楊 川 蹇順海 張 浩 田力娣 蘇曉翠 蘇顯竹 卿德福
臨床資料例1,患者,女,48歲。7年前,患者頭皮出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊伴銀白色鱗屑,輕度瘙癢,院外診斷為“銀屑病”,給予藥物治療(具體藥物不詳)后皮損消退,此后皮疹反復出現(xiàn)。3個月前,患者頭皮再次出現(xiàn)大量銀白色鱗屑,并出現(xiàn)雙側腋下、會陰部境界清楚的紅斑?;颊邿o高血壓、糖尿病、心臟病等病史,家族中無類似疾病史。查體:一般情況好,系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:頭皮大量銀白色鱗屑,可見束狀發(fā)。雙側腋下、會陰部境界清楚的紅斑,未見明顯鱗屑(圖1a、b、c)。腋下、腹股溝皮損真菌鏡檢陰性,取腹股溝紅斑處皮損行組織病理學檢查,光鏡下見表皮灶性角化不全,顆粒層消失,棘層增生、肥厚,細胞間水腫,海綿形成,真皮乳頭層血管擴張,淋巴細胞圍血管浸潤(圖2)。診斷:1、尋常型銀屑?。?、反向性銀屑病。給予口服復方甘草酸苷片(2粒,每日3次)和阿維A膠囊(2粒,每日2次),外用卡泊三醇軟膏,日2次。治療1個月后,患者皮損明顯消退(圖1d~f),目前仍在隨訪中。
圖1 a~c:患者頭皮大量銀白色鱗屑,腋下、會陰部境界清楚的紅斑;d~f:頭皮鱗屑明顯減少,雙側腋下、會陰部紅斑明顯消退
圖2 表皮灶性角化不全,棘層增生,細胞間水腫,海綿形成(HE,×200)
例2,患兒,男,10歲。右側腋下、雙側腹股溝出現(xiàn)紅斑、斑塊伴鱗屑3個月。患者既往體健,家族中無類似疾病史。查體:一般情況好,系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:右側腋下、雙側腹股溝可見紅斑、斑塊,上覆少許鱗屑(圖3a~c)。取右腹股溝皮膚行組織病理檢查,鏡下見表皮灶性角化不全,其內(nèi)見中性粒細胞聚集,形成Munro微膿腫,棘層增生,表皮腳延長呈釘突狀,乳頭上方表皮變薄,真皮淺層血管擴張充血,伴較多淋巴細胞浸潤(圖4)。診斷:反向性銀屑病,給予口服復方甘草酸苷片(2片,日3次),外用卡泊三醇軟膏,日2次。治療3周后,患者大部分皮疹消退,目前仍在隨訪中。
討論反向性銀屑病,又稱褶皺部或曲側銀屑病,皮損呈界限明顯的炎性紅斑,鱗屑少或無鱗屑,常累及腹股溝、外陰、腋窩、乳房下褶、臀及其他褶皺部位[1]。目前多數(shù)學者認為該病屬于尋常型銀屑病的特殊類型,部分病例可在身體其他部位如頭皮、四肢伸側出現(xiàn)典型尋常型銀屑病的紅斑、丘疹、鱗屑性皮損,外生殖器部位單獨被累及的概率較低。反向性銀屑病皮損表現(xiàn)常無特征性鱗屑性損害,由于患部潮濕多汗、摩擦搔抓、繼發(fā)細菌、真菌感染等,使原皮疹加重,臨床上常誤診為濕疹、股癬、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡等。會陰部濕疹往往有劇烈的瘙癢,皮疹多形性,病情反復。股癬常瘙癢明顯且皮損處真菌學檢查陽性,抗真菌治療有效。接觸性皮炎有明確的接觸史,輕癥時可表現(xiàn)為境界明顯的水腫性紅斑,病理表現(xiàn)為表皮細胞內(nèi)、外水腫,海綿形成,表皮內(nèi)水皰,真皮上部血管擴張,血管周圍少量炎癥細胞浸潤。脂溢性皮炎病理表現(xiàn)可呈銀屑病樣增生,有角化過度伴角化不全,真皮血管周圍可有炎性細胞浸潤,但常常有輕度至中度海綿形成。慢性家族性良性天皰瘡也可表現(xiàn)為褶皺部位紅斑,但常并發(fā)水皰、大皰、糜爛、結痂,組織病理學有基底層上裂隙形成,表皮棘層松解呈磚墻樣外觀[2]。臨床上要明確反向性銀屑病的診斷需結合組織病理學檢查,出現(xiàn)表皮角化過度伴角化不全,棘層肥厚,表皮嵴延長,真皮淺層血管旁炎癥細胞浸潤,可見微膿腫,則可明確診斷。
圖3 a~c:患者右側腋下、雙側腹股溝紅斑、斑塊、鱗屑;d~f:皮疹明顯消退
圖4 表皮灶性角化不全,可見Munro微膿腫,棘層增生,表皮腳延長呈釘突狀(HE,×200)
文獻報道外用0.1%他克莫司軟膏[3]、氨苯砜[4]、308 nm準分子光[5]、311 nm窄譜紫外線輻射(UVB)聯(lián)合他克莫司外用[6]治療反向性銀屑病有良好的療效,合并尋常型銀屑病可口服維A酸類制劑。除了以上的治療方案,臨床上常局部外用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和維生素D衍生物等。應當注意長期外用強效糖皮質(zhì)激素可導致皮膚萎縮、多毛、色素沉著、繼發(fā)感染等,部分患者褶皺部位使用卡泊三醇耐受性差,有燒灼、刺激感等不適,可改用中低效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司外用,囑本文2例患者減少卡泊三醇用量,患者耐受性好,未出現(xiàn)明顯不適。例1患者由于頭皮大量鱗屑,我們給予口服阿維A膠囊調(diào)節(jié)表皮增殖和分化、復方甘草酸苷片抗炎,聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏治療。例2患兒因皮損局限且面積小,僅給予口服復方甘草酸苷聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏治療。治療3周后觀察皮損取得明顯的好轉,預后良好。