1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科三病區(qū) (河南 衛(wèi)輝 453100)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(河南 新鄉(xiāng) 453003)

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院PICU(河南 衛(wèi)輝 453100)

李 晶1 岳學(xué)靜2 郭喜霞1仼一帥1 李樹軍3

腺病毒(adenovirus，ADV)是導(dǎo)致小兒肺炎及重癥肺炎的主要致病菌之一，重癥肺炎并發(fā)癥多，且累及多臟器，是造成小兒死亡的重要病因[1]。及早確診并采取相關(guān)治療是挽救患兒生命健康的有效前提，臨床工作中，我們將肺部濕羅音作為重度腺病毒肺炎診斷依據(jù)之一，但肺部病征出現(xiàn)時間較晚，易耽誤患兒早期治療[2]。影像學(xué)檢查方式能靈敏評估肺部病變，幫助患兒及早確診，對其治療及預(yù)后均有重要意義[3]。本文研究重癥腺病毒患兒臨床表現(xiàn)及胸部CT診斷特征，旨在為臨床確診重癥腺病毒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 腺病毒肺炎肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過直接呼吸道免疫熒光技術(shù)測定腺病毒抗原陽性，或(和)腺病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Real-time，PCR)陽性。

1.1.2 重癥腺病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照中華醫(yī)學(xué)兒科分學(xué)會2013年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min，有胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟、拒食等臨床表現(xiàn)；②年長兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min，鼻扇，呼吸呻吟，有脫水征。

1.1.3 病例資料：將醫(yī)院2016.12～2017.12間收治154例腺病毒肺炎患兒納為研究對象，患兒年齡6個月～5歲，平均(1.45±0.36)歲，男102例，女52例，其中診斷為重癥腺病毒肺炎共50例，普通型腺病毒肺炎104例。

1.2 研究方法 利用我院電子病例查詢系統(tǒng)，查詢患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、治療效果、臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等資料，并根據(jù)患兒病情將其分為普通組(普通型腺病毒肺炎，n=104)與重癥組(重癥腺病毒，n=50)，比較兩組影像學(xué)檢查特征。

1.3 影像學(xué)檢查方法

1.3.1 胸部X線片：所有患兒均行胸部X線平片檢查，攝片前取出佩戴的金屬物品，1歲以下兒童行仰臥位、前后位及胸正位攝片，1歲以上兒童行站立位、后前位及胸正位攝片。囑咐患兒保持不動，進(jìn)行深呼吸，以第五胸椎水平為正中線垂直攝入。

1.3.2 胸部CT掃描：50例重癥腺病毒肺炎患兒及45例普通型腺病毒患兒行胸部CT掃描。CT掃描參數(shù)：掃描電壓120kV，掃描電流80～100mAs，螺距0.984:1。1歲以下兒童掃描前給予10%水合氯醛(0.5mL/Kg)口服鎮(zhèn)靜，在呼吸平穩(wěn)的狀態(tài)下掃描其肺尖至橫膈，掃描后將圖片傳送至AW4.4工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)，重建層厚1.25mm，形成高分辨率CT圖像。

1.3.3 影像結(jié)果分析：邀請2位經(jīng)驗豐富的閱片專家進(jìn)行閱片，分析胸部X線片及胸部CT掃描結(jié)果，觀察病變位置、病變性質(zhì)、病變類型及小氣道改變等，意見不一時經(jīng)共同商議得出結(jié)論。

表1 一般資料（n=154）

表2 臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果（n=154）

表3 重癥組與普通組患兒胸部X線片表現(xiàn)結(jié)果

表4 重癥組與普通組胸部CT表現(xiàn)結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 腺病毒肺炎患兒臨床特征統(tǒng)計 統(tǒng)計腺病毒肺炎患兒男女比例為1.96：1，年齡集中在6個月-2歲(79.22%)，發(fā)病季節(jié)集中在春冬季(71.43%)，治療效果一般較好(96.10%)；主要臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、氣喘等，89.64%與61..04%的患兒存在肺部濕羅音與肺部哮鳴音，實驗室檢查提示有86.36%的患兒肌酶譜升高，50.65% CRP升高，40.26%WBC升高。

2.2 重癥組與普通組影像學(xué)檢查結(jié)果 重癥組與普通組患兒X線片均提示雙肺紋理改變、肺氣腫、小葉實質(zhì)浸潤等病變，但重癥腺病毒肺炎患兒肺氣腫、單側(cè)實變分布、肺段及大葉實質(zhì)浸潤情況均較普通腺病毒肺炎患兒嚴(yán)重；重癥組與普通組患兒胸部CT檢查均提示肺實質(zhì)改變、雙肺受累、實變向心性分布、小氣道改變等病變，但重癥腺病毒肺炎患兒雙肺受累、受累肺葉數(shù)≥3、實變向心性分布、團簇狀影、支氣管充氣征、小氣道改變程度及胸膜增厚、胸腔積液情況均較普通腺病毒肺炎患兒嚴(yán)重。

2.3 部分影像學(xué)檢查結(jié)果展示 見圖1-4。

3 討 論

ADV最初自扁桃體組織獲得，其屬于雙鏈DNA病毒，能在胃液、腸液等酸性環(huán)境中存活并繁殖，侵犯人體后將能附著于腸道、淋巴組織，誘導(dǎo)支氣管炎、肺炎、腦炎等[5]。ADV也是導(dǎo)致小兒肺炎與重癥肺炎重要致病病原，本文回顧性分析醫(yī)院154例腺病毒肺炎患兒病例資料發(fā)現(xiàn)，其年齡多在6個月～2歲范圍內(nèi)，與他人研究結(jié)果相似[6]。這與幼兒6個月之前體內(nèi)存在胎傳抗體，2歲之后自身免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育，而6個月～2歲期間胎傳抗體逐漸消失且自身免疫功能發(fā)育不足，機體缺乏腺病毒特異性抗體相關(guān)[7]。此外，腺病毒肺炎有明顯的季節(jié)性傾向，多發(fā)于春冬季，疾病臨床表現(xiàn)與單純性細(xì)菌性肺炎或其他呼吸道感染性疾病相似，均有發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀，但ADV感染后患兒免疫炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子激活較其他病毒強，這導(dǎo)致腺病毒肺炎患兒機體炎癥反應(yīng)更為強烈，病癥更為嚴(yán)重，故腺病毒肺炎患兒在進(jìn)行實驗室檢查時，往往存在心肌酶譜、CPR、WBC等升高現(xiàn)[8]。但實驗室檢查耗時長，且檢查結(jié)果受多種因素影響，在篩查重癥腺病毒肺炎患兒中的價值受到限制。

肺啰音也是診斷腺病毒肺炎的標(biāo)準(zhǔn)一致，但肺啰音出現(xiàn)時間晚，往往延誤患兒治療，而影像學(xué)改變較肺部特征早，故臨床常采用影像學(xué)方法診斷腺病毒肺炎[9]。本研究中所有患兒均行X線片檢查，結(jié)果提示所有患兒均存在肺紋理改變，這與ADV感染后早期對肺間質(zhì)產(chǎn)生的影響相關(guān)[10]。腺病毒肺炎中期，間質(zhì)浸染逐漸向外周擴展，逐漸累積肺泡，形成肺實質(zhì)病變，X線上表現(xiàn)為小點狀與小片陰影，若未及時進(jìn)行有效治療，小點狀及小片陰影將發(fā)展為大片實變影，提示病灶擴散至整個肺段。本文154例病例中，肺實質(zhì)病變中小葉實質(zhì)浸潤共117例，肺段及肺葉以左肺下葉最多見[11]。分析重癥腺病毒感染者及普通腺病毒感染者X線檢查資料發(fā)現(xiàn)，重癥腺病毒肺炎患兒肺氣腫、單側(cè)實變分布、肺段及大葉實質(zhì)浸潤及胸膜增厚情況均較普通腺病毒肺炎患兒嚴(yán)重，提示重癥腺病毒感染者實變分布范圍更廣，易出現(xiàn)肺段及肺葉浸潤。

胸部CT在肺炎加重與X線片診斷困難者中具有較高的價值。本文中所有重癥腺病毒肺炎患兒及46例普通腺病毒肺炎患兒行胸部CT檢查，對比發(fā)現(xiàn)，重癥腺病毒肺炎患兒以雙肺多發(fā)團簇狀實變比例遠(yuǎn)高于普通型患兒，且團簇狀實變多呈明顯的向心性分布，邊緣模糊，密度較高，與楊海軍等[12]研究結(jié)果相似。有研究認(rèn)為，此類團簇狀實質(zhì)的形成及向心性分布趨勢與腺病毒肺炎的基本病理改變密切相關(guān)，腺病毒感染后，將沿氣道經(jīng)過中小支氣管蔓累及至肺實質(zhì)，當(dāng)病變累及細(xì)支氣管后迅速發(fā)展至肺泡，引起炎性物質(zhì)滲出形成肺實質(zhì)[13]。此外，CT提示，普通腺病毒肺炎患兒出現(xiàn)胸膜改變或胸腔積液者較少，而重癥腺病毒肺炎患兒中胸膜增厚及胸腔積液比例較高，說明重度腺病毒肺炎可能加重患者心肌損傷，這與臨床中發(fā)現(xiàn)，重癥腺病毒肺炎患兒并發(fā)中毒性心肌炎概率更高的結(jié)論相似[14]。腺病毒感染后損傷支氣管，將出現(xiàn)小氣道改變，而重癥腺病毒感染者小氣道改變情況更為嚴(yán)重。

綜上所述，重癥腺病毒感染患兒多發(fā)于6個月-2歲，男性患兒多于女性，臨床上以高熱、咳嗽、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，易合并多種臟器損傷，X線片以肺間質(zhì)改變、實變以小葉實質(zhì)浸潤與肺段及肺葉實質(zhì)浸潤居多，CT以雙肺多發(fā)團簇狀實質(zhì)為特點，該類實質(zhì)密度多較高，具有邊緣模糊、強化均勻的特點，且多呈向心性分布，且小氣道改變情況較為嚴(yán)重。