陸敏雅 滕理送 朱國良 石麒麟 王照明 夏慧 張曉嵐 王偉力 胡丕偉

伴有腸母細(xì)胞分化的胃癌（gastric cancer with en?teroblastic differentiation，GCED）可能是典型的“原始表型”癌。Ratajczak等［1］提出“胚胎休眠假說”的概念，表明成熟組織中存在胚胎樣細(xì)胞，而癌癥則起源于這些胚胎樣細(xì)胞休眠狀態(tài)的激活。有研究顯示［2-4］，多種癌癥中原始細(xì)胞樣基因表達(dá)特征已被確認(rèn)，且與腫瘤侵襲性有關(guān)。原始細(xì)胞的特征，包括自我更新、多能性和無限增殖能力，均與癌細(xì)胞的高增殖能力和表型可塑性平行，胚胎發(fā)育程序的上調(diào)可能與高度侵略性有關(guān)。GCED的組織學(xué)形態(tài)與早期胎兒腸上皮相似，具有促進(jìn)AFP和GPC3表達(dá)的能力［5］。部分研究報(bào)道［6-7］，一些胚胎干細(xì)胞標(biāo)記基因，如SALL4，在GCED多為陽性表達(dá)。如在腸母細(xì)胞分化和產(chǎn)生AFP的胃癌中，這些原始表型標(biāo)記的上調(diào)與胃癌高度侵襲性均有關(guān)。本研究回顧性分析2013年3月至2017年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的胃腸型腺癌337例，其中8例診斷為GCED，2例治療前血清AFP≥200 μg/L。收集臨床資料，根據(jù)組織病理學(xué)形態(tài)，采用免疫組織化學(xué)法分析免疫學(xué)表型，采用逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）方法檢測SALL4基因，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析和探討GCED的臨床病理特征、組織學(xué)起源、生物學(xué)行為、鑒別診斷及治療與預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2013年3月至2017年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的胃腸型腺癌337例，排除其中使用新輔助化療、姑息性手術(shù)或復(fù)發(fā)性疾病的第二次手術(shù)案例后，8例診斷為GCED。其中，男性6例，女性2例。年齡68～83歲，平均年齡76.6歲。2例表現(xiàn)為早期胃癌，其余均為進(jìn)展性胃癌。8例患者臨床癥狀均有腹部不適，無便血，偶有腹痛及發(fā)熱等全身癥狀。胃鏡檢查腫瘤位置結(jié)果顯示，5例位于胃竇，2例位于胃體小彎側(cè)，1例位于賁門。胃鏡表現(xiàn)為潰瘍型腫物或隆起型腫物，2例早期胃癌表現(xiàn)為淺表潰瘍。所有患者均行手術(shù)治療，其中5例行術(shù)后化療。隨訪采用電話聯(lián)系方式，時(shí)間為1～5年，其中5例出現(xiàn)肝及其他臟器轉(zhuǎn)移，2例死亡，1例無瘤生存（表1）。

1.2 方法

1.2.1 H&E染色和免疫組織化學(xué) 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水、透明，石蠟包埋，切片厚4 μm，并采用H&E進(jìn)行染色。免疫組織化學(xué)采用EnVision法。所使用的一抗分別為AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2、AFP、GPC3、SALL4、TP53和Ki-67，均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.2 RT-PCR 采用Trizol法提取RNA，并逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。擴(kuò)增反應(yīng)條件為：37℃15 min，85℃5 s，4℃1 s。引物由上海生工有限公司協(xié)助合成。以βactin為參照，共檢測8例患者及1例健康對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查

巨檢結(jié)果顯示，腫瘤直徑為1.2～4.5 cm，5例位于胃竇，2例位于胃體小彎側(cè)，1例位于賁門。腫瘤邊界不清，切面灰白色，質(zhì)地中等，表面可見壞死物。

光學(xué)顯微鏡下可見腫瘤浸潤性生長，6例進(jìn)展期胃癌，2例早期胃癌。腫瘤細(xì)胞排列成管狀、乳頭狀、篩狀、腺管樣結(jié)構(gòu)（圖1，2），腫瘤細(xì)胞呈立方或柱狀，異型性小，核分裂可見，可見特征性的透明胞質(zhì)，似妊娠早期胎兒腸樣的結(jié)構(gòu)（圖3）。8例患者特征性的原始腸樣結(jié)構(gòu)占50%以上外，且多伴有經(jīng)典型胃腺癌的其他組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征，如腺樣、管狀及實(shí)性等，腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見。其中1例血清AFP升高者部分區(qū)域伴有肝樣腺癌結(jié)構(gòu)（圖4），腫瘤細(xì)胞排列成索狀，血竇豐富，部分細(xì)胞胞質(zhì)呈粉紅色（表2）。

表1 8例GCED患者的臨床資料

圖1 腫瘤細(xì)胞排列成篩狀（H&E×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞呈腺管狀樣（H&E×200）

圖3 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明（H&E×400）

圖4 腫瘤細(xì)胞呈肝樣（H&E×200）

2.2 免疫組織化學(xué)法檢測及RT-PCR檢測結(jié)果

8例患者腫瘤細(xì)胞除表達(dá)普通腸型胃腺癌的免疫組織化學(xué)標(biāo)記以外，如AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等，還表達(dá)SALL4、AFP和GPC3。8例患者SALL4均為彌漫性腫瘤細(xì)胞核陽性表達(dá)（圖5）。GPC3有4例彌漫陽性（圖6），3例局灶陽性，1例陰性。AFP有1例彌漫陽性（圖7），2例局灶陽性，5例陰性（表2）。

RT-PCR檢測結(jié)果顯示，內(nèi)參β-actin穩(wěn)定表達(dá)，證明本實(shí)驗(yàn)RNA提取以及逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)成功。SALL4基因位于142 bp，6例條帶亮度顯著高于其余患者的無瘤處胃黏膜（健康對(duì)照）檢測結(jié)果，即SALL4基因表達(dá)陽性（圖8）。

表2 8例GCED患者的病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)結(jié)果

圖5 腫瘤細(xì)胞SALL4核陽性（EnVision法×200）

圖6 腫瘤細(xì)胞GPC3胞質(zhì)陽性（EnVision法×200）

圖7 腫瘤細(xì)胞AFP胞質(zhì)陽性（EnVision法×400）

圖8 RT-PCR法檢測6例GCED患者腫瘤細(xì)胞中SALL4和β-actin基因的表達(dá)

3 討論

GCED具有原始腸樣結(jié)構(gòu)，由胞質(zhì)清晰的立方或柱狀細(xì)胞組成，易見腫瘤細(xì)胞侵犯脈管，進(jìn)而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及其他多臟器轉(zhuǎn)移。1981年Koda?ma等［8］研究首先描述了AFP陽性的胃腺癌中有分化較好的管狀或乳頭樣亞型，胞質(zhì)透明，似早期胚胎的胃腸道腺上皮。Matsunou等［9］報(bào)道2例伴有腸母細(xì)胞分化且產(chǎn)生AFP的胃癌（AFPGCs）。另有研究［10］提出AFPGCs分為3個(gè)亞型：1）肝樣型；2）卵黃囊型；3）胎兒胃腸型。而胎兒胃腸型應(yīng)相當(dāng)于GCED。目前，關(guān)于GCED的臨床研究報(bào)道較少，多為個(gè)案報(bào)道，鮮見關(guān)于其發(fā)展早期階段的報(bào)道。Matsumoto等［11］回顧性分析了6例早期GCED和186例早期傳統(tǒng)胃癌的病例資料，發(fā)現(xiàn)即使在早期，GCED也有較高的惡性潛能，術(shù)前診斷較難。Yamazawa等［12］使用一組原始表型標(biāo)記，應(yīng)用組織芯片技術(shù)對(duì)386例胃癌患者根據(jù)表達(dá)譜分為3組，發(fā)現(xiàn)原始表型組中13例伴有腸母細(xì)胞分化的特征。原始表型基因激活的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。有研究表明［13］，一種類似于細(xì)胞重新編程的表觀遺傳機(jī)制，可能激活胚胎干細(xì)胞樣基因在多種惡性腫瘤中表達(dá)。在本研究中，即使是早期病變，GCED也有其獨(dú)特的臨床病理特征，特別是H&E染色下可見透明的胞質(zhì)以及腫瘤的高度侵襲性，而免疫組織化學(xué)法檢測SALL4為GCED最敏感的標(biāo)記物（陽性率為100%）。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和本組病例顯示，GCED患者男性較為多見，臨床癥狀及檢查、胃鏡檢查等與普通的胃腺癌并無顯著性差異。大部分病例疾病進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移及多臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。病理檢查低倍鏡下可見腫瘤呈管狀、乳頭狀、篩狀和腺管樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞輕度異型性，核分裂為2～5個(gè)/10 HPF。GCED特征性的形態(tài)學(xué)改變?yōu)槟[瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，似腎臟透明細(xì)胞癌，前者免疫組織化學(xué)不表達(dá)PAX8、CD10等可做為鑒別標(biāo)準(zhǔn)。GCED患者可伴有血清AFP升高，光鏡下也可伴有肝樣腺癌的組織學(xué)特征，且腫瘤易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，故其也應(yīng)與肝細(xì)胞肝癌轉(zhuǎn)移至胃部相鑒別，免疫組織化學(xué)法染色可顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等。由于其與普通高分化腸型腺癌相似，僅有胞質(zhì)透明的原始腸上皮特征，且大部分病例與其他常見類型的胃腺癌混合存在，易誤診為普通的腸型腺癌，而低估了其高度侵襲性的生物學(xué)特征，在顯微鏡下應(yīng)仔細(xì)觀察所有切片中有無原始腸上皮的特征。免疫組織化學(xué)法染色結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞表達(dá)普通腸型胃腺癌的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物以外，還表達(dá)一些原始標(biāo)記物，如SALL4、AFP和GPC3。所有病例應(yīng)用RTPCR證實(shí)，75%有SALL4基因擴(kuò)增。

綜上所述，本研究根據(jù)組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)的表達(dá)、基因檢測和臨床資料的分析，推測GCED為腸型腺癌的侵襲性亞型。本研究的病例有限，亟需大樣本量的病例進(jìn)行評(píng)估，從而建立GCED的最佳治療途徑。鑒于GCED的侵襲性，針對(duì)SALL4基因的靶向藥物開發(fā)前景較為廣闊。

致謝：感謝上海生工有限公司對(duì)本研究作出的貢獻(xiàn)。