章 琰

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080）

由于含糖食物的攝入增加及飲食結(jié)構(gòu)的精細化，乳牙的患齲率逐年增加。2015年全國第四次口腔流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國3歲組兒童的患齲率50.8%，5歲組兒童患齲率71.9%。

患兒由于年齡小，不能有效配合治療，治療過程中存在諸多風險。橡皮障的使用，降低了臨床治療的難度及風險。橡皮障隔絕了外界對患兒口腔組織的刺激，減少了治療過程中患兒焦慮不安的情緒；與其他方法相比，隔濕效果更好；因為只暴露術(shù)區(qū)，所以視野更清晰直觀；有效防止器械誤吸或誤吞，保護軟組織。因此，在兒童牙病的治療中橡皮障的應(yīng)用越來越廣泛。

但常用的橡皮障隔離技術(shù)操作復雜，需要醫(yī)護人員四手操作，在臨床操作中有諸多局限。筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)了一種更為簡單有效的橡皮障隔離技術(shù)，尤其適用于乳磨牙，以下予以具體介紹。

1 治療所需主要物品

在乳磨牙治療中，運用簡便安裝橡皮障隔離技術(shù)需要的主要物品包括：牙用橡皮障（125 mm×125 mm）、帶轉(zhuǎn)盤打孔器、乳磨牙橡皮障夾、橡皮障鉗、兒童橡皮障支架（面弓）和開口器等。

2 主要治療步驟

2.1 打孔：打孔分以下兩種類型。

第一類：單顆乳磨牙合面洞的治療——選擇轉(zhuǎn)盤打孔器上與治療乳磨牙牙位相應(yīng)的孔，打孔個數(shù)為1個。打孔的具體位置：治療下頜乳磨牙時，孔洞位于橡皮障布中間；治療上頜乳磨牙時，孔洞位于橡皮障布中間的上方約1 cm處。見圖1。

第二類：乳磨牙鄰面洞或兩顆乳磨牙的治療——選擇轉(zhuǎn)盤打孔器上與第二乳磨牙相應(yīng)的孔，打孔個數(shù)為兩個。打孔的具體位置：下頜的第一個孔洞位于橡皮障布中間；上頜的第一個孔洞位于橡皮障布中間的上方約1 cm處；第二個孔洞的位置根據(jù)治療的象限決定：右上象限的第二個孔位于第一個孔的右上約45°角處，左上象限的第二個孔位于第一個孔的左上約45°角處，右下象限的第二個孔位于第一個孔的右下約45°角處，左下象限的第二個孔位于第一個孔的左下約45°角處。兩個孔要相通。

2.2 選擇橡皮障夾。第一類：選擇與治療牙位相應(yīng)的橡皮障夾；第二類：選擇與治療象限相應(yīng)的第二乳磨牙橡皮障夾。見圖2。

2.3 安裝橡皮障夾：橡皮障夾的弓朝向牙列的遠端（上頜牙的橡皮障夾的弓向下，下頜牙的橡皮障夾的弓向上），橡皮障夾的對稱軸與橡皮障布水平線的夾角約45°度，橡皮障夾的翼撐開第一個孔緣。

2.4 放置橡皮障：在治療牙對側(cè)放置開口器。將橡皮障夾鉗插入夾孔，打開夾子，助手協(xié)助平展橡皮障布，從夾子的孔洞中找準基牙（基牙牙齦已局部浸潤麻醉或局部表面麻醉處理），舌側(cè)自遠中及近中將喙放于外形高點下方頸部，再頰側(cè)喙放置于頰側(cè)外形高點下方頸部，合上夾子，取出夾鉗。

2.5 面弓固定：將面弓開口向上，下頜部位的弧度向上擺放在橡皮障布上，兩個臂中間的固位釘與橡皮障夾在一個平面上，上緣不超過患兒的鼻部，將橡皮障布抻平對稱卡在中間的固位釘上，一只手捏住，另一只手將橡皮障布縱向牽拉卡在上下的固位釘上，多余的橡皮障布固定在同側(cè)的固位釘上。面弓固定操作需四手，兩側(cè)的操作需同步同方向，忌斜對角牽拉橡皮障布。見圖3。

圖1

圖2

圖3

圖4

2.6 翻翼及術(shù)區(qū)暴露：醫(yī)師左手扶住橡皮障夾，右手手指推橡皮障夾向牙根方向，使橡皮障夾滑入牙齒頸部外形高點下，再把橡皮布從橡皮障夾翼部翻下[7]。第一類的開始操作。第二類的需將基牙近中孔緣的橡皮布牽拉至乳尖牙的近中，利用乳尖牙天然的解剖外形卡住橡皮障布，或使用橡皮楔線固定。見圖4。

2.7 去除橡皮障：治療結(jié)束后，將術(shù)區(qū)內(nèi)碎屑、液體清理干凈，用鑷子將楔線從頜方抽離，然后用夾鉗夾住橡皮障夾將橡皮障布及面弓一起取出[8]。

3 治療中的操作要點解析

3.1 操作簡化：磨牙孔的位置要靠近橡皮障的中心[9]，上頜偏向上方。打孔的位置容易確定及辨認。兩個孔大小應(yīng)一致，打孔器的圓盤只需調(diào)整一次（打孔前需檢查清理打孔器圓盤中的橡皮障布殘片）。

3.2 節(jié)約時間：總結(jié)為以下三點。第一點，橡皮障布可以提前按象限打孔備用，減少臨床操作時間。助手在著手安裝橡皮障夾的準備工作的同時，醫(yī)師對術(shù)區(qū)牙齦進行麻醉。第二點，先上面弓，再翻翼。橡皮障布展開固定在橡皮障架上后，翻翼操作簡便易行，翻翼的同時調(diào)整橡皮障夾，及向近中牽拉孔緣障布卡在乳尖牙近中處暴露術(shù)野。在此期間即使有橡皮障夾滑脫，也僅脫落在障布上，不會彈飛視野，減少重復操作時間，避免患兒由此引起的恐慌不適，減少陪同家長由此增加的焦慮擔心，增加醫(yī)患之間的信任度。第三點，便于兩個象限多顆乳磨牙的治療。一個象限治療結(jié)束取下橡皮障夾后，可以將橡皮障夾調(diào)轉(zhuǎn)方向安裝，使用一步法安裝至斜對角象限繼續(xù)進行治療（如左下與右上）。

3.3 便于管理：治療側(cè)位于橡皮障布的中間，治療對側(cè)口角位于橡皮障架邊緣，患兒不會產(chǎn)生窒息感，便于觀察口唇及口內(nèi)情況，及時吸除唾液。

4 治療中需關(guān)注的問題

臨床上常見橡皮障夾安放后患兒開始哭鬧不配合，導致兒牙醫(yī)師不敢開展此項技術(shù)，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下幾個要點：①乳磨牙橡皮障夾是齦上夾子，術(shù)前需評估基牙條件，萌出不足、形態(tài)過小、外形高點不明顯或大面積齲壞位于齦下的不適合做基牙。②安放橡皮障夾時避免損傷牙齦。安放橡皮障夾時，撐開的喙平面與基牙的咬合平面平行，順著牙長軸的方向，過外形高點后即松開夾鉗，四點卡抱在基牙的軸線角上。橡皮障夾多次使用后，卡環(huán)部位可發(fā)生金屬疲勞，回縮力下降，無法按規(guī)格夾于指定牙位上，使用前需檢查橡皮障夾[11]。③固定橡皮障布時上方的障布橡皮障布固定在面弓上時，橫向不要用力，抻平固定在兩側(cè)中間的固位釘上，同側(cè)縱向適度用力，將橡皮障布展平固定即可，多余的障布牽拉邊緣固定在同側(cè)的固位釘上。障布過度牽拉，會導致橡皮障夾弓部向頜方旋轉(zhuǎn)，喙部近中向齦方旋轉(zhuǎn)刺傷齦乳頭，橡皮障夾容易脫落。過度緊繃的橡皮障對口周的軟組織有壓痛，減少了操作空間。

使用橡皮障可以防止異物進入口內(nèi)，能夠為患兒提供保護。有研究發(fā)現(xiàn)，在放置橡皮障后，焦慮或者不合作的孩子會更容易配合。由于橡皮障有效地控制了患兒的嘴唇和舌頭，口腔醫(yī)師能夠有更大的空間去完成操作[10]。橡皮障有著獨特的優(yōu)點，很好地保護了患者，使得醫(yī)護人員與患者在治療過程中更為放松[12-16]。簡便的橡皮障隔離技術(shù)不僅能夠容易熟練掌握，而且更能節(jié)省治療時間，增加患兒的舒適度，希望能為臨床應(yīng)用提供一些參考。