1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽 473000)

2.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/河南省南陽市中心醫(yī)院急診外科(河南 南陽 473000)

王 錚1 胡述提1 張 潔1張蓉蓉2

肺癌(lung cancer)是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率居于首位的惡性腫瘤，根據(jù)組織學(xué)可分為非小細胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)及小細胞肺癌(small cell lung carcinoma，SCLC)兩類，其中前者包括鱗癌、腺癌及大細胞癌等，在全部肺癌中占比約為83%[1-3]。早期NSCLC首選治療方案為手術(shù)切除，精確分期對指導(dǎo)肺癌規(guī)范化治療和手術(shù)方案選擇均具有重要指導(dǎo)意義，病理檢查是現(xiàn)階段肺癌診斷金標準，但作為有創(chuàng)檢查、不宜常規(guī)開展，X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查對縱隔縱膈淋巴結(jié)診斷價值又較為有限，正電子發(fā)射斷層掃描/計算機體層成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)兼具解剖結(jié)構(gòu)和代謝功能兩種圖像優(yōu)勢，對判斷腫瘤組織形態(tài)特征和生物學(xué)行為均具有良好參考價值，因而在惡性腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用范圍得到逐漸推廣[4-5]。本文主要回顧性分析PET/CT檢查用于NSCLC患者術(shù)前診斷、臨床分期和術(shù)后生存評估的價值，為推廣PET/CT在肺癌診斷和治療中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月我院172例NSCLC手術(shù)治療患者臨床資料進行回顧性分析，其中男性107例，女性65例，年齡39～84歲，平均(69.37±12.06)歲，WHO病理分型為腺癌117例、鱗癌41例、腺鱗癌9例、大細胞癌5例；手術(shù)方式中肺葉切除145例、肺段切除27例。納入標準：①術(shù)前2周內(nèi)完成18F-FDG PET/CT顯像檢查；②完成肺組織切除手術(shù)并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①術(shù)前曾行放化療或靶向治療者；②伴嚴重系統(tǒng)性疾病者；③伴其它類型惡性腫瘤；④臨床資料保存不完整者；⑤血糖水平控制不理想。

1.2 研究方法 采用GE Discovery LS PET/CT一體機和顯象劑18F-FDG(PH值5.6，放化純＞95%)進行掃描，檢查前囑患者進食4～6h并控制血糖水平＜7.0mmol/L，待患者靜臥15min后注射18F-FDG，劑量10～12mCi，繼續(xù)保持靜臥40～60min后采集圖像，先采用多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)對鎖骨區(qū)域、雙肺野及腋窩進行透射掃描，參數(shù)設(shè)置為電壓140kV、電流90mA，床速22.5mm/s、矩陣512×512、圖像融合時轉(zhuǎn)換為128×128、每位患者采集2～3個床位。PET掃描矩陣128×128，每個床位掃描時間4～6min、長度14.6cm，斷層面35層。采用有序子集最大期望值法(Ordered Subsets Expectation Maximization，OS-EM)利用CT掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進行校正后將兩種圖像融合，然后由3名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師根據(jù)18F-FDG濃聚程度、位置及形態(tài)等對原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶進行診斷，然后選擇感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)計算原發(fā)灶標準攝取值(standard uptake value，SUV)，判斷肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并與病理結(jié)果進行比較。兩組患者完善相關(guān)檢查后均給予肺葉或肺段切除手術(shù)并根據(jù)患者臨床分期進行放化療等輔助治療，治療后隨訪兩組治療后預(yù)后情況，隨訪截止時間為2018年8月，分析NSCLC患者生存情況及SUVmax對無瘤生存期(Tumor free survival，DFS)及總體生存期(Overall survival，OS)的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料以[n(%)]表示，計量資料采用(s)或M(P25，P75)表示，采用Kappa一致性檢驗分析PET/CT診斷效能，單因素生存分析采用Kaplan-Meier分析法，運用Graphpad 5.0描繪DFS和OS生存曲線，并采用Log-rank法檢測差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PET/CT對NSCLC患者術(shù)前T分期檢查結(jié)果分析 PET/CT檢查結(jié)果中2例T1誤診為T2期，1例T1期誤診為T3期，2例T2期誤診為T3期，2例T2期誤診為T4期，3例T3誤診為T4期，1例T4期誤診為T3期，分期準確率為93.60%。

2.2 PET/CT對NSCLC術(shù)前N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析 與病理結(jié)果相比，PET/CT對N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前檢測靈敏度為88.16%，特異度為79.17%，準確率為83.14%，一致性Kappa值為0.663。

2.3 PET/CT對NSCLC術(shù)前N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析 與病理結(jié)果相比，PET/CT對N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前檢測靈敏度為93.10%，特異度為81.57%，準確率為85.47%，一致性Kappa值為0.697。

2.4 PET/CT對NSCLC術(shù)前遠處轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析 與病理結(jié)果相比，PET/CT對NSCLC患者術(shù)前遠處轉(zhuǎn)移檢測靈敏度為92.59%，特異度為81.37%，準確率為83.14%，一致性Kappa值為0.537。

表1 PET/CT對NSCLC患者術(shù)前T分期檢查結(jié)果分析

表2 PET/CT對NSCLC術(shù)前N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析

表3 PET/CT對NSCLC術(shù)前N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析

表4 PET/CT對NSCLC術(shù)前遠處轉(zhuǎn)移檢查結(jié)果分析

2.5 術(shù)前SUVmax對NSCLC患者預(yù)后的影響分析 172例NSCLC患者原發(fā)病灶SUVmax為3.2～37.1，其中位數(shù)為12.4，以SUVmax=12.4為臨界值將患者分為兩組，采用Log-rank檢驗顯示，SUVmax≤12.4患者DFS及OS均高于SUVmax＞12.4的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.864、4.889，P＜0.05)，生存曲線見圖1-2。

3 討 論

肺癌主要危險因素包括遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境接觸、肺部感染及吸煙等，調(diào)查顯示2010年我國新發(fā)肺癌病例超過60萬，同期肺癌死亡患者約50萬，且隨著人口老齡化加快和環(huán)境污染加重，肺癌發(fā)病率和死亡率仍將呈持續(xù)上升趨勢，不僅嚴重威脅患者生命健康，也給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[6-7]。NSCLC癌細胞生長相對較為緩慢，但確診時仍有約75%已進展為中晚期，患者5年生存率僅有18%，因此早期診斷和治療對改善患者預(yù)后極為重要[8]。

SUVmax與NSCLC患者預(yù)后的關(guān)系，其中A、B分別為DFS和OS生存曲線。

圖3-11 患者男性，67歲，18F-FDG PET檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段大小約2.7×1.5cm放射性分布濃聚病灶，SUVmax約7.7（圖3-5）；CT檢查示病灶呈分葉狀，邊界較清楚，同時可見右側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（圖6-8）；PET/CT檢查可同時展示PET及CT圖像特征，可見右側(cè)肺門腫大淋巴結(jié)和放射性分布濃聚，SUVmax約3.3，直徑約1.3cm（圖9-11）。

NSCLC治療方案選擇主要依據(jù)臨床TNM分期，其淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況是首要考慮因素，一般認為N0～N1期患者首選手術(shù)切除且治愈可能性較高，N2期患者則需在手術(shù)前后給予放化療等輔助治療，而N3和M1期患者通常不主張手術(shù)治療，可見準確的臨床分期對合理選擇治療方案極為重要，分期過高可能導(dǎo)致部分患者措施手術(shù)時機，分期過低又可能引起不必要的手術(shù)操作，損害患者健康，且NSCLC確診時發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移幾率高達50%～70%，故而更需要提高診斷和分期準確率，為提升治療效果和改善患者預(yù)后創(chuàng)造良好條件[9-10]。CT是NSCLC檢查最常用的影像學(xué)方法，主要顯示肺與縱膈橫斷面解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)和毗鄰關(guān)系，具有安全無創(chuàng)、圖像分辨率高等優(yōu)勢，CT用于NSCLC臨床分期主要依據(jù)原發(fā)病灶和淋巴結(jié)大小進行判斷，盡管近年來MSCT的發(fā)展和應(yīng)用使圖像質(zhì)量再次提升，但其診斷價值仍有待進步；18F-FDG PET是利用正常組織與惡性腫瘤糖代謝差異，采用放射性核素標記的葡萄糖類似物為顯影劑來鑒別良、惡性生化代謝特點并加以鑒別的檢查方法，彌補了傳統(tǒng)影像檢查無法反映病變組織代謝信息的缺陷；PET/CT將兩種圖像同機融合，兼有CT定位精確和PET定性良好的優(yōu)勢，從而提高惡性腫瘤診斷效能[11]。張曙光等[12]報道認為PET/CT可提高肺癌早期診斷和臨床分期準確性，并為治療方案選擇、療效評估及預(yù)后判斷提供準確參考依據(jù)。本研究以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，分析PET/CT對NSCLC原發(fā)病灶分期準確性顯示其準確率達93.60%，PET/CT對N1、N2淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前檢測靈敏度分別為88.16%、93.10%和92.59%，特異度為79.17%、81.57%及81.37%，準確率為83.14%、85.47%及83.14%，一致性Kappa值為0.663、0.697及0.537；表明PET/CT用于NSCLC術(shù)前臨床分期準確性較高，對治療方式選擇和患者預(yù)后均具有重要意義，尤其對于無法穿刺或穿刺失敗患者，可為臨床評估病情和擬定治療方案提供準確參考信息，較其它影像檢查具有明顯優(yōu)勢，其中對N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查靈敏度、特異度和準確率均低于N2，可能是因為縱膈淋巴結(jié)體積偏大而更容易檢出，而肺門淋巴結(jié)中存在許多隨肺組織標本取出的小淋巴結(jié)，其直徑常＜0.5cm，已超出PET/CT分辨率，故而導(dǎo)致PET/CT對N1淋巴結(jié)檢查靈敏度降低。

NSCLC腫瘤細胞具有快速增殖值和侵襲性生長特點，對葡萄糖和能量需求較高，導(dǎo)致18F-FDG吸收增加，因而18F-FDG吸收量與腫瘤生物學(xué)行為和代謝特征關(guān)系密切，可為臨床評估NSCLC惡性程度和預(yù)后情況提供依據(jù)[13]。本研究以SUVmax中位數(shù)12.4為臨界值將患者分為兩組，采用Log-rank檢驗顯示，低攝取組患者DFS及OS均明顯高于高攝取組，表明對于NSCLC手術(shù)治療患者，SUVmax是影響患者術(shù)后遠期生存情況的重要因素，其主要原因可能是NSCLC腫瘤細胞惡性程度隨SUVmax升高而增加，從而導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，遠期生存率降低。此外，趙世俊等[14]研究認為SUVmax與NSCLC臨床分期具有良好相關(guān)性，而TNM分期是臨床公認判斷NSCLC患者預(yù)后最主要的標準，提示SUVmax偏高的患者臨床分期較高，故而患者術(shù)后預(yù)后情況相對較差。

綜上所述，PET/CT用于NSCLC術(shù)前檢查可提高TNM分期準確性，同時還能利用SUVmax值評估患者預(yù)后情況，為臨床選擇合理治療方案提供重要依據(jù)。