宋健文 蘭江維

一、基本案情

黃某（男，27歲）因右陰囊疼痛4天余，于2015年10月7日到A醫(yī)院就診；后因反復(fù)陰囊右側(cè)腫痛不適4月余，于2016年1月5日再次到A醫(yī)院就診，被診斷為右側(cè)附睪炎，經(jīng)抗感染、止痛處理后疼痛減輕，并于25日出院；2月18日因反復(fù)陰囊右側(cè)腫痛不適5月余、急發(fā)2天再次入院，被診斷慢性右側(cè)附睪炎急性發(fā)作，予抗生素聯(lián)合抗感染、地塞米松抗炎等治療后于3月12日出院；11月23日，因雙髖部疼痛伴活動受限2月余到B醫(yī)院就診，被診斷為藥物性股骨頭壞死（雙側(cè)），進行手術(shù)治療后于12月30日出院。受某人民法院委托，就A醫(yī)院對黃某的診療行為進行醫(yī)療損害鑒定。

二、病歷資料

A醫(yī)院病歷（時間：2015.10.07至2015.10.13）：主訴：右陰囊疼痛4天余。專科檢查：右側(cè)睪丸附睪腫大、觸痛。B超：考慮右側(cè)急性附睪炎。經(jīng)抗感染、止痛處理后，患者右陰囊疼痛減輕，右側(cè)睪丸附睪無觸痛。

A醫(yī)院二次住院病歷（時間：2016.01.05至2016.01.25）：主訴：反復(fù)陰囊右側(cè)腫痛不適4月余。專科檢查：陰囊右側(cè)明顯腫大，皮溫稍高，觸及附睪明顯腫大，質(zhì)韌，觸痛，附睪、睪丸界限不清，陰囊右側(cè)腫大，彩超示右側(cè)附睪炎。入院給予地塞米松治療后病情無緩解，1月13日停用地塞米松后，患者右側(cè)附睪疼痛加重，改用左氧氟沙星抗感染治療后右側(cè)附睪疼痛稍減輕，18日尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏回報：無菌生長。21日靜滴左氧氟沙星時右手臂出現(xiàn)過敏反應(yīng)，即停用左氧氟沙星針，予地塞米松抗過敏。25日患者訴右側(cè)附睪無明顯疼痛，予出院。

A醫(yī)院三次住院病歷（時間：2016.02.18至2016.03.12）：主訴：反復(fù)陰囊右側(cè)腫痛不適5月余，再發(fā)2天。?？茩z查：右側(cè)陰囊和附睪明顯腫大，附睪、睪丸界限不清。8日陰囊彩超示右側(cè)附睪回聲改變并血流稍增多聲像。尿道分泌物支原體及衣原體培養(yǎng)以及尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏回報均未見異常。入院后給予地塞米松和抗感染治療，23日患者訴陰囊右側(cè)腫痛較前明顯減輕，停用地塞米松抗炎。3月2日患者訴陰囊無腫脹、疼痛。復(fù)查陰囊彩超示雙側(cè)睪丸、右附睪未見異常。12日出院。

B醫(yī)院住院記錄（住院時間：2016.11.23至2016.12.30。）：主訴：雙髖部疼痛伴活動受限2月余。專科查體：跛行步態(tài)，左下肢較對側(cè)短縮約1cm，Allis征（+），雙側(cè)Thomans征（-），雙側(cè)腹股溝中點壓痛（+），左側(cè)大粗隆叩擊痛（-），雙側(cè)“4”字征（+），雙下肢遠端血運、感覺及足趾活動正常。入院診斷：藥物性股骨頭壞死（雙側(cè)）。診療經(jīng)過：于11月29日行雙側(cè)股骨頭壞死病灶清除、大轉(zhuǎn)子骨瓣植入術(shù)等，術(shù)后予防感染等治療。出院時雙下肢末梢血運、感覺及足趾活動正常。

三、爭議要點

醫(yī)方是否存在超期、超量使用激素類藥物，致使患者出現(xiàn)藥物源性股骨頭壞死；患者初診為附睪炎，使用激素類的藥物與治療附睪炎是否有關(guān)聯(lián)性和必要性。

四、討論

（一）激素使用與股骨頭壞死

本案爭議的重要問題是使用激素是否是導(dǎo)致股骨頭壞死的原因。目前，股骨頭壞死的相關(guān)機制仍不明確，主流的學(xué)說有兩種，分別是脂肪栓塞、骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓。不過，要明確機制，尚需組織學(xué)或其他特殊的檢查。臨床上，股骨頭壞死的病因較復(fù)雜，主要分創(chuàng)傷性因素與非創(chuàng)傷性因素。在非創(chuàng)傷性因素中，又以糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的股骨頭壞死最為常見。其他非創(chuàng)傷性因素還有高脂血癥、痛風(fēng)、過量飲酒、各種血紅蛋白及凝血疾病、減壓病等。[1]研究表明，大劑量使用激素是股骨頭壞死的高風(fēng)險因素，但并不是所有患者都會股骨頭壞死，不同患者對糖皮質(zhì)激素的敏感性存在明顯差異，激素性股骨頭壞死可能與遺傳易感性及激素治療方案有關(guān)。一般認(rèn)為，由中、長效類激素（甲基潑尼松龍、潑尼松、地塞米松）造成的股骨頭壞死的情況較短效類激素（氫化可的松）要嚴(yán)重，這可能與由于中、長效類激素在體內(nèi)半衰期及有效期長，致使激素在體內(nèi)蓄積時間過長有關(guān)。而短期沖擊療法所造成的股骨頭壞死較小劑量長期使用激素要多，靜脈給藥所造成的股骨頭壞死較口服的要多。[2]

（二）使用激素指征的充分性

本案被鑒定人因“反復(fù)陰囊右側(cè)腫痛不適4月余”到A醫(yī)院就診，根據(jù)其病史、病歷記載其入院時會陰部癥狀、體征，結(jié)合B超等輔助檢查結(jié)果，符合附睪炎的特征和表現(xiàn)，A醫(yī)院診斷“右側(cè)附睪炎”正確。急性附睪炎的臨床治療多采用非特異性治療方法，包括臥床休息、托高陰囊、封閉精索以減少疼痛等一般支持治療?？垢腥局委?，如病情急重或無條件立即作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可選用廣譜抗菌素，也可結(jié)合菌培及藥敏結(jié)果選擇抗菌素進行治療。多數(shù)患者經(jīng)上述治療后可痊愈。附睪炎可由腮腺炎病毒感染引起，除一般支持治療外，還可進行抗病毒治療及應(yīng)用激素治療。[3]本例案件中，醫(yī)方在患者2016年1月5日入院診斷右側(cè)附睪炎后，予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療，符合臨床診療常規(guī)。由于兩側(cè)急性附睪炎后可使病人生育力下降或不育。[4]考慮患者為年輕男性、未婚未育，為排除腮腺炎病毒感染及為減少炎性滲出、纖維增生粘連、睪丸萎縮影響患者生育能力，早期使用激素地塞米松抗炎治療，原則上無過錯。

2016年2月18日患者因附睪炎再發(fā)入院，醫(yī)方仍予抗生素抗感染、地塞米松抗炎治療。但1月18日患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)示無菌生長，本次入院時體溫正常，結(jié)合實驗室檢查（降鈣素原＜0.05，白細(xì)胞8.19×109/L、中性粒細(xì)胞76.9%，尿真菌、細(xì)菌陰性，尿白細(xì)胞計數(shù)0個）均未提示有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，其后于2月20日、22日尿液細(xì)菌培養(yǎng)、尿道分泌物支原體及衣原體培養(yǎng)亦均未見異常。因此，分析認(rèn)為患者第二次入院后，在排除腮腺炎病毒感染且無嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的情況下，醫(yī)方使用地塞米松進行抗炎治療依據(jù)不足，存在過錯。

（三）激素使用方式是否妥當(dāng)

根據(jù)臨床知識，地塞米松系長效糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用比潑尼松更顯著，作用持續(xù)時間達54小時，一般每次靜注劑量為2～20mg，大劑量連續(xù)給藥一般不超過72小時。[5]大劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松或相當(dāng)劑量的其它激素類藥物>2g）、并連續(xù)使用2～3個月與骨壞死發(fā)生密切相關(guān)。且地塞米松對骨骼造成的危害遠大于潑尼松。[6]根據(jù)病歷資料，本案中醫(yī)方選擇使用地塞米松進行抗炎治療，具體使用情況如下：第二次住院：2016.01.05 17:10開具地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv.drip qd，2016.01.09 07:26停止；1月9日08:07改為地塞米松磷酸鈉注射液5mg iv.drip qd，2016.01.10停止；2016.01.21 10:01地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv qd；第三次住院：2016.02.18 09:37地塞米松磷酸鈉注射液10mg iv.drip qd，02.21 08:39停止；2016.02.21 08:39地塞米松磷酸鈉注射液5mg iv.drip qd，02.23 08:24停止。經(jīng)分析，兩次住院使用方式均為短療程（6天/次）靜脈給藥，根據(jù)潑尼松等效劑量（地塞米松:潑尼松=0.75mg:5mg）計算其用藥總量約700mg（1月21日靜推10mg用于抗過敏治療，此量計入用藥總量內(nèi)）。因此，醫(yī)方雖然使用糖皮質(zhì)激素總量未超出前文提到的經(jīng)驗劑量,但單次用藥時間超出臨床用藥常規(guī)（3天），且在使用糖皮質(zhì)激素時選擇使用長效的、對骨骼危害更大的地塞米松，而不是其他對骨骼危害較小、或在體內(nèi)蓄積時間較短的中、短效糖皮質(zhì)激素，存在用藥不規(guī)范，未善盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)。

（四）因果關(guān)系分析

患者因急性附睪炎多次到A醫(yī)院就診，予以抗生素抗感染、地塞米松抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，約半年后出現(xiàn)雙髖部疼痛伴活動受限，經(jīng)檢查確診為雙側(cè)股骨頭壞死。本案患者的雙側(cè)股骨頭壞死發(fā)生在使用糖皮質(zhì)激素之后，病歷中未記載患者有外傷史、飲酒史等，故不能排除其股骨頭壞死與應(yīng)用激素有關(guān)。但由于未進行組織學(xué)檢查且缺乏特異性改變的情況下要明確診斷該患者為“激素性股骨頭壞死”的依據(jù)不足。而激素性股骨頭壞死的發(fā)病機制目前仍存在爭議，使用多大劑量的激素才會導(dǎo)致股骨頭壞死目前尚無統(tǒng)一定論，有些患者低劑量情況也可能發(fā)生股骨頭壞死。究其原因，可能是個體對激素的敏感性不同所致。盡管醫(yī)方在對患者的診療過程中存在過錯，亦僅是在一定程度上增加了患者股骨頭壞死風(fēng)險，并不是導(dǎo)致患者股骨頭壞死的唯一的、可以明確的因素。并且，由于股骨頭壞死的機制尚不明確，致病原因眾多、復(fù)雜，目前尚難以明確患者股骨頭壞死的確切原因，患者自身可能存在的高危因素如高脂血癥、激素易感性，以及其它不明確的特發(fā)性因素，均可能是導(dǎo)致患者股骨頭壞死的原因，根據(jù)學(xué)者因果關(guān)系的觀點[7]，不正確使用激素應(yīng)歸屬于導(dǎo)致股骨頭壞死的協(xié)同因素。綜合分析，認(rèn)為醫(yī)方的上述過錯是患者雙側(cè)股骨頭壞死的次要參與因素。