石杏先 余立群 高國蘭

宮頸癌是世界上最常見的婦科惡性腫瘤之一，在女性腫瘤中位居第2位。在發(fā)達國家，由于定期的巴氏篩查試驗和疫苗接種，發(fā)病率下降，但在發(fā)展中國家，死亡率仍達80%［1］。近十余年來，中國宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈升高趨勢［2］，宮頸癌是目前唯一病因明確的婦科惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papilloma virus，hrHPV）長期持續(xù)感染是引起宮頸癌前病變及宮頸癌的重要因素，定期篩查至關重要。美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）根據(jù)美國的國情及多年臨床總結(jié)對宮頸癌篩查制定了規(guī)范與指南，因國情不同，在中國的臨床工作中雖可參考指南，但不可盲目僵硬照搬，如果完全依照指南操作，會漏診高級別病變或?qū)m頸癌。本研究旨在探討宮頸癌篩查過程中需注意的問題，以減少漏診。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2014年6月至2018年8月318例中國醫(yī)科大學附屬航空總醫(yī)院收治患者的臨床資料，其中高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3，CIN2/3）為296例、宮頸癌為22例，均行宮頸液基薄層細胞學檢查（thinprep cytology test,TCT）和hrHPV檢測。296例CIN2/3患者中，年齡20～29歲為69例（23.31%）、30～39歲為130例（43.92%）、40～49歲為77例（26.02%）、50～59歲為17例（5.74%）、60～69歲為3例（1.01%）。22例宮頸癌患者中，30～39歲8例、40～49歲9例、50～59歲4例、60～69歲1例。

1.2 方法

1.2.1 TCT TCT使用ThinPrep新柏氏細胞保存液（購自中國豪洛捷醫(yī)療科技有限公司）行細胞學檢查，婦科醫(yī)師子宮頸取材，由兩位高年資病理科醫(yī)師閱片，細胞學診斷結(jié)果參照美國子宮頸細胞學Bathesda報告系統(tǒng)（2001年）執(zhí)行。診斷報告為：未見上皮內(nèi)病變及惡性病變（no intraepithelial lesion or malignant lesions，NILM）、非典型鱗狀細胞意義不明確（atypical squamous cells of undetermined signifi?cance，ASCUS）、非典型鱗狀細胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamous cells of can not ex?clude-high grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous in?traepithelial lesion，LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、不典型腺細胞（atypical glandular cells，AGC）、原位腺癌（adeno?carcinomain situ，AIS）、腺癌（adenocarcinoma）。

1.2.2 hrHPV分型檢測 使用hrHPV基因分型檢測試劑盒（購自中國凱普生物化學有限公司）進行分型檢測，由專業(yè)技師判讀，hrHPV高危型包括16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66、68亞型。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢組織病理學檢查 TCT及hrHPV檢測任何一項異常即行陰道鏡檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)病變后于病變部位取活檢，經(jīng)病理明確診斷，CIN2/3患者為296例、宮頸癌22例。

2 結(jié)果

2.1 TCT檢查結(jié)果

318例患者中，TCT檢查結(jié)果正常者為119例（37.42%），TCT檢查結(jié)果異常者為199例（62.58%），見表1。

表1 318例患者中TCT檢查結(jié)果分析

2.2 hrHPV分型檢測結(jié)果

318例患者中hrHPV分型檢測結(jié)果陽性為308例、陽性率為96.86%，hrHPV陰性為10例。22例宮頸癌患者中，鱗癌18例、腺癌4例；hrHPV陰性患者2例，hrHPV陽性20例。308例hrHPV陽性患者中，其中214例為hrHPV16、52、58、33、18、31亞型，21例為hrHPV39、45、51、53、59、66、82等亞型，73例為兩種以上亞型，并且?guī)缀趺坷琱rHPV16、52、58、33、18、31亞型中的一種或兩種以上亞型（表2）。

表2 318例患者中hrHPV分型檢測結(jié)果分析

2.3 TCT聯(lián)合hrHPV篩查的陽性率

318例患者中TCT聯(lián)合hrHPV篩查結(jié)果陽性者為313例（任何一項異常即為陽性）、陽性率98.43%，5例TCT及hrHPV檢測結(jié)果均為陰性。

2.4 TCT檢查結(jié)果正?；颊叩哪挲g及hrHPV亞型分布

318例患者的TCT檢查結(jié)果正常者為119例，年齡及hrHPV亞型分布見圖1。

20～29歲為26例、占8.18%（26/318），30～65歲hrHPV16、18亞型陽性為53例、占16.67%（53/318），30～65歲hrHPV非16、18亞型陽性為40例、占12.58%（40/318）。

圖1 TCT檢查結(jié)果正常患者的年齡及hrHPV亞型分布

3 討論

由于中國宮頸癌篩查的大力推廣及普及，CIN2/3及宮頸癌患者越來越多，發(fā)病年齡呈年輕化。有報道，CIN發(fā)病年齡主要為30～44歲，占66.82%，宮頸癌的好發(fā)年齡呈雙峰現(xiàn)象，年齡為30～39歲和年齡≥45歲，以年齡≥45歲為主［3］。本研究中，CIN2/3的平均發(fā)病年齡為36.33歲，高發(fā)年齡為30～39歲、占43.92%（130/296），20～29歲占23.31%（69/296），居第3位，22例宮頸癌患者中31.82%（7/22）為35歲以下，該7例患者如30歲前進行規(guī)范篩查，早期發(fā)現(xiàn)并治療CIN2/3，可最大程度避免宮頸癌的發(fā)生，因此年輕患者宮頸癌篩查不容忽視。

在宮頸癌篩查中，TCT的重要價值不可否認，但TCT也時常有假陰性發(fā)生。黃靜［4］報道，TCT單獨檢測宮頸CIN及宮頸癌的檢出率為45.70%，靈敏度為43.97%。本研究發(fā)現(xiàn)，TCT單獨檢測宮頸CIN2/3及宮頸癌的檢出率為62.58%（199/318），TCT假陰性率為37.42%（119/318），此119例患者如不是因為hrH?PV檢測陽性而轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查，則可能被漏診。研究顯示［5］，TCT聯(lián)合hrHPV分型檢測，檢出宮頸CIN2/3敏感度和陰性預測值明顯提高，本研究中兩者聯(lián)合篩查陽性率達到98.43%，李萌輝等［6］報道宮頸細胞學檢測敏感度低，可重復性差。究其原因較多，研究表明［7］，中國諸多國產(chǎn)液基細胞學檢測試劑在臨床上被較為廣泛地應用，但缺乏統(tǒng)一嚴格的監(jiān)管和質(zhì)控；一些病理醫(yī)師不重視細胞學檢查，缺乏系統(tǒng)培訓；再加上中國人口眾多，細胞制片量大，閱片時間短等原因都可引起漏診。

宮頸癌是目前唯一明確病因的婦科惡性腫瘤，宮頸癌及癌前病變的發(fā)生與hrHPV持續(xù)感染相關。hrHPV是直徑為55 nm的雙鏈DNA病毒，主要在皮膚黏膜上皮表達，可引起不同疾?。?］。這一發(fā)現(xiàn)使人類抗癌進入新時代，目前對識別宮頸癌與癌前病變，hrHPV檢測的靈敏度和特異度提高到95%和85%，成為預防宮頸癌的關鍵之一，極大地推動了宮頸癌篩查的進步。2005年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表聲明，有充足的證據(jù)表明hrHPV檢測可作為宮頸癌初篩手段以降低其發(fā)病率和死亡率。研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，細胞學檢查陰性但hrHPV16、18亞型陽性的婦女，發(fā)生CIN2及以上病變的風險分別為13.6%、7.0%，宮頸癌篩查單獨使用hrHPV檢測，尤其是hrHPV16、18亞型檢測，也可對高級別CIN進行預測。本研究中，hrHPV陽性率為96.86%（308/318），明顯高于TCT陽性率62.38%（199/319）。

ASCCP宮頸癌篩查指南（2013年）建議21～29歲有群宮頸癌篩查首選液基薄層細胞學檢查，結(jié)果正常人群則3年后復查。本研究318患者中119例TCT結(jié)果正常者中，26例為20～29歲的年輕患者、占8.18%（26/318），如果按指南操作，26例患者將暫時被漏診，此26例患者是因為hrHPV陽性而行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)CIN2/3。ASCCP指南不建議TCT聯(lián)合hrHPV檢測用于年齡＜30歲婦女的篩查，一方面考慮經(jīng)濟因素，另一方面擔心過度治療。因?qū)m頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，中國大陸13年宮頸癌大數(shù)據(jù)研究總結(jié)育齡女性（年齡＜35歲）占宮頸癌患者8%［11］。程嬌影等［12］研究顯示，在hrHPV陽性患者中，年齡＜30歲婦女患CIN2以上級別病變比例高達39.13%，如果對年齡＜30歲患者能規(guī)范評估病變情況并行適當處理，將會有效地減少35歲以下患者宮頸癌的發(fā)生。為了不遺漏年輕患者的CIN2/3病變，本研究認為如果經(jīng)濟條件許可，建議25歲以上宮頸癌篩查選擇TCT聯(lián)合hrH?PV檢測以提高檢出率，如果條件有限，建議選擇hrH?PV檢測提高篩查敏感度。

有研究顯示［13］，目前至少有15個HPV基因型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82）被認定為hrHPV，其中與宮頸癌關系最密切的是hrHPV16，其次為hrHPV18。全世界約70%宮頸癌是由hrHPV16、18亞型引起［14］，ASCCP宮頸癌篩查指南（2013年）建議，年齡為30～65歲宮頸癌篩查首選TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測，篩查結(jié)果TCT正常、HPVDNA陽性患者需行HPV分型檢測，如hrHPV16或18亞型陽性需轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查，hrHPV非16、18亞型的其他hrHPV亞型陽性隨訪觀察，不需轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查。本研究318患者中119例TCT結(jié)果正常者中，年齡30～65歲hrHPV非16、18亞型的其他hrHPV亞型陽性患者為40例、占12.58%（40/318），如果按指南操作未進一步轉(zhuǎn)診行陰道鏡檢查，將導致此40例患者未被檢出。本研究中hrHPV感染前5種亞型依次為hrHPV16、52、58、33、18、31型，與李曉琳等［15］研究報道中國CIN2/3患者最常見的4個hrHPV亞型依次為hrHPV16、52、58、33型相符。除hrHPV16、18亞型外，對hrHPV52、58、33、31亞型應引起重視，建議對TCT正常，hrHPV52、58、33、31亞型陽性的患者也應行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查目的是評估hrHPV感染后宮頸、陰道、外陰有無HSIL的發(fā)生，陰道鏡檢查若發(fā)現(xiàn)HSIL則于病變處取活檢，若未發(fā)現(xiàn)異常，則定期隨訪，無需行常規(guī)活檢給患者造成不必要的創(chuàng)傷。

綜上所述，TCT和hrHPV檢測在宮頸癌篩查中發(fā)揮重要作用，TCT受主客觀因素的影響存在漏診問題。建議25歲以上女性在宮頸癌篩查時，可行TCT聯(lián)合hrHPV檢測，提高檢出率，若條件有限，首選hrHPV檢測提高篩查敏感度，若TCT正常而hrHPV陽性尤其是hrHPV16、52、58、33、18、31亞型陽性，建議行陰道鏡檢查，必要時取活檢。