陳瓊霞 劉麗江

1 江漢大學醫(yī)學院病理學教研室，湖北省武漢市 430056； 2 江大病理診斷所

臨床病理診斷作為疾病診斷的金標準，在臨床的治療工作中具有舉足輕重的作用。在醫(yī)療不斷發(fā)展的今天，病理診斷也遠不是僅僅具有最終診斷的價值，在指導臨床用藥、評估治療效果以及臨床醫(yī)學的研究中也越來越發(fā)揮著不可替代的重要作用[1-3]。臨床病理檔案是非常重要的原始文件，與其他類型的檔案不同的是，病理檔案除文字檔案、圖片檔案外，還保存有人體組織的樣本。因此，臨床病理檔案不僅具有檔案管理的一般性特征，還具有其獨特性。如何管理好這些檔案，并且讓其發(fā)揮作用，體現(xiàn)其重要的價值，是值得深入研究的課題[1-2]。臨床病理檔案的收集與管理是一項基礎過程，需要長期的努力和建設。我們在日常工作中，經(jīng)過不斷探索，逐步建立了符合中國國情的臨床病理檔案管理模式，并納入了臨床病理質量控制的范圍，取得了一定的效果。

1 臨床病理檔案的建立

完整的病理檔案應包括文字檔案和非文字檔案。文字檔案包括組織及細胞樣本登記本、組織病理檢查申請單及報告單、細胞學檢查申請單及報告單、借還片登記本、出片記錄本、質量控制自查評分記錄本等等文字檔案。我們首先開展了統(tǒng)一各種檔案保存格式(方式)的工作，包括：

1.1 計算機管理系統(tǒng) 將所有信息輸入計算機系統(tǒng)，按不同的年限分類，將其保存，并且制定備份文件。

1.2 文字成冊分類管理 各種不同的文字檔案，如組織學及細胞學分別將原始申請單及報告單按序號裝訂，每100份一冊，封面要注明年份及起止號，便于檢索和查找，其他各種登記本、自查評分記錄等按不同年份登記保存。

1.3 非文字檔案的分類與保存 這部分是臨床病理檔案所特有的，是具有非常重要價值的檔案材料，是保證這些珍貴材料發(fā)揮其價值的基礎工作。包括大體標本、組織標本(蠟塊和切片)和細胞標本(細胞及涂片)等的分類與保存。

1.3.1 大體標本的保存：大體標本的保存一直是困擾我們的重要問題之一，即使對含有重要病變的大體標本進行保存也是面臨儲存空間的問題。我們對于大體標本采用了以保存圖片資料為主，保存實物為輔的原則。對于保存的大體標本實物，需要及時放入標本缸內密封避光保存，并且根據(jù)保存液的顏色進行定期的更換。拍攝的大體標本圖片，按照電子檔案的保存原則進行分類、備份及保存。

1.3.2 組織蠟塊及切片的保存：蠟塊制片后，必須將蠟塊中暴露在外的組織及時用蠟封上，以防蟲子侵蝕及組織受潮，影響保存組織的質量；對于已閱過的切片在自然晾干后，按切片序號放置，再將密封的蠟塊和晾干的切片按序號做到一一對應的原則進行裝盒保存，在保存盒外貼上標簽，注明起止號碼，以便查找。最后將保存盒按照時間順序歸入儲存柜中，儲存柜外標注首末病理編號和日期，同時將檔案柜的位置，序號及儲存資料的起始編號進行文字檔案記錄和電子信息儲存。這樣，在調取檔案時既可以根據(jù)計算機內的電子信息也可通過紙質檔案進行檢索和查找。

1.3.3 細胞樣本的保存：對于各種脫落細胞學檢查樣本、穿刺細胞學檢查樣本，我們按照保存具有診斷意義的細胞學圖片、離心后保存以及制備脫落細胞石蠟包埋樣本的原則進行歸檔保存。重要的細胞學圖片按照電信信息的保存方式及原則進行歸檔保存。

1.3.4 新鮮人體組織樣本的保存：對于重要的疾病(如惡性腫瘤)少見及罕見疾病，我們還采用了保存新鮮組織樣本的方案，將新鮮組織樣本按照上述登記、編號等基本程序執(zhí)行后，置入-150℃深低溫冰箱內保存，按照石蠟組織和切片的建檔模式進行。

2 臨床病理檔案的管理

建立檔案僅僅只是第一步，重要的在于對這些檔案進行科學的管理，常言道：沒有規(guī)矩就不成方圓。如何加強管理尤為重要，因此需要制定一套完善的病理檔案管理制度，并且納入臨床病理的質量控制體系中。

2.1 資料入庫 經(jīng)過整理的文字檔案或非文字檔案在進入檔案柜時，必須有一個完整的交接過程。首先，對于入庫的紙質檔案如病理檢查申請單等，要再次檢查所有的信息是否完整全面，如各種記錄是否清楚、清晰，標識是否明確，尤其是編號信息有無模糊不清的現(xiàn)象等。記錄不全的，退回相應部門進行補填。凡是同時保存有除常規(guī)材料外的病例(如同時保存有細胞包埋材料、新鮮冰凍材料等)，必須有相應的記載，并且要經(jīng)過再次核對(如登記信息是否完整、存放信息是否正確及準確等)，即對非文字檔案，要再次核查保存盒上的標簽編號與內放的實物是否相匹配等。

2.2 建立檔案借閱制度 由于各種原因需要借閱檔案材料，我們建立了一系列管理制度。因工作及研究需要借閱切片(涂片)等檔案時， 需有借閱者提出申請，報請主管領導批準簽字同意，填寫借閱單并進行登記后方可借閱。因研究需要使用蠟塊等組織材料時，需要提供使用該材料進行研究的項目申請書，經(jīng)過評估后，再按照上述方式辦理手續(xù)。同時，對于材料的使用也有一定的限定，如不能將蠟塊中的組織全部處理，不能對蠟塊的完整性有破壞等。不同的檔案有相應的借閱期，要求按期歸還。如果逾期不還的，將影響以后借閱檔案的信譽。如果遺失或損壞借閱的檔案，檔案管理員有權拒絕其今后借閱任何檔案的請求，嚴重時還需要賠償。因病人或臨床醫(yī)師的請求，對歸檔的切片(涂片)外借進行會診時，需有診斷醫(yī)生的申請，相關部門主任的簽字，對于調出的檔案要經(jīng)診斷醫(yī)生的審核無誤時，再辦理有關的借片手續(xù)。病人家屬借片時，還需持有本人身份證等有效證件并提交一份復印件，經(jīng)診斷醫(yī)生復查后，再辦理借出手續(xù)，囑咐要在規(guī)定的期限內歸還。同時，要求其還片時附上外單位的會診意見的復印件。復印件附著在原病理報告單后，再次歸檔，以便查閱。

3 存在的問題

3.1 檔案室的硬件建設還需要提高 按照《臨床技術操作規(guī)范》病理學分冊中規(guī)定，存檔資料的保存期限為15～20年[1]。無論是紙質檔案，還是非紙質檔案，必須有符合條件的保存環(huán)境。因此，硬件建設是非常必要的。不少單位在檔案室硬件建設上，對儲存空間的考慮不足，尤其是大型的軌道式檔案柜對空間要求高，導致在有限的空間里保存的檔案十分有限。我們自己設計的保存盒，加上普通檔案柜，充分利用了空間，也不乏美觀。

3.2 缺乏專業(yè)的檔案管理人員 目前大多數(shù)病理科的檔案管理人員為兼職的病理技術人員，沒有參加過檔案管理的培訓，尚缺乏專業(yè)的檔案管理知識和經(jīng)驗，又加之歸檔工作較為瑣碎、工作量大等。因此，導致部分檔案管理員缺乏責任心，無使命感。

總之，病理檔案的管理是病理科工作中不可缺少的一部分，如何引起從業(yè)人員的高度重視，還需要一個過程。只有通過大家的共同努力，才能很好的發(fā)揮病理檔案的作用，為臨床醫(yī)療服務，為社會做出貢獻。