這些要素之間是相互關(guān)聯(lián)的，形成不可分割的整體。系統(tǒng)論就是研究系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能和一般規(guī)律的科學(xué)。系統(tǒng)論的核心是整體觀、系統(tǒng)是動態(tài)的、可以調(diào)整各個(gè)要素從而使系統(tǒng)最佳，這就是系統(tǒng)的整體性、動態(tài)性及最優(yōu)性原則[2]。

系統(tǒng)是普遍存在的，小到一個(gè)個(gè)體，大到整個(gè)宇宙，都可以看做一個(gè)系統(tǒng)。因此，對于任何一個(gè)個(gè)體或者事件，都不能孤立的看待，需要從系統(tǒng)的觀點(diǎn)，通觀全局，認(rèn)識系統(tǒng)的特點(diǎn)和規(guī)律，從而達(dá)到控制并改造系統(tǒng)的目的。

2 周圍血管病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

2.1 目前醫(yī)學(xué)課程中對周圍血管疾病設(shè)置的系統(tǒng)性不足，學(xué)習(xí)存在碎片化的問題

周圍血管疾病作為心腦血管系統(tǒng)的一部分，指的是除了顱內(nèi)血管及冠狀血管之外的人體四肢、內(nèi)臟及頸部等動、靜脈的疾病。這一類疾病屬于臨床上重視不夠的一部分疾病，在之前的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，內(nèi)科學(xué)里面循環(huán)系統(tǒng)疾病僅有兩個(gè)章節(jié)講到大血管病和周圍動脈硬化性疾病，呼吸系統(tǒng)中有一個(gè)章節(jié)講到肺栓塞，而外科學(xué)里面的普通外科也僅有少部分章節(jié)提到動脈閉塞及靜脈血栓性疾病。

臨床上，隨著糖尿病、肥胖、高血壓患者的與日俱增，加之人口的老齡化，目前，我國周圍血管病已呈爆發(fā)增長。例如在動脈疾病方面，我國65歲以上人群下肢動脈硬化閉塞癥的患病率高達(dá)28%，隨年齡增加發(fā)病率增加，80歲人群中高達(dá)50%以上，且半數(shù)以上的冠心病患者合并下肢動脈硬化閉塞癥。在靜脈血栓栓塞疾病(以下簡稱VTE，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，)在西方人群患病率高達(dá)1%，是僅次于冠心病和高血壓的第三大心血管疾病，我國VTE的患病率已接近西方人群[3]。

在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中強(qiáng)調(diào)不足，知識分布的碎片化，在臨床實(shí)習(xí)中很多醫(yī)學(xué)生也重視不夠，這些導(dǎo)致了對于周圍血管疾病沒有系統(tǒng)的認(rèn)識，對這一大類重要的臨床疾病的輕視和淡化。

2.2 臨床科室設(shè)置中周圍血管疾病的系統(tǒng)性不足，規(guī)培同樣存在碎片化的問題

目前學(xué)科安排中，國內(nèi)仍有大部分醫(yī)院的周圍血管患者分散在各個(gè)學(xué)科，如肺栓塞在呼吸科或者心內(nèi)科，下肢靜脈血栓在普外科，下肢動脈硬化在普外和心內(nèi)科，主動脈夾層在心外科或者心內(nèi)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致了臨床上專業(yè)分隔越來越詳細(xì)，各個(gè)專業(yè)醫(yī)師之間的聯(lián)系越來越少，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)知識碎片化的缺點(diǎn)。

臨床上疾病往往不是單一的，表現(xiàn)在有些疾病是另外一些疾病的早期表現(xiàn)，例如血管專業(yè)的靜脈血栓栓塞癥，有一部分就是腫瘤的早期表現(xiàn)，這時(shí)往往還沒有明顯的腫瘤方面的癥狀，需要臨床醫(yī)生在接診后仔細(xì)的體格檢查和輔助檢查來篩查出來。另一個(gè)表現(xiàn)是同一個(gè)患者往往存在多學(xué)科的疾病，例如下肢動脈硬化閉塞癥，往往合并高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病或者腦血管病等，這些需要主管醫(yī)生仔細(xì)評估，同時(shí)處理。

近年來，傳統(tǒng)的學(xué)科為中心教學(xué)模式的缺點(diǎn)包括基礎(chǔ)和臨床分離、課程孤立、內(nèi)容重復(fù)或脫節(jié)、內(nèi)外科分隔等問題越來越突出，不利于人才培養(yǎng)。我校已經(jīng)推行了以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)和臨床學(xué)科按照人體器官系統(tǒng)在生理、病理、病理生理及疾病情況下橫向整合，增加了疾病的邏輯性，有利于基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系增加了思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

3 系統(tǒng)論在周圍血管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)實(shí)踐

3.1 設(shè)立獨(dú)立的周圍血管學(xué)科

面對周圍血管疾病，我院在西北首先建立了獨(dú)立的周圍血管科，是西北地區(qū)唯一專科診治肺血管病、外周動靜脈血管疾病及大血管病的?？啤Ｊ讋?chuàng)“疾病為中心”多學(xué)科融合的周圍血管病診治模式，經(jīng)過數(shù)年的實(shí)踐，目前已漸漸得到了越來越多全國同行的認(rèn)可。這樣，在一個(gè)統(tǒng)一的專科下進(jìn)行規(guī)培，才能有系統(tǒng)性和先進(jìn)性。

在規(guī)培實(shí)踐中，我們制定了統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃和課程。因?yàn)槭桥R床規(guī)范化培訓(xùn)，還是以診斷思維、治療選擇和臨床技能方面為主。在教學(xué)體系中，以臨床實(shí)踐為主，理論教學(xué)為輔，在每天的臨床實(shí)踐中穿插理論教學(xué)。按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，穿插在所有的理論和實(shí)踐中。讓學(xué)員地的了解和掌握周圍血管疾病，逐步熟悉和學(xué)習(xí)周圍血管疾病的介入手術(shù)操作。

3.2 系統(tǒng)論的整體觀在規(guī)培中的教學(xué)實(shí)踐

周圍血管病是全身病變在周圍血管的表現(xiàn)，這是整體觀最直接的闡述。以血栓性疾病為例，把基礎(chǔ)課程中血栓形成與止血理論，解剖中的循環(huán)系統(tǒng)(包括心臟、動脈、靜脈和微循環(huán))，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中凝血和止血的檢查，影像醫(yī)學(xué)中循環(huán)系統(tǒng)的生理和病理表現(xiàn)等整合在一起，治療上從血栓形成到凝血，從抗栓藥物到促凝藥物，從血栓的介入治療到出血并發(fā)癥都全面考慮到。這樣，在臨床上診治每一例病人，都從基礎(chǔ)的生理和病理生理學(xué)起，聯(lián)系到解剖、檢驗(yàn)、診斷學(xué)、藥學(xué)、藥物治療、手術(shù)治療等形成一個(gè)完整的病案，對于臨床思維能力的培養(yǎng)有很大的促進(jìn)作用。

從系統(tǒng)的觀點(diǎn)來看，周圍血管疾病是心血管系統(tǒng)不可分割的一部分，是全身血管病變在周圍血管的局部表現(xiàn)。例如深靜脈血栓形成可以導(dǎo)致肺動脈血栓栓塞癥，而肺栓塞又可以導(dǎo)致急性右心功能不全，慢性肺栓塞可以導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，后者的臨床表現(xiàn)主要為右心衰竭的癥狀和體征。下肢動脈硬化閉塞癥更是和冠心病有著同樣的動脈硬化危險(xiǎn)因素。腹主動脈瘤本身就是冠心病的等危癥。主動脈夾層經(jīng)常會誤診為冠心病等。頸動脈硬化是導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素，也是冠心病的預(yù)測因素之一。所以，將周圍血管疾病和心血管疾病割裂開來，對于臨床的診治工作會有很大的誤導(dǎo)。

在外周血管的手術(shù)中貫徹系統(tǒng)論的思想是至關(guān)重要的。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在非心臟手術(shù)中，外周動脈手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)高居所有手術(shù)的第一位[4]。這是因?yàn)檠芗膊∈抢奂叭砀鱾€(gè)器官系統(tǒng)的，這就需要我們在外周血管手術(shù)前對患者的全身情況尤其是心腦血管情況和器官功能做出專業(yè)評估，必要時(shí)進(jìn)行管轉(zhuǎn)動脈和腦血管的造影，在保證心腦血管能耐受的情況下進(jìn)行外周血管手術(shù)，才能將手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，保障人民群正的生命安全。而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的模式。

3.3 系統(tǒng)論的動態(tài)觀和最優(yōu)觀在周圍血管疾病規(guī)培中的實(shí)踐

疾病是動脈發(fā)展的，在臨床治療過程中，有些情況下經(jīng)過治療，疾病的主要矛盾會有變化，這時(shí)候需要及時(shí)調(diào)整治療方案。例如，許多下肢深靜脈血栓形成就診的患者，往往是其他疾病如各種腫瘤、腎病綜合征、結(jié)締組織病等的早期表現(xiàn)。在治療血栓的過程中，可以根據(jù)各種臨床表現(xiàn)的蛛絲馬跡以及檢驗(yàn)檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些疾病的線索。這就需要首先對疾病有一個(gè)整體的認(rèn)識，然后對疾病的變化有一定的認(rèn)識，才能做到徹底診斷和治療。

對于外周血管病的治療時(shí)，也要貫徹最優(yōu)觀的原則。對于藥物治療時(shí)，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，結(jié)合患者實(shí)際病情，采用最優(yōu)的方案。在介入手術(shù)的適應(yīng)證選擇方面，嚴(yán)格按照指南及共識。對于復(fù)雜情況下的手術(shù)，前面提到，下肢動脈硬化閉塞癥患者中往往合并冠心病，在決定手術(shù)方案和手術(shù)次序時(shí)，需要評估冠狀動脈和下肢缺血程度，根據(jù)心臟風(fēng)險(xiǎn)決定是否先處理冠狀動脈。再如，骨折后的深靜脈血栓形成，是抗凝后轉(zhuǎn)骨科手術(shù)，還是植入腔靜脈濾器后再轉(zhuǎn)骨科手術(shù)？兩種治療的花費(fèi)差異巨大，患者的負(fù)擔(dān)也不一樣。這時(shí)就需要根據(jù)血栓負(fù)荷、基礎(chǔ)心肺功能、骨折情況及手術(shù)需要綜合考慮最優(yōu)的方案。

4 引入系統(tǒng)論后的教學(xué)效果和下一步改進(jìn)措施

4.1 系統(tǒng)論指導(dǎo)下周圍血管疾病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的效果

在醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃的規(guī)培工作中，周圍血管科不屬于必須輪轉(zhuǎn)的科室，其疾病多數(shù)安排在心內(nèi)科學(xué)習(xí)，按照學(xué)員的意愿可以安排周圍血管科的學(xué)習(xí)。在既往的規(guī)培工作中，學(xué)員到規(guī)培結(jié)束也對周圍血管疾病了解不多。而隨著我們在系統(tǒng)論的指導(dǎo)的規(guī)培工作的開展，有越來越多的學(xué)員要求來我們科進(jìn)行規(guī)培學(xué)習(xí)，而在參加工作后，還有要求再進(jìn)一步來我科進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)生。

4.2 下一步改進(jìn)措施

下一步我們需要進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)流程，簡化學(xué)習(xí)周期，希望學(xué)員在1～3個(gè)月的周圍血管科規(guī)培中能夠?qū)W習(xí)到更多的疾病知識，能夠自己管理治療絕大多數(shù)的周圍血管疾病，甚至在3個(gè)月時(shí)可以完成基本的介入診斷和治療操作。在治療時(shí)要根據(jù)疾病變化和個(gè)體情況選擇最優(yōu)方案。在教學(xué)中貫徹系統(tǒng)論的各個(gè)原則，可以使規(guī)培學(xué)員從外表至內(nèi)在成為一名更合格甚至優(yōu)秀的醫(yī)生，鞏固并靈活使用基礎(chǔ)和臨床知識，能夠掌握并熟練運(yùn)用所學(xué)到知識，從而有良好的臨床思維能力和疾病處理能力。