徐朗 劉杰男

隨著法治的發(fā)展與進(jìn)步，在醫(yī)療糾紛案件中，患方大都逐漸趨于通過法律的途徑維護(hù)其權(quán)益。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，法律思維必須貫穿于醫(yī)療爭議或醫(yī)療事故處置過程的每個環(huán)節(jié)。2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，明確規(guī)定了醫(yī)患雙方在協(xié)商調(diào)解過程中可以共同委托或者由醫(yī)調(diào)委委托進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。在法律、宣傳、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素的影響下，越來越多的醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人或其家屬傾向于以醫(yī)療損害鑒定或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為和醫(yī)院協(xié)商或調(diào)解的基礎(chǔ)。在一些醫(yī)療糾紛訴訟案件中，由于雙方對鑒定材料的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性存在質(zhì)疑，使案件反復(fù)鑒定、多次鑒定意見不一致，導(dǎo)致法官難以認(rèn)定責(zé)任，審理周期長，極大地浪費司法資源。因此,在非訴訟醫(yī)療案件鑒定過程中，如何對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證顯得尤為重要。

一、案例介紹

2017年6月25日，患者因“突然窒息、暈倒”，經(jīng)A醫(yī)院建議至B醫(yī)院就診；在B醫(yī)院急診檢查后便離去；后又至C醫(yī)院以肺炎診斷進(jìn)行輸液治療，7月5日復(fù)查胸片后繼續(xù)在C醫(yī)院以肺炎診斷進(jìn)行輸液治療至7日結(jié)束；12日晚間突然呼吸困難再至C醫(yī)院搶救治療后，經(jīng)120轉(zhuǎn)送至D醫(yī)院繼續(xù)搶救治療；之后又被輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，終經(jīng)搶救無效于8月10日死亡?；颊呒覍僖浴罢`診誤治”將B醫(yī)院、C醫(yī)院、D醫(yī)院訴至法院。

法院開庭審理時，組織原、被告對雙方所提交的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證。在質(zhì)證環(huán)節(jié)，三家被告醫(yī)院均對原告所提供的門診病歷、電話記錄等證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性提出質(zhì)疑。原告在庭后向法院提出書面申請，要求法院對三家被告醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行調(diào)查；但隨后便提出了撤訴申請，法院準(zhǔn)予撤訴。

法院裁定撤訴后，原告隨即向某市衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。該醫(yī)療案件中，雙方的證據(jù)尚未通過法院組織的質(zhì)證，而根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等法律法規(guī)，并未找到在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序中對雙方所提供的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證的規(guī)定。在對鑒定材料產(chǎn)生如此大爭議的情況下，怎樣保證鑒定意見的科學(xué)性和公正性？該案引發(fā)了筆者對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定程序中增加質(zhì)證程序的思考。

二、鑒定中醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的經(jīng)常性問題

由于《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)明確規(guī)定，在醫(yī)療事故鑒定中，相關(guān)的病歷資料、藥品、封存的實物、證人證言是鑒定的基礎(chǔ)證據(jù)。但這些法律法規(guī)并沒有明確規(guī)定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害鑒定必須包括質(zhì)證程序，因此在醫(yī)療事故鑒定過程中，如果發(fā)現(xiàn)鑒定所依據(jù)的病歷等材料不真實而導(dǎo)致無法進(jìn)行鑒定的，醫(yī)學(xué)會可以中止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。本文所列案例，醫(yī)療事件發(fā)生時間跨度長，所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，對法院所組織的質(zhì)證雙方均存在重大異議。醫(yī)學(xué)會如在沒有質(zhì)證的情況下，采信了缺乏真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性的鑒定材料，便難以出具科學(xué)有效的鑒定意見。

該起醫(yī)療事件中，在患者死亡原因尚未明確的情況下，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為若醫(yī)學(xué)會采信缺乏真實性、完整性的鑒定材料，則可能會導(dǎo)致其承擔(dān)一級甲等醫(yī)療事故的責(zé)任，所以某醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未提交鑒定材料。然而根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果醫(yī)療事故技術(shù)鑒定因醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未如實提交材料而不能進(jìn)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患方按期向醫(yī)學(xué)會提交鑒定材料，但卻沒有對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證的程序，若無客觀的證據(jù)來完整體現(xiàn)診療的全過程，鑒定則很有可能受到醫(yī)方、患方、鑒定專家的主觀因素影響，直接導(dǎo)致鑒定意見缺乏公正性、科學(xué)性。

三、鑒定證據(jù)質(zhì)證程序的必要性

（一）保證鑒定的公信力

質(zhì)證是民事訴訟的重要程序，是保證司法公正的重要程序之一。在訴訟過程中，原被告對雙方提交證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性進(jìn)行質(zhì)問和辯駁，從而確定證據(jù)對事實的證明力。目前，大部分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所依據(jù)的證據(jù)基本是患者的就診記錄，包括門、急診病歷和住院病歷等。病歷資料屬于書證的一種，是認(rèn)定醫(yī)療事實最重要的證據(jù)。醫(yī)患雙方對病歷的完整性、真實性的認(rèn)可，是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的基礎(chǔ)。

（二）確保證據(jù)完整性

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第十六條的規(guī)定，如果存在有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會中止組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：一是當(dāng)事人未按照相關(guān)規(guī)定提交相關(guān)鑒定材料的；二是提供的材料存在不真實的情況；三是當(dāng)事一方不按規(guī)定繳納相關(guān)費用；四是衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他相關(guān)情況。關(guān)于該條其第二款，如何認(rèn)定材料不真實，誰來認(rèn)定材料不真實，在鑒定實踐過程中難以操作。除證據(jù)所應(yīng)該具備的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性外，雙方提交材料的完整性也是保證鑒定意見準(zhǔn)確的重要基礎(chǔ)。[1]

依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患方負(fù)責(zé)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建檔的其他病歷資料。本文的案例中，由于患者曾折返多家醫(yī)院治療，但是均未提供首診和最后一次就診的門急診就診病歷，且患者病逝后并未進(jìn)行尸體解剖，死亡原因未明確。被告醫(yī)院認(rèn)為，原被告雙方所提供的證據(jù)并不能夠使鑒定專家完整地回顧患者的整個就醫(yī)過程，且在沒有進(jìn)行尸體解剖的情況下，無法考慮可能的死亡原因。由于整個病程較長，有被告醫(yī)院認(rèn)為患者是否“因病死亡”不能確定。[2]

四、現(xiàn)有法律法規(guī)對鑒定材料質(zhì)證的相關(guān)規(guī)定

《民事訴訟法》規(guī)定：證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并可以由當(dāng)事人相互質(zhì)證。在醫(yī)療事故鑒定中，該規(guī)定主要體現(xiàn)在鑒定結(jié)束后，雙方就鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證，并未涉及在鑒定過程中對證據(jù)真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性的質(zhì)證。2017年12月施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡作《解釋》）第十條規(guī)定，在委托鑒定前，人民法院應(yīng)組織當(dāng)事人對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證?！督忉尅分胁⑽磳﹁b定材料的質(zhì)證過程作詳細(xì)規(guī)定，如經(jīng)法院質(zhì)證后的鑒定材料仍有很大爭議的話，就會導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行或鑒定意見缺乏公正性、科學(xué)性。

五、對鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證的建議

（一）增加初步質(zhì)證的程序

目前，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體為醫(yī)學(xué)會，其本質(zhì)屬性是專業(yè)的社會團(tuán)體?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》規(guī)定醫(yī)學(xué)會可以向雙方當(dāng)事人和其他相關(guān)組織、個人進(jìn)行調(diào)查取證，但醫(yī)學(xué)會沒有真正意義上進(jìn)行調(diào)查、取證的權(quán)力。進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的主體除醫(yī)學(xué)會外，多為司法鑒定機(jī)構(gòu)，其同樣不具有認(rèn)定證據(jù)是否具有真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性的權(quán)力。本文認(rèn)為，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處置的非訴訟階段，申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害鑒定的，如對提交的證據(jù)存有異議的，相關(guān)部門可以通過類似行政仲裁的方式對證據(jù)進(jìn)行固定和采信。比如由衛(wèi)生行政部門從專家?guī)熘谐檫x人員組成專家組，組織原被告雙方對提交的證據(jù)進(jìn)行初步質(zhì)證，質(zhì)證內(nèi)容包含證據(jù)的完整性和真實性。在雙方認(rèn)可的情況下，移交法院最終質(zhì)證，然后再委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療損害鑒定。

（二）將訴前增加質(zhì)證程序納入法律

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定在鑒定程序、鑒定方法等方面均存在差異，并沒有專門的法律法規(guī)或相關(guān)的規(guī)范性文件來解決“二元化”鑒定格局下的相關(guān)問題。因此，針對本文所探討的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定程序中的質(zhì)證問題，應(yīng)將衛(wèi)生行政部門組織初步質(zhì)證的內(nèi)容和程序納入法律規(guī)范，以此統(tǒng)一訴前質(zhì)證程序。通過初步質(zhì)證環(huán)節(jié)，對證據(jù)真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性進(jìn)行認(rèn)定，形成書面質(zhì)證文書后移交法院最終質(zhì)證，以確保非訴訟醫(yī)療案鑒定更有效地開展。