張逸飛,周業(yè)金

單獨(dú)性后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂和塌陷骨折臨床上并不多見，主要是屈膝時(shí)遭受外翻暴力所致。我們對(duì)11例單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂并塌陷骨折均采用后外側(cè)入路治療，復(fù)位及療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治住院的單純后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂并塌陷骨折病人11例，其中男4例、女7例，年齡范圍為18～72歲，左側(cè)8例，右側(cè)3例，交通傷5例，高處墜落傷3例，其他傷3例。合并有腓骨小頭骨折者2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者1例，無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷，本組全部骨折為閉合性。本研究得到了安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法所有病人均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，病人取俯臥位，足踝及小腿下端前方墊物抬高，使膝關(guān)節(jié)屈曲約20°，在腓骨小頭后緣偏內(nèi)1 cm作長(zhǎng)約12 cm左右的豎直形切口，切口起自膝后關(guān)節(jié)間隙上2 cm，依次切開皮膚、淺、深筋膜，分別把股二頭肌、腓總神經(jīng)和腓腸肌外側(cè)頭牽向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，切斷并部分剝離比目魚肌，剝離部分腘肌，暴露出脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨塊，在關(guān)節(jié)間隙水平橫向切開關(guān)節(jié)囊；經(jīng)過(guò)后方劈裂的骨折線，使用窄骨膜剝離器撬撥、頂抬復(fù)位塌陷的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，脛骨平臺(tái)高度恢復(fù)后，在受累平臺(tái)區(qū)下方打壓填塞自體骨或人工骨進(jìn)行支撐，然后使后方破裂的骨折塊歸位。注意保護(hù)脛前動(dòng)脈，如骨折線遠(yuǎn)端累及較遠(yuǎn)，在其外側(cè)縱向切開骨間膜，使脛前動(dòng)脈游離性增大，減少損傷的概率。在脛骨近端后外側(cè)緊貼骨皮質(zhì)置入后方T型支撐鋼板固定，取出止血帶后，大量鹽水沖洗后止血，縫合后方的關(guān)節(jié)囊以及后方部分切開的比目魚肌、腘肌、深淺筋膜及皮膚，常規(guī)留置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予靜脈預(yù)防感染、鼓勵(lì)病人術(shù)后早期行肌肉收縮及鄰近關(guān)節(jié)等活動(dòng)，術(shù)后1周可開始膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉(合并有腓骨小頭骨折3周后行功能鍛煉)，術(shù)后8周再開始部分負(fù)重，待影像學(xué)出現(xiàn)骨折愈合征象和骨痂形成時(shí)完全負(fù)重。制定合理隨訪方案：術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查并攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行科學(xué)合理評(píng)定，觀察鋼板螺釘有無(wú)松動(dòng)斷裂、骨折愈合狀況、平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況、有無(wú)繼發(fā)平臺(tái)塌陷及關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等。典型病例圖片見圖1。

1.4療效評(píng)價(jià)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)際上常用的膝功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)，根據(jù)此系統(tǒng)對(duì)病膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，該評(píng)分系統(tǒng)分為兩部分：病人本人自評(píng)(疼痛、行走能力)和檢查醫(yī)師的客觀評(píng)價(jià)(伸膝活動(dòng)受限程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性)，總分30分，優(yōu)：≥27分，良：20～26分，可：10～19分，差：6～9分。

圖1某47歲女性病人左脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂塌陷骨折圖片：A和B為術(shù)前脛骨平臺(tái)的正側(cè)位X 線；C、D、E和F：術(shù)前三維 CT 重建，顯示脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷合并劈裂骨塊；G和H為術(shù)中使用后外側(cè)直形切口和T型支撐鋼板；I和J為術(shù)后正側(cè)位X線顯示骨折解剖復(fù)位；K和L為術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

11例均獲得隨訪，時(shí)間12～31個(gè)月，切口均為I/甲愈合，骨折無(wú)延遲愈合或不愈合。骨折愈合時(shí)間為13周(12～15周)，下肢完全負(fù)重時(shí)間為12周(11～13周)，術(shù)后12月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍為0°～135°，術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Rasmussen功能評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率為100%。11例中均未發(fā)生感染、骨不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上較為常見，其中只涉及脛骨后外側(cè)柱的單純后外側(cè)平臺(tái)骨折約占7%[1]。單獨(dú)性后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂塌陷骨折尚無(wú)確切數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)低于7%，可合并腓骨小頭骨折及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。后外側(cè)平臺(tái)區(qū)周圍有腓骨小頭、后外側(cè)韌帶復(fù)合體、腘血管神經(jīng)及腓總神經(jīng)的覆蓋，顯露固定目的區(qū)存在一定難度。文獻(xiàn)報(bào)道用于顯露脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折約10種[2]，有腓骨頸截骨入路、前外側(cè)入路、股骨外側(cè)髁截骨入路、后正中入路、后內(nèi)側(cè)L形入路等。本組病例均采用膝部后外側(cè)手術(shù)入路，對(duì)骨折目的區(qū)域可暴露清楚，復(fù)位固定均較方便。筆者認(rèn)為此切口尤其適用于單純性后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂塌陷骨折。我們體會(huì)如下：①前外側(cè)入路雖然可對(duì)塌陷骨折進(jìn)行抬高復(fù)位，需開窗撬撥復(fù)位，后外方關(guān)節(jié)面雖可通過(guò)腓骨小頭上方關(guān)節(jié)間隙直視，但復(fù)位維持困難，無(wú)法使用支撐鋼板對(duì)劈裂骨塊進(jìn)行后方支撐固定。有學(xué)者[3-4]通過(guò)研究四種不同內(nèi)固定方式對(duì)后外側(cè)脛骨平臺(tái)剪切骨折的生物力學(xué)性能，結(jié)果確認(rèn)后外側(cè)支撐鋼板抗載荷性能及生物力學(xué)穩(wěn)定性最佳。②后內(nèi)側(cè)倒L形切口入路雖可應(yīng)用于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，但創(chuàng)傷較大，暴露范圍存在局限性，難以直視后外側(cè)關(guān)節(jié)面，難以對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位進(jìn)行評(píng)估，容易損傷腘血管神經(jīng)。③后外側(cè)直行切口位于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的后方，向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭、牽開腘肌、可直接顯露后外側(cè)平臺(tái)區(qū)域?？梢栽趯㈦枘c肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽拉，將股二頭肌及腓總神經(jīng)向外側(cè)牽拉，保護(hù)好膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶復(fù)合體。掀起后方劈裂骨塊，抬高復(fù)位塌陷脛骨平臺(tái)，平臺(tái)下填足自體骨或人工骨，然后復(fù)位后方劈裂骨塊，使用后方支撐鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，緊貼脛骨后緣插入鋼板，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，確保脛前動(dòng)脈不被損傷。Chang等[5]認(rèn)為后外側(cè)入路是后外側(cè)倒“L”形入路的演進(jìn)和改進(jìn)，可減少軟組織的剝離范圍，減少組織損傷；他們利用此切口切開復(fù)位固定8例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，獲得了良好的效果。夏江等[6]通過(guò)尸體解剖及手術(shù)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路能夠較好地顯露后外側(cè)骨折區(qū)域，治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)區(qū)域骨折相對(duì)安全和微創(chuàng)，可滿足手術(shù)視野需求。

值得重視的是，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好脛前動(dòng)脈及后外側(cè)韌帶復(fù)合體，減少副損傷。夏江等[6]對(duì)20例成人下肢標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈在腓骨頭最高點(diǎn)平面下方4.15 cm處自腘動(dòng)脈發(fā)出穿越骨間膜至小腿前方。胡孫君等[7]研究發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈穿過(guò)骨間膜的位置距脛骨外側(cè)平臺(tái)平均4.93 cm，距離腓骨頭頂點(diǎn)距離平均3.77 cm。Heidari等[8]對(duì)40例下肢尸體膝部進(jìn)行解剖測(cè)量，發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈穿過(guò)骨間膜處至脛骨外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平均距離為4.63 cm，到腓骨小頭的距離為3.57 cm。脛前動(dòng)脈在骨間膜上，被纖維組織固定，活動(dòng)度較小，后外側(cè)放置支撐鋼板可損傷脛前動(dòng)脈，為避免血管損傷，部分學(xué)者建議選用5 cm以內(nèi)的短鋼板[6-7]，筆者認(rèn)為可采取相關(guān)措施減少脛前動(dòng)脈的損傷：①使用較短的支撐鋼板固定，置于脛前動(dòng)脈的上方，可減少脛前動(dòng)脈損傷的概率。②在脛前動(dòng)脈穿骨間膜處上下分離骨間膜，增加脛前動(dòng)脈在骨間膜的活動(dòng)范圍。③若后外側(cè)劈裂骨折塊較大，可使用較長(zhǎng)的鋼板，放置鋼板時(shí)，應(yīng)塑形緊貼脛骨后內(nèi)側(cè)并盡量遠(yuǎn)離脛前動(dòng)脈，減少脛前動(dòng)脈損傷的概率。本組病例中有兩例由于劈裂骨折線較長(zhǎng)，使用的是超過(guò)5 cm的較長(zhǎng)鋼板，術(shù)中高度警惕，未損傷脛前動(dòng)脈，只要熟練掌握相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)手術(shù)操作，也可避免血管損傷并發(fā)癥。這也說(shuō)明這種入路是可行的，也是相對(duì)安全的，即使使用較長(zhǎng)鋼板，也可避免并發(fā)癥的發(fā)生,獲得滿意臨床效果。

綜上所述，后外側(cè)入路能較好的暴露骨折區(qū)，可直視下進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，此入路是單獨(dú)的脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷劈裂骨折應(yīng)該優(yōu)先考慮的手術(shù)入路。