河南省鄭州市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (河南 鄭州 450015)

吳菊意 鄔 焱 楊萱校 利絨雷 震 濤

艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染所引起的獲得性免疫缺陷綜合征，由于進(jìn)犯細(xì)胞免疫系統(tǒng)，人體清除病原體機(jī)能大幅下降，極易導(dǎo)致各類病原體侵襲肺部引發(fā)機(jī)會(huì)性感染。其中肺孢子菌尤為常見，流行病學(xué)研究顯示占所有AIDS并發(fā)肺部機(jī)會(huì)性感染患者的80%～85%[1]，也是導(dǎo)致AIDS患者死于呼吸衰竭的最主要誘因。纖維支氣管鏡是呼吸科臨床公認(rèn)的首選可靠診斷途徑，可準(zhǔn)確檢測(cè)出下呼吸道分泌物或肺組織中存在的肺孢子菌孢囊或滋養(yǎng)體[2]，然而針對(duì)PCP患者而言，其下呼吸道分泌物較少，通常表現(xiàn)為刺激性干咳與進(jìn)行性呼吸困難，因此患者實(shí)際難于耐受此類侵入性檢查，亟待探索其他檢查方案進(jìn)行確診與病情評(píng)估。外周血免疫細(xì)胞檢測(cè)與CT影像均屬于典型的無創(chuàng)檢查措施，有極大臨床應(yīng)用潛力，但較少應(yīng)用于PCP診療中，對(duì)此，本研究旨在探索AIDS合并早中期與晚期PCP在細(xì)胞免疫系統(tǒng)及CT影像特征中的表現(xiàn)，現(xiàn)將取得成果作如下報(bào)道報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月～2018年6月期間，我院收治的AIDS合并PCP患者臨床資料，根據(jù)臨床分期分為早中期組(n=23)與晚期組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室HIV抗體檢測(cè)結(jié)果均符合《艾滋病診療指南(第三版)》[3]所示診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)臨床癥狀、X線胸片、肺泡灌洗液鏡檢及肺組織活檢結(jié)果均符合PCP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(3)靜息狀態(tài)血?dú)庵笜?biāo)中，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥60mmHg且動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥91者納入早中期組，否則納入晚期組；(4)年齡≥18歲者；(5)CT影像質(zhì)量合格者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷出其他病原體引發(fā)肺炎者；(2)已采取相關(guān)治療措施者；(3)長(zhǎng)期接受激素治療者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)臨床資料不完整者。早中期組男性19例，女性4例；年齡為25～60歲，平均(47.3±9.16)歲；發(fā)熱17例，干咳12例，進(jìn)行性呼吸困難11例。晚期組男性28例，女性2例；年齡為28～65歲，平均(48.9±9.22)歲；發(fā)熱26例，干咳19例，進(jìn)行性呼吸困難28例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 免疫功能檢測(cè)：常規(guī)采集患者靜脈血樣保存于抗凝管，經(jīng)由熒光標(biāo)記、孵育、離心、洗滌等預(yù)處理后，送流式細(xì)胞儀(FACSCalibur型，美國BD公司提供)進(jìn)行表面抗原檢測(cè)，讀取CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平。

1.2.2 CT影像檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，采用128層CT掃描成像系統(tǒng)(SOMATOM Definition Flash型，德國SIEMENS公司提供)，設(shè)置管電壓為100kV，管電流采取自動(dòng)毫安調(diào)節(jié)模式，螺距1.2，準(zhǔn)直128×0.6mm，層厚8mm，囑患者常規(guī)吸氣充盈雙肺進(jìn)行掃描，掃描范圍自雙肺尖至肺底(肺窗寬1150，窗位-650；縱膈窗寬350，窗位40)。

1.3 圖像處理與評(píng)估 掃描所得影像資料傳入后處理工作站中，由科內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行軸位骨算法重建(層厚1mm)并進(jìn)行閱片，對(duì)病灶部位、輪廓、邊緣形態(tài)、密度及臨近肺野的淋巴結(jié)、漿膜腔等特定位置進(jìn)行觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料錄入SPSS20.0軟件中進(jìn)行分析，分類變量以百分率表示，無序分類變量組間比較根據(jù)數(shù)值條件選擇Pearson卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，有序分類變量采取Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；連續(xù)變量先實(shí)施Shapiro-Wilk W正態(tài)性檢驗(yàn)，近似服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以(χ-±s)表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布則以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，組間比較采取Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 早中期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均明顯高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組CT影像表現(xiàn)比較兩組CT影像常見征象中，磨玻璃影、斑片狀影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影、小葉間隔增厚，組間出現(xiàn)頻率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；早中期組纖維條索狀影、氣囊或空腔性變征象出現(xiàn)頻率明顯低于晚期組，“月弓征”出現(xiàn)頻率則明顯高于晚期組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。此外，還觀察到出現(xiàn)頻率較低的粟粒結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性肺水腫及漿膜腔積液等征象，典型案例見圖1-4。

3 討 論

AIDS并發(fā)PCP患者通常呈亞急性起病，肺孢子菌感染后潛伏期可長(zhǎng)達(dá)4周之久[5]，因此盡早診斷能避免延誤治療時(shí)機(jī)并改善預(yù)后。細(xì)胞免疫功能是臨床推薦的AIDS患者定期監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，故可行性較強(qiáng)，既往臨床多推薦外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL可考慮為口腔或深部真菌感染[6]，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，無論伴或不伴有呼吸道癥狀均應(yīng)懷疑PCP，均建議開展病原學(xué)檢測(cè)。本研究中，早中期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均明顯高于晚期組，這證實(shí)罹患PCP能導(dǎo)致AIDS患者免疫功能受到抑制作用加重，且隨著PCP進(jìn)展，患者細(xì)胞免疫功能可發(fā)生進(jìn)一步喪失，盡管該項(xiàng)檢測(cè)特異性不足以區(qū)別于并發(fā)其他病原體感染。

表1 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較

表2 兩組CT影像特征比較[例（%）]

圖1 患者男，39歲，早中期組，CT胸片可見線狀與網(wǎng)狀小葉間隔增厚，存在局部條索影；圖2 患者男，47歲，晚期組，CT胸片可見雙肺彌漫性磨玻璃影，伴隨斑片影與縱膈、皮下氣腫；圖3 患者男35歲，早中期組，CT胸片可見散在的斑片狀實(shí)變；圖4 患者男，50歲，晚期組，CT胸片可見雙肺散在網(wǎng)格結(jié)節(jié)影、斑片及廣泛磨玻璃影。

PCP進(jìn)展過程中，肺孢子菌可在肺泡內(nèi)大量繁殖，早期形成一定規(guī)模后不僅阻塞肺毛細(xì)血管，還可合成滋養(yǎng)體損害Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞[7]，產(chǎn)生蛋白樣滲出液充盈肺泡腔，隨著不斷擴(kuò)大的病灶范圍，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生壞死且毛細(xì)血管內(nèi)膜逐漸剝離[8]，隨后Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞代償性增生修復(fù)肺泡毛細(xì)血管，肺間質(zhì)內(nèi)巨噬細(xì)胞與漿細(xì)胞增生繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病，最終出現(xiàn)肺組織纖維化變，極大風(fēng)險(xiǎn)可能使患者發(fā)生呼吸衰竭而致死。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PCP最典型的胸部CT特征為肺門周圍對(duì)稱性磨玻璃影，多由Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞受損所致，如伴發(fā)不同程度滲出性改變或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，可檢出顯著肺間隔線狀陰影將病灶分割為不規(guī)則多邊形樣的“碎石路征”[9]。本研究中，AIDS并發(fā)PCP患者早中期與晚期CT征象基本類似，但早中期以“月弓征”為特異性征象，而晚期則以纖維條索狀影、氣囊或空腔性變征象為典型影像學(xué)表現(xiàn)，提示PCP晚期最主要改變?yōu)榉谓M織纖維化、肺氣囊變及“月弓征”轉(zhuǎn)歸，究其原因，肺氣囊變好發(fā)于胸膜近處肺實(shí)質(zhì)內(nèi)部，因此在纖維化的同時(shí)可導(dǎo)致肺組織重構(gòu)，形成多發(fā)囊性病灶，如病灶發(fā)生破裂則可形成氣胸或空腔性變。鄒美銀等[10]在研究中指出，PCP早期影像表現(xiàn)通常不典型，與霉菌性肺炎、肺結(jié)核及肺卡波西肉瘤相似度較高，臨床鑒別診斷難度較大，而晚期則以一種肺實(shí)變征象為主，多種彌漫性、浸潤(rùn)性全肺征象并存為主要影像學(xué)特點(diǎn)，加之晚期預(yù)后較差，臨床診斷性研究宜將重點(diǎn)放在PCP早期診斷中。本研究所得月弓征均發(fā)生于肺下葉外側(cè)，屬于肺孢子菌感染早期定植位點(diǎn)，可以此為中心經(jīng)肺門向外圍肺野擴(kuò)散，因此屬于階段過渡性征象，對(duì)評(píng)估PCP病情有積極意義。

綜上所述，AIDS合并早中期PCP患者細(xì)胞免疫功能較晚期更佳，而兩個(gè)發(fā)病階段的CT影像表現(xiàn)存在一定差異且符合病情進(jìn)展機(jī)制，有較高臨床參考價(jià)值。