浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

惡性腫瘤作為一種危害生命的負(fù)性生活事件，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)。乳腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其每年發(fā)病率和死亡率居我國(guó)女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌患者經(jīng)過(guò)確診、手術(shù)和放化療的負(fù)性刺激后，發(fā)生抑郁癥的可能性較大[2]。本研究參照筆者前期研究設(shè)計(jì)的《乳腺癌抑郁癥癥候表》[3]對(duì)乳腺癌伴抑郁癥患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并統(tǒng)計(jì)分析，擬初步建立乳腺癌伴抑郁癥的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以此作為研究乳腺癌伴抑郁癥患者辨證規(guī)律的基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2017年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診和住院的407例乳腺癌患者，其中經(jīng)由貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）初篩和國(guó)際神經(jīng)精神科簡(jiǎn)式訪(fǎng)談問(wèn)卷（mini international neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）評(píng)定確診為乳腺癌伴抑郁癥患者184例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）乳腺癌患者；（2）體力狀況（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥60 分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；（3）經(jīng)M.I.N.I.評(píng)定符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）中抑郁障礙（抑郁癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（4）同意參加本項(xiàng)調(diào)查研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）智力低下溝通困難者；（3）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；（4）有器質(zhì)性精神障礙如腦器質(zhì)性病變、癲癇、精神分裂癥、原發(fā)性抑郁、藥源性抑郁者；（5）既往使用過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療藥物，或者使用過(guò)抗抑郁的藥物，以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用者；（6）近期（6個(gè)月內(nèi)）遭受不良生活事件打擊，情緒暫時(shí)低落者（喪失重要親友、嚴(yán)重的軀體喪失或功能喪失、離婚等）。

1.2 研究人員 研究人員均由乳腺科專(zhuān)科醫(yī)師和本院精神科臨床醫(yī)師組成。參加評(píng)估人員均持有臨床醫(yī)師執(zhí)照，具有5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中精神科醫(yī)師均接受M.I.N.I.評(píng)定的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

1.3 研究方法 采用連續(xù)入組法對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行一般資料收集，抑郁障礙（抑郁癥）的診斷通過(guò)患者自行填寫(xiě)B(tài)DI自評(píng)量表后由精神科醫(yī)師評(píng)定。將BDI≥5分者初篩為抑郁障礙（抑郁癥）患者，由精神科臨床醫(yī)師進(jìn)行M.I.N.I.評(píng)定；在BDI＜5分的患者中另抽取10%由精神科臨床醫(yī)師進(jìn)行M.I.N.I.評(píng)定。對(duì)乳腺癌抑郁患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）和乳腺癌伴抑郁癥中醫(yī)證候表問(wèn)卷調(diào)查，然后進(jìn)行聚類(lèi)分析。確定分類(lèi)后，再對(duì)每一類(lèi)進(jìn)行主成分分析，找出各類(lèi)的主成分。將統(tǒng)計(jì)分析所得的辨證分型初始模型向全國(guó)各地專(zhuān)家咨詢(xún)，對(duì)此模型進(jìn)行修正，并確立證型名稱(chēng)及主癥次癥。

1.4 質(zhì)量控制 在臨床試驗(yàn)開(kāi)始之前，對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要是量表的測(cè)定培訓(xùn)。要求被測(cè)者有一定的交流能力，而且在單獨(dú)、安靜的環(huán)境下填寫(xiě)量表，但對(duì)閱讀及作答有困難的患者，調(diào)查員可逐項(xiàng)念題，并以中立態(tài)度協(xié)助患者進(jìn)行自評(píng)，保證讀題時(shí)不帶有引導(dǎo)性。對(duì)于患者不理解的問(wèn)題，調(diào)查員先詢(xún)問(wèn)患者對(duì)該問(wèn)題如何理解，然后向患者解釋?zhuān)却颊咄瓿闪勘砗笫栈夭⒆屑?xì)查看有無(wú)漏項(xiàng)，如有漏項(xiàng)，提醒被試者及時(shí)補(bǔ)齊，若仍拒絕填寫(xiě)則問(wèn)清原因，并作記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Epidate3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所有問(wèn)卷資料以雙錄入方式錄入，經(jīng)驗(yàn)證無(wú)誤后將癥狀按照有或無(wú)分別記為1分或0分。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Q型聚類(lèi)分析，將每一類(lèi)患者分別進(jìn)行主成分分析，將聚類(lèi)分析及主成分分析所得的辨證分型初始模型結(jié)合各證型主成分癥狀載荷分布表，向?qū)＜易稍?xún)，以修正和完善證型名稱(chēng)以及所包含的精神癥狀和軀體癥狀。

2 結(jié)果

2.1 聚類(lèi)分析結(jié)果 Q型聚類(lèi)，將患者作為變量，根據(jù)患者在癥狀表現(xiàn)上的相關(guān)性，采用組間連結(jié)（between-groups linkage）法進(jìn)行對(duì)象聚類(lèi)，按照中醫(yī)診斷學(xué)理論，184例患者共得出4個(gè)證型。見(jiàn)表1和圖1。

2.2 主成分分析結(jié)果 通過(guò)聚類(lèi)分析后，將每一型患者分別進(jìn)行主成分分析，找出各類(lèi)的主成分及癥狀組成。從累積貢獻(xiàn)率達(dá)到70%以上、特征值＞1的兩個(gè)因素中提取因子數(shù)。每一型的主成分分析碎石圖及分析結(jié)果見(jiàn)圖2-5和表2-5。

表1 乳腺癌抑郁癥聚類(lèi)類(lèi)型分布及百分比Tab.1 Cluster type distribution and percentage of breast cancer depression

圖1 乳腺癌抑郁癥患者聚類(lèi)分布Fig.1 Cluster distribution of breast cancer depression

根據(jù)以上結(jié)果，將載荷0.5以上的癥候變量（因子載荷矩陣表太大，無(wú)法顯示，故略去）納入該類(lèi)型的癥候分布，并分別按載荷由大到小排列。見(jiàn)表6。

圖2 第一型主成分分析碎石圖Fig.2 Principal component analysis scree plot of type 1

表2 第一型主成分分析結(jié)果Tab.2 Results of principal component analysis of type 1

圖3 第二型主成分分析碎石圖Fig.3 Principal component analysis scree plot of type 2

表3 第二型主成分分析結(jié)果Tab.3 Results of principal component analysis of type 2

圖4 第三型主成分分析碎石圖Fig.4 Principal component analysis scree plot of type 3

表4 第三型主成分分析結(jié)果Tab.4 Results of principal component analysis of type 3

圖5 第四型主成分分析碎石圖Fig.5 Principal component analysis scree plot of type 4

表5 第四型主成分分析結(jié)果Tab.5 Results of principal component analysis of type 4

2.3 各證型名稱(chēng)的確定和證型模型標(biāo)準(zhǔn)的確立將上述聚類(lèi)分析及主成分分析所得的辨證分型初始模型，按照聚類(lèi)分析結(jié)果分為4類(lèi)，每類(lèi)中的主成分取載荷0.5以上的癥候?yàn)樵擃?lèi)的主要癥狀。結(jié)合各證型主成分癥狀載荷分布表，向全國(guó)各地中醫(yī)診斷界和乳腺癌治療領(lǐng)域有較大威望的10位專(zhuān)家咨詢(xún)。專(zhuān)家根據(jù)各自對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的理解及臨床經(jīng)驗(yàn)所得對(duì)此模型進(jìn)行修正，并確立證型名稱(chēng)及精神癥狀和軀體癥狀。根據(jù)184例乳腺癌伴抑郁癥患者臨床癥狀的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析及臨床補(bǔ)充認(rèn)證結(jié)果，完成了乳腺癌伴抑郁癥患者辨證分型標(biāo)準(zhǔn)模型的初步建立。將乳腺癌伴抑郁癥患者分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、心脾兩虛4種證型，每一型均包含精神癥狀和軀體癥狀。見(jiàn)表7。

表6 各證型癥狀載荷排列Tab.6 Symptom load alignment of syndrome types

一型中胸脅乳房脹痛、胃脹、腹痛為肝氣郁結(jié)癥，氣機(jī)不利，肝陽(yáng)上亢則耳鳴，肝郁化火則煩躁易怒，肝甚侮脾則多愁善慮，肝膽不利則驚恐害怕，故以肝郁氣滯為基本證型。二型中面色萎黃、畏寒肢冷為脾虛之癥，肝甚侮脾則多愁善慮，情緒低落，脾虛不能濡養(yǎng)頭目則眩暈、目糊，故基本證型確定為肝郁脾虛。三型中盜汗、潮紅熱、腰酸、健忘為腎陰虛，肝腎陰虛則肝陽(yáng)虛浮為眩暈、目糊，此型基本證型為肝腎陰虛。四型中面色萎黃、畏寒肢冷、便溏為脾虛之癥，胸悶氣短為心陽(yáng)虛，心脾兩虛則失眠、注意力不集中，故基本證型確定為心脾兩虛。

表7 乳腺癌抑郁癥患者辨證分型模型Tab.7 Syndrome differentiation modelof breast cancer depression

3 討論

乳腺癌，中醫(yī)文獻(xiàn)稱(chēng)之為“石癰”“乳巖”“石榴翻花”等，現(xiàn)常以“乳巖”命名。對(duì)于該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家認(rèn)為系憂(yōu)思郁怒，肝郁氣滯，脾胃痰濕中阻，痰氣交結(jié)，凝聚瘀結(jié)成核，正如陳實(shí)功[5]在《外科正宗》中曰：“憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！薄锻饪漆t(yī)鏡》云：“凡乳巖一癥，多系孀婦室女……憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾而成?！盵6]均認(rèn)識(shí)到情志郁結(jié)與乳巖密切有關(guān)。乳腺癌患者伴抑郁癥的患病率達(dá)到20%左右[2]，采用辨證論治確有療效[7-8]，但由于沒(méi)有對(duì)乳腺癌伴抑郁癥的證型進(jìn)行分類(lèi)，因此臨床治療仍然缺乏系統(tǒng)化。

辨證分型的基本形式是將具體某一疾病，分為幾個(gè)不同的證候類(lèi)型進(jìn)行治療。當(dāng)然，辨證分型并不能完全囊括靈活復(fù)雜的疾病證型，但它作為一種符合臨床疾病演變規(guī)律的模擬，在臨床上的應(yīng)用也可以靈活多變，許多復(fù)雜的病情可以分解為幾個(gè)簡(jiǎn)單的證型組合，因此，辨證分型的研究對(duì)疾病的臨床治療具有一定的指導(dǎo)作用，規(guī)范化、客觀(guān)化的研究將有助于臨床治療水平的提高。

人們認(rèn)識(shí)事物時(shí)往往先把被認(rèn)識(shí)的對(duì)象分類(lèi)，以便尋找其中相同與不同的特征，分類(lèi)是人們認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)方法。聚類(lèi)分析即是一種常用的分類(lèi)方法[9]。作為一種探索性的數(shù)據(jù)分析手段之一，聚類(lèi)分析在近20年來(lái)得到了迅猛的發(fā)展，并在模式識(shí)別、計(jì)算機(jī)視覺(jué)、決策分析及預(yù)測(cè)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域中獲得了廣泛的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究者認(rèn)為，中醫(yī)藥學(xué)理論中包含了一定程度的數(shù)學(xué)語(yǔ)言和思維應(yīng)用，證的分類(lèi)、組成和演變中包涵著模糊的多元數(shù)學(xué)思想，將數(shù)理統(tǒng)計(jì)引入中醫(yī)證的研究是可行的[10]。雖然相關(guān)研究尚處于起步階段，但它為中醫(yī)藥客觀(guān)化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的思路與方法，并日益顯示出巨大的潛力。

近年來(lái)，諸多學(xué)者將中醫(yī)體質(zhì)、癥狀的組合成中醫(yī)證型可以通過(guò)聚類(lèi)分析實(shí)現(xiàn)。司富春等[11]運(yùn)用系統(tǒng)聚類(lèi)分析方法對(duì)所選文獻(xiàn)中的癥狀、證型、方劑和藥物進(jìn)行分析和歸類(lèi)，總結(jié)出下肢靜脈曲張及其常見(jiàn)并發(fā)癥下肢靜脈曲張性潰瘍的主要癥狀、證型，分析了證候要素和臟腑病位，得出相關(guān)證候的分布規(guī)律、治法和方藥。李東芳等[12]應(yīng)用聚類(lèi)分析統(tǒng)計(jì)方法，根據(jù)類(lèi)別間距量度的變化及所聚類(lèi)別的證候條目分布情況，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行證候判別，得出胃癌術(shù)后證型分布。曹旺波等[13]采用回顧性臨床研究方法，遵循中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)臨床病例證候資料進(jìn)行調(diào)查和數(shù)據(jù)聚類(lèi)分析，歸類(lèi)出頸性心律失常的發(fā)病類(lèi)型及中醫(yī)證型分布特征。

乳腺癌伴抑郁癥的證型研究報(bào)道不多，目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)患者證型的研究，因此筆者研究過(guò)程中參照了其他疾病證型研究的方法，歸納出符合臨床實(shí)際的乳腺癌伴抑郁癥患者的主要證型，然后對(duì)具體人群進(jìn)行研究。患者證型的分類(lèi)建立在臨床調(diào)查的基礎(chǔ)上，避免了研究者主觀(guān)分類(lèi)的不足?？紤]到樣本量及所選取樣本地域性的限制，筆者研究過(guò)程中咨詢(xún)了全國(guó)的相關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)乳腺癌伴抑郁癥的辨證分型模型進(jìn)行了補(bǔ)充和認(rèn)證，初步明確了乳腺癌伴抑郁癥患者基本證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究初步將乳腺癌伴抑郁癥患者分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、心脾兩虛4種證型，每一型均包含精神癥狀和軀體癥狀。這4種證型反映了基本證候，與孟醒等[14]綜述分析結(jié)果相近。楊婧等[15]研究中參照乳腺癌證型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺癌伴抑郁癥患者的證型進(jìn)行分析，認(rèn)為肝郁痰凝證型最多見(jiàn)。筆者認(rèn)為乳腺癌證型標(biāo)準(zhǔn)與乳腺癌伴抑郁癥的實(shí)際證型情況并不完全重合，因此該研究的結(jié)果有待商榷?？拙S靖[16]基于中醫(yī)體質(zhì)研究了乳腺癌術(shù)后伴抑郁傾向患者的中醫(yī)證候，認(rèn)為以陽(yáng)虛、氣虛證為主，氣滯、痰濕、血瘀證次之，其中乳腺癌術(shù)后陽(yáng)虛、氣虛證患者更容易發(fā)生抑郁傾向。柴妮等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)乳腺癌伴抑郁癥患者最常見(jiàn)的全身癥狀為潮熱、多思多慮、盜汗、煩躁易怒等，本研究的聚類(lèi)分析中也發(fā)現(xiàn)，以上癥狀具有較大的癥候載荷。

綜上所述，本研究初步建立了乳腺癌伴抑郁癥患者的辨證分型模型，為提綱挈領(lǐng)地辨治乳腺癌伴抑郁癥患者奠定了基礎(chǔ)。未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展不同地域的多中心研究，深入探討乳腺癌伴抑郁癥的辨證分型規(guī)律。