韓 儉，陳 曉，郭 璐，景 濤

(蘭州大學(xué)：A.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)研究所，甘肅 蘭州 730000；B.第二醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730030)

生物安全(biosafety)指防范和處理危險(xiǎn)生物因子對(duì)人體和環(huán)境危害的綜合性措施[1]，涉及醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、農(nóng)學(xué)、軍事科學(xué)等多學(xué)科。目前，關(guān)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域危險(xiǎn)生物因子防范的報(bào)道和規(guī)范較多，主要集中于實(shí)驗(yàn)室生物安全[2-5]和醫(yī)院感染的防控[6]。本文通過總結(jié)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、科學(xué)研究和臨床實(shí)踐中的危險(xiǎn)生物因子防范問題，對(duì)醫(yī)學(xué)生物安全(medical biosafety)的范疇、特征、內(nèi)容、提升防范的舉措等進(jìn)行了分析和探討。

1 醫(yī)學(xué)生物安全的概念和范疇

醫(yī)學(xué)生物安全指在醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究和實(shí)踐中，防范可能通過直接或間接接觸危險(xiǎn)生物因子，進(jìn)而造成工作人員感染和病原播散的綜合性措施。

除了廣泛報(bào)道的實(shí)驗(yàn)室生物安全防范外[2-5]，在醫(yī)學(xué)各學(xué)科實(shí)踐中均可能面臨生物安全問題。如醫(yī)護(hù)和疾控人員在感染性疾病診療和防控中，接觸來自患者帶病原體的氣溶膠、血液及其他體液、分泌物和排出物均有被感染的風(fēng)險(xiǎn)。相比實(shí)驗(yàn)室生物安全，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的生物安全涉及的病原種類多且存在不確定性，致病性強(qiáng)弱差異大，傳播途徑多樣，尤其是面對(duì)新現(xiàn)病原流行時(shí)，由于對(duì)其生物學(xué)特性和致病機(jī)制缺乏認(rèn)識(shí)，也缺乏特異性診斷技術(shù)和防治措施，醫(yī)務(wù)人員面臨的醫(yī)學(xué)生物安全風(fēng)險(xiǎn)高且復(fù)雜，防范不當(dāng)極易造成感染，如SARS流行初期造成了多名醫(yī)務(wù)人員感染[7]。醫(yī)學(xué)生物安全范疇、特征和內(nèi)容的提出和分析以及防范措施的制定和實(shí)施，將有效提升醫(yī)學(xué)生、科研工作者和醫(yī)務(wù)人員的生物安全防范能力，降低接觸危險(xiǎn)生物因子時(shí)被感染的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)學(xué)生物安全涉及的領(lǐng)域廣泛，從時(shí)間段上看，涉及每一位醫(yī)學(xué)工作者從初學(xué)到醫(yī)學(xué)實(shí)踐生涯的全過程；從學(xué)科領(lǐng)域看，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、獸醫(yī)學(xué)等多學(xué)科；從工作性質(zhì)看，涉及教學(xué)、科研和醫(yī)學(xué)實(shí)踐各領(lǐng)域；從工作場(chǎng)地看，涉及實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院門診、病房、疾病現(xiàn)場(chǎng)等；從防范環(huán)節(jié)看，涉及樣本采集、運(yùn)送和處理、接觸患者、帶菌者或患病動(dòng)物、院內(nèi)交叉感染等。

2 醫(yī)學(xué)生物安全的特征

醫(yī)學(xué)生物安全具有復(fù)雜性、普遍性和特殊性、時(shí)相性、隨時(shí)代和學(xué)科發(fā)展變遷的特征。

2.1 復(fù)雜性

醫(yī)學(xué)生物安全內(nèi)涵豐富，針對(duì)不同的學(xué)科和病原、不同文化程度的人群和不同經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的地域等，防范的內(nèi)容和形式不同，顯示出復(fù)雜性。如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研以及臨床和疾控檢驗(yàn)中以實(shí)驗(yàn)室生物安全為主[8-10]，而臨床及疾控現(xiàn)場(chǎng)以接觸患者或患病動(dòng)物時(shí)的安全防范為主[7,11]；接觸的病原不同以及病原的生物安全分類不同，防范的措施不同[3-5]；不同文化層次的人員掌握生物安全防范知識(shí)和技術(shù)的能力存在差異；不同經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平所能提供的生物安全防范條件不同。

2.2 普遍性和特殊性

醫(yī)學(xué)生物安全在防范危險(xiǎn)生物因子時(shí)顯示出許多共性即普遍性。如無論是何種病原體，生物氣溶膠的防范采用生物安全柜、N95或N98口罩及輔助呼吸設(shè)備等；接觸患者后的洗手和消毒是防范經(jīng)接觸傳播病原的重要環(huán)節(jié)。但是，不同病原體因其生物學(xué)特性、實(shí)驗(yàn)室生物安全分類、抵抗力、傳播方式、易感人群等的不同，在防范時(shí)又顯示出各自的特殊性。對(duì)于特殊病原體的消毒和隔離需要特殊措施[12]。另外，不同國家或國際組織制定的生物安全政策也顯示出一定的特殊性，如我國《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》中根據(jù)病原微生物的傳染性、感染后對(duì)個(gè)體或者群體的危害程度將病原微生物分為1、2、3和4類，其中1類和2類致病性強(qiáng)，稱為高致病性病原微生物[4]。WHO根據(jù)病原微生物的危險(xiǎn)度等級(jí)分為1、2、3和4級(jí)，其中4級(jí)對(duì)個(gè)體和群體的危害程度最高[13]。

2.3 時(shí)相性

在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段、病原微生物實(shí)驗(yàn)室研究階段、臨床和疾控實(shí)踐的實(shí)習(xí)期、入職初期和漫長(zhǎng)工作期，醫(yī)學(xué)生物安全的風(fēng)險(xiǎn)、教育形式和內(nèi)容有異同，顯示出時(shí)相性。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)低年級(jí)階段的生物安全風(fēng)險(xiǎn)主要來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，尤其是醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，可遇到生物安全分類3類的病原體，因此主要的培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)生物安全防護(hù)水平(Biosafety level, BSL)2級(jí)實(shí)驗(yàn)室的操作和防護(hù)；在研究階段，如果遇到的研究對(duì)象為高致病性病原微生物，就需要進(jìn)行針對(duì)BSL-3級(jí)實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)的操作和防護(hù)培訓(xùn)；在臨床和疾控實(shí)踐的實(shí)習(xí)期、入職初期和漫長(zhǎng)工作期，主要進(jìn)行針對(duì)面對(duì)患者及其標(biāo)本時(shí)生物安全風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)的培訓(xùn)。

2.4 隨時(shí)代和醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展而變遷

時(shí)代的進(jìn)步帶來了全球一體化發(fā)展，許多在國外流行的感染性疾病可通過旅游、工作、交通工具等傳入國內(nèi)[14]，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、海關(guān)從事有關(guān)檢驗(yàn)檢疫的人員需要隨時(shí)學(xué)習(xí)在全球范圍內(nèi)流行病原體的特征，并就相關(guān)生物安全防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，以應(yīng)對(duì)可能面臨的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，艾滋病的出現(xiàn)、免疫抑制劑的應(yīng)用等因素使得許多機(jī)會(huì)致病病原體的感染增多；醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展帶來了診療技術(shù)的發(fā)展，如器官移植、人工導(dǎo)管的植入、血液透析、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的使用等的增多，使得感染性疾病的病原譜發(fā)生了改變，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的醫(yī)學(xué)生物安全防范的內(nèi)容需要不斷革新和變遷。

3 醫(yī)學(xué)生物安全的主要內(nèi)容

醫(yī)學(xué)生物安全主要涉及實(shí)驗(yàn)室生物安全和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的生物安全，獸醫(yī)工作實(shí)踐中也存在生物安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 實(shí)驗(yàn)室生物安全

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，尤其是在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、人體寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)教學(xué)中存在實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)[8,15]。要培養(yǎng)學(xué)生了解病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全分類、生物安全防護(hù)水平及個(gè)人防護(hù)要求、安全工作行為、應(yīng)急狀況的處理、實(shí)驗(yàn)室的管理等?？茖W(xué)研究中的生物安全因?yàn)檠芯繉?duì)象的不同，包含的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容和防范措施存在差異，尤其是研究對(duì)象是高致病性病原微生物者，必須在BSL-3或4級(jí)實(shí)驗(yàn)室開展研究，研究者必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)和技能、進(jìn)行必要的計(jì)劃免疫后才可開展研究工作。

另外，《人間傳染的病原微生物名錄》中尚未列入寄生蟲[16]，但是，如果檢測(cè)或研究對(duì)象為寄生蟲，且其正處于可以感染人的階段，在樣本采集、運(yùn)送、檢測(cè)等環(huán)節(jié)均有感染人的風(fēng)險(xiǎn)[17]，需要做好生物安全防護(hù)。在疫苗和新藥研發(fā)的藥效學(xué)試驗(yàn)中，也可能面臨與科學(xué)研究中類似的醫(yī)學(xué)生物安全問題。

3.2 醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的生物安全

醫(yī)學(xué)臨床和疾控實(shí)踐中的生物安全防范內(nèi)容復(fù)雜，需要根據(jù)常見病原的傳播和致病特征，包括針對(duì)呼吸道、消化道、血途徑、密切接觸、蟲媒傳播、人畜共患等病原，制定有針對(duì)性的防范措施。同一途徑傳播的病原在不同科室的生物安全風(fēng)險(xiǎn)不同，如在外科、口腔科、急診科、手術(shù)室、采血室、醫(yī)院和疾控中心檢驗(yàn)科等科室的醫(yī)務(wù)人員面臨的經(jīng)血途徑傳播病原的生物安全風(fēng)險(xiǎn)高于其他科室。因此，應(yīng)該針對(duì)不同科室、不同診療技術(shù)、不同的病原體制定相應(yīng)的生物安全防范措施和消毒與滅菌處理對(duì)策[5,12]。對(duì)新現(xiàn)和再現(xiàn)病原引發(fā)的突發(fā)傳染病、以及災(zāi)后防疫中的生物安全也應(yīng)該有相應(yīng)的預(yù)案，并需要進(jìn)行演練；應(yīng)針對(duì)實(shí)習(xí)期、入職前和在崗人員進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)不同的醫(yī)學(xué)生物安全培訓(xùn)。

4 提升醫(yī)學(xué)生物安全防范的方法探討

醫(yī)學(xué)生物安全涉及面廣泛，防范復(fù)雜。為提升醫(yī)學(xué)生物安全防范，首先要建立醫(yī)學(xué)生物安全培養(yǎng)體系；其次，要重視醫(yī)學(xué)生物安全的宣傳、培訓(xùn)、考核和監(jiān)督檢查，同時(shí)，要加強(qiáng)防護(hù)設(shè)施和器材建設(shè)。

4.1 建立醫(yī)學(xué)生物安全管理和培養(yǎng)體系

當(dāng)前，國內(nèi)外已經(jīng)制定了一系列針對(duì)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理政策、法規(guī)和措施[3-5,13]，也制定了一系列醫(yī)學(xué)實(shí)踐中面臨危險(xiǎn)生物因子時(shí)的保護(hù)措施[18]。但是尚未建立完整的醫(yī)學(xué)生物安全管理和培養(yǎng)體系，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)隊(duì)伍；現(xiàn)有的許多措施往往過于針對(duì)專業(yè)，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，難以應(yīng)對(duì)醫(yī)院或疾控現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的生物安全風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要在現(xiàn)有病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全防范的基礎(chǔ)上，聯(lián)合多學(xué)科，制定醫(yī)學(xué)生物安全管理和防范措施，建立專業(yè)培訓(xùn)隊(duì)伍，形成系統(tǒng)完整的培養(yǎng)體系。必要時(shí)將現(xiàn)有的病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全、醫(yī)院感染防控、醫(yī)院消毒與滅菌、烈性傳染病相關(guān)臨床診療指南、臨床樣本的采集和運(yùn)送、以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)歸并，逐步建立起醫(yī)學(xué)生物安全學(xué)學(xué)科，為進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員和疾控工作人員的醫(yī)學(xué)生物安全風(fēng)險(xiǎn)防范能力發(fā)揮重要作用。

4.2 重視醫(yī)學(xué)生物安全的宣傳、培訓(xùn)、考核和監(jiān)督檢查

(1)重視醫(yī)學(xué)生物安全宣傳

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生物安全相關(guān)知識(shí)的宣傳和事故的警示教育，從醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員和疾控工作人員到管理層甚至普通人群均要深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)生物安全的重要性，提升學(xué)習(xí)和遵守相關(guān)管理措施的意識(shí)和自覺性。

(2)重視醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段的醫(yī)學(xué)生物安全教育

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段是進(jìn)行醫(yī)學(xué)生物安全教育的最佳時(shí)期，一方面是在校學(xué)習(xí)中安全的需要，同時(shí)將在源頭上提升今后醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)生物安全風(fēng)險(xiǎn)防范能力。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段以實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)為主；進(jìn)入臨床或疾控中心實(shí)習(xí)前以接觸患者及標(biāo)本等的生物安全培訓(xùn)為主；在實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行醫(yī)學(xué)生物安全總結(jié)。經(jīng)過上述分階段、系統(tǒng)、嚴(yán)格的教育，使學(xué)生樹立醫(yī)學(xué)生物安全意識(shí)，掌握相關(guān)技能，極大地降低面對(duì)危險(xiǎn)生物因子時(shí)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

(3)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)和疾控人員上崗前的系統(tǒng)培訓(xùn)、考核和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)院或疾控中心應(yīng)對(duì)各類新入職人員及進(jìn)修生進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生物安全知識(shí)和防范技能培訓(xùn)，并進(jìn)行必要的考核，督促他們掌握相關(guān)的知識(shí)和技能。將醫(yī)學(xué)生物安全教育納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育范疇，進(jìn)一步強(qiáng)化在職醫(yī)務(wù)和疾控人員對(duì)醫(yī)學(xué)生物安全知識(shí)和防范技能的掌握，并不斷進(jìn)行更新。

(4)開展醫(yī)學(xué)生物安全監(jiān)督檢查

衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該組織由從事病原生物學(xué)、臨床感染病學(xué)、院內(nèi)感染控制、臨床和疾控各科室的相關(guān)人員及衛(wèi)生管理人員組成的生物安全監(jiān)督檢查組織定期開展醫(yī)學(xué)生物安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見并監(jiān)督整改效果。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生物安全風(fēng)險(xiǎn)防范設(shè)施和器材建設(shè)

各相關(guān)高校、醫(yī)院和疾控中心及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室必須根據(jù)國家和行業(yè)有關(guān)生物安全風(fēng)險(xiǎn)防范及院內(nèi)感染控制的要求，并結(jié)合自身工作的性質(zhì)和特點(diǎn)，加大必要的經(jīng)費(fèi)投入，進(jìn)一步完善醫(yī)學(xué)生物安全防范的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、器材和個(gè)人防護(hù)用具建設(shè)。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生物安全事故的防范，必須做到未雨綢繆，防患于未然，畢竟在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，隨時(shí)會(huì)面對(duì)危險(xiǎn)生物因子的威脅。醫(yī)學(xué)生物安全的內(nèi)容復(fù)雜，要形成一定的理論和管理體系甚至新學(xué)科，必需要在現(xiàn)有各學(xué)科內(nèi)容的基礎(chǔ)上開展大量的整合和創(chuàng)新工作，困難重重。但這畢竟意義重大，值得我們?nèi)L試和推廣，以提高我國醫(yī)學(xué)生物安全防范教育的水平。