劉亮 范貞

依照診療常規(guī)使用藥物，是規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。由于我國(guó)目前缺乏診療由指南制定的程序規(guī)則，不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的臨床視角差異，導(dǎo)致診療程序特別是用藥部分存在明顯不一致情況，如增強(qiáng)CT碘造影劑是否針對(duì)過(guò)敏性休克預(yù)防用藥、腦出血活動(dòng)期是否使用甘露醇降顱壓脫水等。筆者擬以?xún)衫鎸?shí)的醫(yī)療糾紛案例為切入點(diǎn)，提出關(guān)于我國(guó)臨床用藥指南一致性之完善建議。

一、非離子型造影劑導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克案

患者男性，70歲，因?yàn)榉尾扛腥?、哮喘，在某醫(yī)院增強(qiáng)CT檢查，靜脈注射碘普羅胺前預(yù)防注射地塞米松10mg，造影后無(wú)任何不良反應(yīng)；半年后因?yàn)閼岩煞文[物，在另一家醫(yī)院進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，注射碘普羅胺后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，經(jīng)搶救后一直處于植物人狀態(tài)。[1]

（一）應(yīng)當(dāng)預(yù)防使用抗過(guò)敏藥

在《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（以下簡(jiǎn)作《臨床用藥須知》）中，碘海醇注意事項(xiàng)⑴為有過(guò)敏、哮喘和對(duì)含碘制劑有過(guò)不良反應(yīng)的需特別注意；而對(duì)這些病例，可考慮使用預(yù)防用藥，如糖皮質(zhì)激素，H1、H2組胺受體拮抗劑等。碘普胺的注意事項(xiàng)⑴為有過(guò)敏傾向的患者應(yīng)事先預(yù)防性給予抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。[2]

《放射科診療常規(guī)》在CT檢查技術(shù)的檢查前，準(zhǔn)備“增強(qiáng)掃描的患者檢查前應(yīng)禁食4小時(shí)并口服苯海拉明、地塞米松等預(yù)防過(guò)敏藥物，最后采用非離子型對(duì)比劑”。[3]

患者有哮喘在某醫(yī)院增強(qiáng)CT靜脈注射碘造影劑前，沒(méi)有預(yù)防使用抗過(guò)敏藥導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克，是否違反規(guī)定？

（二）不推薦預(yù)防抗過(guò)敏藥

在2008年的《碘對(duì)比劑使用指南》中，“建議使用非離子型碘對(duì)比劑和不推薦預(yù)防性用藥……”[4]；在2013年《碘對(duì)比劑使用指南（第2版）》中刪除了“不推薦預(yù)防性用藥”，但是沒(méi)有明確提及預(yù)防用藥問(wèn)題。

在《臨床診療指南（放射學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)）》中，關(guān)于“碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素”包括：“有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管哮喘、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等，哮喘病史等。要求CT檢查室必備腎上腺素、H1受體阻滯劑、地塞米松等，但是預(yù)防措施強(qiáng)調(diào)不推薦預(yù)防性用藥?！盵5]

增強(qiáng)CT常用非離子型造影劑包括碘海醇、碘普羅胺等。過(guò)敏性休克引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療損害，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。某醫(yī)院2009年至2012年收治的155例碘造影劑過(guò)敏病例,非離子型碘造影劑致過(guò)敏性休克中碘普羅胺占28.27%(44例),碘海醇占22.75%(35例),高危人群及特殊人群有較高致過(guò)敏性休克和(或)死亡率[6],2012年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)所收到的懷疑為碘普羅胺注射液的不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，嚴(yán)重的達(dá)157例,過(guò)敏性休克達(dá)39.49%[7]。通常造影劑過(guò)敏皮試并不能有效預(yù)防造影劑過(guò)敏所導(dǎo)致的損害，實(shí)踐中多不考慮。而某些特定情形，增強(qiáng)CT靜脈注射碘造影劑前是否應(yīng)當(dāng)預(yù)防使用抗過(guò)敏藥是過(guò)敏性休克患者爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

二、活動(dòng)性腦出血患者使用甘露醇脫水案

患者12月2日7:00右側(cè)肢體活動(dòng)不利到某縣醫(yī)院，該院診斷：丘腦出血破入腦室。15:00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷：丘腦出血破入腦室、冠心病、心臟支架置入術(shù)后。入院后即開(kāi)始每8小時(shí)一次使用甘露醇250毫升靜滴；12日進(jìn)行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，次日凌晨死亡。

根據(jù)《臨床用藥須知》，甘露醇禁忌癥為：顱內(nèi)活動(dòng)性出血因擴(kuò)容加重出血，活動(dòng)性出血者禁用甘露醇，但顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外。在由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編號(hào)的《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》中，關(guān)于“顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn)”為：“顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定。”[8]本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)：顱內(nèi)活動(dòng)性出血（暫不手術(shù)）顱內(nèi)壓升高是否應(yīng)該使用甘露醇降顱壓？而上述《臨床用藥須知》和《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》對(duì)比的處理推薦意見(jiàn)正好相反！我國(guó)臨床醫(yī)生通常會(huì)用甘露醇脫水降顱壓治療腦出血的患者，據(jù)Quest研究我國(guó)腦出血患者甘露醇的使用率高達(dá)95%。[9]腦出血患者治療效果不佳引發(fā)糾紛，甘露醇使用是爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。

三、臨床用藥指南諸來(lái)源

本案所涉及的我國(guó)臨床用藥指南，包括《臨床用藥須知》、由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南》、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)等系列臨床用藥指南等。

（一）《臨床用藥須知》

根據(jù)《藥品管理法》第三十二條之規(guī)定：“藥品必須符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)……國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒布的《中華人民共和國(guó)藥典》和藥品標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)組織藥典委員會(huì)，負(fù)責(zé)國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂?！薄杜R床用藥須知》是《中華人民共和國(guó)藥典》配套叢書(shū)之一，《臨床用藥須知》是由國(guó)家藥監(jiān)局局組織制定的藥品臨床應(yīng)用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）《臨床診療指南》中臨床用藥指南

國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)共同委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)和中華護(hù)理學(xué)會(huì)組織各領(lǐng)域的相關(guān)專(zhuān)家編寫(xiě)完成，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中執(zhí)行。但是從2004年至今《臨床診療指南》基本未再修訂，指南內(nèi)容隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展已顯與臨床工作脫節(jié)。醫(yī)療糾紛責(zé)任鑒定的司法實(shí)踐中《臨床診療指南》通常作為判定診療行為是否符合規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）各省市的《診療常規(guī)》

2012年版《放射科診療常規(guī)》在其“編寫(xiě)說(shuō)明”指出，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)組織協(xié)會(huì)內(nèi)專(zhuān)家編寫(xiě)，為個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)的基本知識(shí)和技能，將成為在各專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師“定期考核”業(yè)務(wù)水平測(cè)試的內(nèi)容。在某地域范圍內(nèi)，作為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為重要指南。

四、解決內(nèi)容沖突之道：建立保障患者安全的統(tǒng)一而規(guī)范的臨床用藥指南體系

臨床用藥諸指南在內(nèi)容上的沖突本身，已經(jīng)表明臨床專(zhuān)家對(duì)此認(rèn)識(shí)的不一致。普通臨床醫(yī)師（藥師）很難確定上述指南內(nèi)容沖突的對(duì)錯(cuò)，依據(jù)不同指南而判定醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)更欠缺合理性。增強(qiáng)CT碘海醇、碘普羅胺等造影劑以及腦出血患者降顱壓的甘露醇等都是臨床必需的基礎(chǔ)用藥，用藥指南內(nèi)容沖突將嚴(yán)重影響醫(yī)療行為，不利于患者安全且容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

（一）建立《臨床用藥須知》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的主導(dǎo)地位

《臨床用藥須知》《臨床診療指南》及各?。▍^(qū)、市），的《診療常規(guī)》是不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的，具有經(jīng)驗(yàn)性和一定科學(xué)性。藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度以及《臨床用藥須知》定期修訂，《臨床用藥須知》臨床用藥較《臨床診療指南》更科學(xué)、合理。根據(jù)《藥品管理法》第32條明確《藥典》為國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該確立與《臨床用藥須知》內(nèi)容沖突的無(wú)效。

（二）開(kāi)展藥物臨床診療指南沖突再評(píng)價(jià)

對(duì)于《臨床用藥須知》和《臨床診療指南》爭(zhēng)議比較大的關(guān)系民生臨床基礎(chǔ)用藥，應(yīng)該借鑒仿制藥物開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)的思路，國(guó)家主導(dǎo)進(jìn)行臨床用藥再評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上制定統(tǒng)一的臨床用藥指南。

（三）尊重患者及其家屬的自我決定權(quán)

現(xiàn)階段藥物臨床診療指南內(nèi)容沖突客觀存在，今后也會(huì)不斷出現(xiàn)，即使確立《臨床用藥須知》的主導(dǎo)地位，也會(huì)基于新的臨床發(fā)現(xiàn)而提出新的藥物使用方法。用藥指南沒(méi)有統(tǒng)一的情況下，將現(xiàn)實(shí)中指南內(nèi)容沖突告知患者及其家屬，由患者及其家屬了解或決定所采納的診療方式，尊重患者自我決定權(quán)。

綜上，系列診療指南中用藥指南內(nèi)容沖突與臨床用藥、臨床試驗(yàn)證據(jù)缺乏有關(guān)。對(duì)于蕁麻疹、支氣管哮喘等高風(fēng)險(xiǎn)人群增強(qiáng)CT非離子型碘造影劑使用前是否預(yù)防用藥和活動(dòng)性腦出血患者是否使用甘露醇降顱壓等涉及民生的臨床基礎(chǔ)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)通過(guò)實(shí)踐中大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)進(jìn)行完善。此外，從臨床用藥管理方面妥善處理并將診療指南沖突現(xiàn)狀告知患者及其家屬，尊重患者自我決定權(quán)具有現(xiàn)實(shí)意義。