高 智，屈亞威，劉海峰,

胃癌是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率在全球中位居第四位，在癌癥死亡原因中位居第二位[1]。在胃癌分型中，腸型胃癌是最常見的亞型，此分型來源于腸型胃癌的Correa級聯(lián)反應(yīng)模式;在此模式中，正常胃部組織被幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染后經(jīng)過微小黏膜病變逐步發(fā)展為胃炎、萎縮性胃炎、胃腸上皮化生(gastric intestinal metaplasia，GIM)，之后出現(xiàn)異型增生最終導(dǎo)致腸型胃癌的發(fā)生[2]。雖然有許多針對胃癌的治療方案，但是多數(shù)胃癌患者仍因錯過最佳治療時期而縮短其生存時間;因此，需在胃癌形成前進(jìn)行早期干預(yù)，對于存在癌前病變，如GIM的患者應(yīng)進(jìn)行長期隨訪[3]，以避免胃癌的發(fā)生。

HP感染是GIM發(fā)生的主要危險因素。研究[4]結(jié)果表明，HP感染也與結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)生有關(guān)，HP感染可增加結(jié)直腸息肉和CRC的發(fā)病率?；诖耍瑖鈱W(xué)者針對結(jié)腸息肉與GIM之間的關(guān)系進(jìn)行研究，證實(shí)了結(jié)腸高級別上皮內(nèi)瘤變是GIM的危險因素[5]。為進(jìn)一步研究結(jié)腸息肉與GIM之間的關(guān)系，該研究對入組患者的結(jié)腸息肉發(fā)病部位、大小、數(shù)目、有無HP感染等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在總結(jié)分析結(jié)腸息肉的發(fā)生對GIM的影響，分析結(jié)腸息肉與GIM之間的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1病例資料回顧性研究2017年1月～12月在武警總醫(yī)院消化內(nèi)科同時行胃鏡和腸鏡檢查患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共入組患者資料757例。根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)、醋酸染色或病理活檢作為診斷GIM的標(biāo)準(zhǔn)，將其分為GIM組(n=397)與無GIM組(n=360)，其中以胃鏡下表現(xiàn)及醋酸染色診斷GIM者136例，病理活檢診斷GIM者261例。收集兩組患者的一般情況與腸鏡檢查結(jié)果，包括性別、年齡、是否存在結(jié)腸息肉以及結(jié)腸息肉的部位、大小、數(shù)量和息肉有無異型增生。其中結(jié)腸息肉的部位分為3種，將位于橫結(jié)腸、肝區(qū)、升結(jié)腸以及盲腸部位的息肉定義為近端結(jié)腸息肉；位于直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和脾曲的息肉定義為遠(yuǎn)端結(jié)腸息肉；近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸均出現(xiàn)息肉者定義為全結(jié)腸息肉。息肉的大小分為4級，Ⅰ：<0.5 cm，Ⅱ：0.5～1.0 cm，Ⅲ：1.0～2.0 cm，Ⅳ：>2.0 cm。息肉數(shù)目分為2種，單發(fā)：息肉數(shù)目為1枚，多發(fā)：息肉數(shù)目≥2枚。異型增生以組織病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18歲；② 于3 d內(nèi)同時行胃鏡與腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 長期服用抑酸劑與抗生素或正在進(jìn)行HP根治者；② 腸道準(zhǔn)備不足者；③ 炎癥性腸病者；④ 家族性腺瘤性息肉病者；⑤ 胃癌或結(jié)直腸癌者。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.3方法HP檢測采用C13呼氣試驗(yàn)法，于內(nèi)鏡檢查前1天進(jìn)行檢測?；颊哂谀c鏡檢查前1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，晚8時口服果導(dǎo)片0.4 g，檢查當(dāng)日4時口服聚乙二醇電解質(zhì)散24盒，溶于2 000 ml水中，分次口服，首次口服600 ml左右，之后每隔15 min口服250 ml至排出清水。患者于胃鏡檢查前20 min口含鹽酸利多卡因膠漿0.2 g，10 min后行胃鏡檢查，根據(jù)胃鏡下醋酸染色診斷或內(nèi)鏡下活檢后組織切片HE染色診斷患者是否出現(xiàn)腸化。

2 結(jié)果

2.1一般資料共納入757例患者，GIM組397例，無GIM組360例，兩組間性別及年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.237，P<0.05；t=11.809，P<0.05)，進(jìn)一步將年齡分為≥50歲與<50歲兩組，兩組中年齡≥50歲的患者例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=172.949，P<0.05)，兩組間HP感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.882，P<0.05)，見表1。

2.2兩組結(jié)腸息肉生長情況的統(tǒng)計(jì)分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，GIM組結(jié)腸息肉發(fā)病率(χ2=5.487，P<0.05)、異型增生發(fā)生率(χ2=15.640，P<0.001)均高于無GIM組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。兩組間結(jié)腸息肉生長部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646，P>0.05)，見表3。兩組間息肉生長大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.525，P<0.05)，見表4。在GIM組中，單發(fā)息肉者46例(11.6%)，多發(fā)息肉者61例(15.4%)，均略高于無GIM組，但兩組間息肉發(fā)生數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.133，P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者結(jié)腸息肉發(fā)生率及異型增生發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者結(jié)腸息肉的生長部位比較[n(%)]

表4 兩組患者結(jié)腸息肉的大小比較[n(%)]

表5 兩組患者結(jié)腸息肉數(shù)目比較[n(%)]

2.3結(jié)腸息肉與GIM間關(guān)系的多因素分析將腸上皮化生作為應(yīng)變量，χ2檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，如年齡、性別、HP感染等變量經(jīng)賦值后進(jìn)行二元logistic回歸分析，各變量及賦值信息，見表6。logistic回歸分析結(jié)果見表7。在GIM組與無GIM組對比中，息肉<0.5 cm、息肉大小為0.5～1.0 cm發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡≥50歲(OR=10.035，P<0.001)、性別為男性(OR=1.555，P<0.05)、HP感染(OR=5.135，P<0.05)、異型增生(OR=3.392，P<0.05)、息肉大小為1.0～2.0 cm(OR=0.083，P<0.05)、息肉>2.0 cm(OR=3.878，P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合OR值，年齡≥50歲、男性、息肉>2.0 cm、異型增生OR值>1，說明上述因素為發(fā)生GIM的危險因素，出現(xiàn)GIM的可能性大，建議行胃鏡檢查以期及早發(fā)現(xiàn)GIM并進(jìn)行隨訪以提高早期胃癌檢出率；息肉大小為1.0～2.0 cm者OR值<1，說明息肉為1.0～2.0 cm是GIM的保護(hù)因素，行胃鏡檢查時出現(xiàn)無GIM的可能性大，對于此類患者應(yīng)行HP檢查以期及早發(fā)現(xiàn)危險因素并進(jìn)行干預(yù)以避免GIM的發(fā)生。

表6 GIM相關(guān)因素賦值表

表7 GIM的臨床特征logistic回歸分析

a該表以病理檢查結(jié)果以無GIM組為對照組，B：回歸系數(shù)；OR：相對危險度；CI：置信區(qū)間

3 討論

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，發(fā)病率為31.38/10萬，死亡率位居惡性腫瘤死亡率第3位[6]。胃癌的發(fā)生是多因素參與、逐漸演變的復(fù)雜過程，其最常見的危險包括年齡、性別、不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、HP感染及遺傳因素等[7]。胃癌患者的生存率與胃癌進(jìn)展程度密切相關(guān),早期胃癌患者治療后5年生存率高達(dá)90%以上[8]，而進(jìn)展期胃癌患者治療后5年生存率僅30%[9]。因此，胃癌的早診早治至關(guān)重要。目前常用的篩查方法有血清胃蛋白酶原及胃泌素17檢測、上消化道鋇餐檢查、內(nèi)鏡篩查等;其中，內(nèi)鏡及其活檢是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，對于平坦或凹陷型病變的早期胃癌以及癌前病變，其檢出率高于鋇餐等其他方法[7]。GIM即胃黏膜柱狀上皮被潘氏細(xì)胞、腸型杯狀細(xì)胞及吸收細(xì)胞所取代的病理過程[10]。GIM為胃癌的癌前病變，有研究[11]表明，GIM使慢性胃炎患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險提高了17.4～29.3倍。因此，內(nèi)鏡下診斷并干預(yù)GIM的發(fā)生、發(fā)展對于降低胃癌發(fā)生率有重要意義。本文對GIM發(fā)生的因素進(jìn)行研究分析，結(jié)果表明年齡≥50歲、男性、HP感染者患GIM的風(fēng)險顯著增加，與研究[12-13]結(jié)果一致。GIM的臨床特征logistic回歸分析結(jié)果表明，除年齡、性別、HP感染與GIM的發(fā)生有關(guān)，結(jié)腸息肉>2.0 cm、息肉出現(xiàn)異型增生也與GIM發(fā)生有關(guān)，而息肉大小為1.0～2.0 cm者出現(xiàn)GIM可能性小。

有課題組同樣對GIM與結(jié)腸息肉發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行研究[5]，結(jié)果表明出現(xiàn)異型增生可增加GIM發(fā)生的風(fēng)險，而結(jié)腸息肉大小、生長部位對GIM無影響。本研究在結(jié)腸息肉異型增生與GIM關(guān)系結(jié)果與研究[5]一致，但結(jié)腸息肉大小與GIM關(guān)系的結(jié)論存在差異，可能原因與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳及HP感染率高有關(guān)。HP感染引起結(jié)腸息肉或結(jié)腸癌的機(jī)制目前仍在研究中。最常見的假說為兩種[14]：一是HP感染引起的高胃泌素血癥，而胃泌素在腫瘤早期起促進(jìn)增殖與分化的作用；另一假說為長期HP感染引起胃黏膜萎縮，使胃液分泌減少，引起腸道細(xì)菌過度生長、腸道營養(yǎng)物過剩而引發(fā)腸道炎癥。因此，HP感染患者GIM的風(fēng)險增加，同時結(jié)腸息肉的發(fā)生率增高。

綜上所述，結(jié)腸息肉>2.0 cm或出現(xiàn)異型增生者發(fā)生GIM的風(fēng)險較高，應(yīng)提高警惕，當(dāng)患者僅行結(jié)腸鏡檢查時出現(xiàn)上述息肉類型應(yīng)及時行胃鏡檢查，以期及早發(fā)現(xiàn)GIM并進(jìn)行隨訪以提高早期胃癌的檢出率。本研究樣本量較少，可進(jìn)行大樣本量、多中心研究，同時可將生活地區(qū)、飲食習(xí)慣等影響因素納入回歸分析模型中，并進(jìn)一步對結(jié)腸息肉大小、病變類型進(jìn)行劃分以進(jìn)一步研究結(jié)腸息肉與GIM的關(guān)系。