鐘 艷，張亞倩，向艷芳，黃亞娟，王紅梅，鄧 芳

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）指導(dǎo)：蔣士生

蔣士生教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，師從著名中醫(yī)學(xué)家李聰甫研究員，從事臨床工作近40年，在消化系統(tǒng)疾病的防治方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將其治療燒心的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

燒心是指劍突下或胸骨后燒灼感，常由胸骨下段向上延伸［1］。它是多種上消化道疾病的常見臨床癥狀，如胃食管反流、胃炎、消化性潰瘍、胃癌等。其發(fā)病機(jī)制可能是反流物化學(xué)性刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢造成［1］。燒心僅在《中醫(yī)詞釋》中解釋為“胃酸過多引起的上腹部燒灼感”［2］。蔣師認(rèn)為，燒心的病位在胃、食道，涉及肝、脾；病機(jī)主要是毒邪內(nèi)伏，脾胃虛弱，氣機(jī)升降升常，胃氣挾熱上逆；病性是虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜。參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》，本病屬于“吞酸”“嘈雜”“胃痞”“食管癉”“胃癉”“胃瘍”“胃癌”等脾系疾病范疇［3］。

1.1 伏毒是燒心的關(guān)鍵致病因素 燒心涉及的“胃痞”“胃癉”“胃瘍”“食管癉”“嘈雜”等脾胃病的發(fā)病與幽門螺桿菌感染有關(guān)，根治幽門螺桿菌可減少上述疾病的發(fā)作、發(fā)生。人體染受邪毒（幽門螺桿菌）潛藏于胃脘部，具有伏而不覺、發(fā)時(shí)始顯、時(shí)發(fā)時(shí)止、纏綿難愈等特點(diǎn)，符合伏毒致病特點(diǎn)。“諸逆沖上，皆屬于熱”，毒性火熱，伏于胃脘，易損膜絡(luò)，易致穢濁，臨床常表現(xiàn)為上腹部燒灼感、口干、口氣穢濁熱臭、舌紅苔黃等。

1.2 脾胃虛弱是伏毒致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 內(nèi)伏之毒是否致病取決于機(jī)體正氣盛衰與伏毒的消長，“脾旺四時(shí)不受邪”“百病皆由脾胃衰而生”。若脾氣健運(yùn)，即使有外邪也不能入侵人體而發(fā)病，臨床也見有許多感染幽門螺桿菌者無癥狀或終生不發(fā)病。若飲食失節(jié)，過飲過飽，忌食生冷，嗜煙酗酒，易致寒濕內(nèi)盛或燥熱內(nèi)熾，損傷脾胃；或情志失和，憂思過度，大怒傷肝，易致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃；或平素脾胃虛弱，或年老體弱，中氣久虛，或病中過用寒涼克伐之劑，或病后胃氣未復(fù)，使脾胃失健。脾胃失健則運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失常，人體免疫功能障礙，易致諸邪入侵或邪毒伏而發(fā)病，正如張景岳《雜證漠·吐酸》所云“吞酸等證……總由脾胃不健而然”。

1.3 氣機(jī)升降失常是燒心的關(guān)鍵病機(jī) 脾胃居中焦，脾主運(yùn)化、升清，胃主受納、降濁，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃虛弱，不能運(yùn)化，清氣不升，濁陰不降，胃氣易反逆；酒食不節(jié)，伏毒傷膜絡(luò)，釀生濕熱，阻滯氣機(jī)，濁陰不降，胃氣易挾熱上逆；情志失和，肝氣郁滯，日久郁而化熱，橫逆犯脾胃，影響脾胃升降，胃氣易挾熱上逆。脾胃氣機(jī)升降失常臨床可見脘腹痞滿、納呆、噯氣、反酸、胸骨后灼熱疼痛，甚至咽喉干澀疼痛、咳嗽，伴有清陽不升之頭暈、乏力、四肢不溫等癥狀。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 臨證審查病機(jī)，細(xì)察舌象 舌為脾胃之外候，蔣師臨證特別注重舌象觀察。有苔為實(shí)，無苔為虛；舌質(zhì)淡而苔少屬氣血虛弱；舌胖、齒痕多為脾虛；舌質(zhì)紅而少津，無苔或少苔者多屬陰虛津虧；舌淡紅、苔白滑者多為痰濕；苔黃厚而膩者多為脾胃濕熱；舌質(zhì)紅、苔黃燥者多為燥熱內(nèi)結(jié)。

2.2 以健脾解毒降濁斂瘍法立方 蔣師針對(duì)病機(jī)，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方健脾解毒降濁斂瘍方（黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草、黃連、蒲公英、敗醬草、佛手、郁金、延胡索、海螵蛸，白及）治療本病，取得較好療效。用異功散之黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草健脾益氣，以固其本；用黃連、蒲公英、敗醬草清熱解毒，抗幽門螺桿菌以驅(qū)邪；用佛手、郁金、延胡索活血行氣以通調(diào)氣機(jī)，降濁止痛；用海螵蛸、白及制酸止痛，收濕生肌以斂瘍。臨證時(shí)隨證加減，胃陰不足者，易黨參為太子參，加白芍、百合、石斛；脾胃陽虛者，加干姜、蓽澄茄、高良姜；濁陰上逆，嘔吐清水痰涎或噯氣、呃逆者，加法半夏、柿蒂；胃脘飽脹，納呆者加麥芽、神曲、雞內(nèi)金；小便黃者加車前子、白茅根；便秘者重用蒲公英，加枳殼、桃仁、火麻仁；大便溏濕者，易白術(shù)為炒白術(shù)，加蒼術(shù)、砂仁等。

2.3 用藥和緩，以平為期 蔣師尊崇吳鞠通《溫病條辨》“治中焦如衡，非平不安”，用藥和緩。和則無猛峻之劑，選藥平和，不用峻補(bǔ)猛瀉之品，更不用有毒有害之味；緩則無急切之功，對(duì)于病情復(fù)雜，各種證候兼見患者，尤其胃鏡病檢提示有癌前病變者，主張中病當(dāng)守而用之，以療其病，治其本，又鞏固療效，防復(fù)發(fā)，防癌變。

2.4 注意心理疏導(dǎo)，健康宣教 臨床上多數(shù)燒心患者伴有不同程度的焦慮狀態(tài)，蔣師對(duì)每位患者均耐心給予心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。不良的生活習(xí)慣是燒心的致病因素，也是主要誘因，老師常囑患者養(yǎng)成科學(xué)生活方式，合理膳食，戒煙酒，飲食清淡，可晨服薏苡仁粥以健脾利濕解毒防癌，飯后喝酸奶調(diào)整腸道菌群，避免過飽及過燙過冷飲食，避免餐后平臥或睡前進(jìn)餐；肥胖者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)減肥；反酸嚴(yán)重者可抬高床頭15～20 cm；服用中藥湯劑的時(shí)間一般在飯前半小時(shí)至1小時(shí)，以利于藥物吸收并使藥力往下走。

3 典型病例

患者，男，42歲，2016年8月8日初診。主訴：反復(fù)胃脘部不適10余年?，F(xiàn)癥見：上腹部灼熱，脹痛，胸骨后梗塞異物感，無反酸，口干，神疲，心煩易怒，手腳冰涼，多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)弦。電子胃鏡顯示：非萎縮性胃炎（隆起/糜爛型）；病理診斷顯示：慢性胃炎（輕度），伴糜爛，灶性腺上皮輕度不典型增生，伴腸上皮化生；Hp（+）。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃癉，肝胃郁熱證。治法：健脾解毒，降濁斂瘍。處方：太子參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，百合15 g，白及10 g，海螵蛸15 g，敗醬草15 g，蒲公英20 g，黃連7 g，酸棗仁15 g，白芍15 g，佛手10 g，郁金10 g，甘草3 g。14劑，水煎，每天1劑，分2次服，餐前服用。2016年8月22日二診：患者訴服第7劑藥后胃內(nèi)灼熱痛明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，胸骨后異物感消失，現(xiàn)仍胃脘部隱痛，無反酸，口干，上腹部冰涼怕冷，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。前方去佛手、郁金、酸棗仁；太子參改為黨參15 g、黃連用量改為5 g；加延胡索15 g、干姜6 g。21劑，服法同前。上方加減調(diào)服兩月余，諸癥緩解。囑其暢情志，節(jié)飲食，間斷服用健脾解毒中藥1～3年以防癌變。

按：患者以胃脘部灼痛、胸骨后梗塞異物感就診，結(jié)合癥狀、舌脈，辨證為以脾胃虛弱為本，肝胃郁熱上逆為標(biāo)，二診時(shí)患者睡眠好轉(zhuǎn)，故去酸棗仁；方藥對(duì)癥，故胃脘部仍隱痛，改佛手、郁金為延胡索行氣止痛；上腹部冰涼怕冷，干姜祛脾胃寒邪，助脾胃陽氣；太子參性涼，改為性平之黨參補(bǔ)中益氣，性寒之黃連減量。蔣師以健脾解毒為主兼以降濁斂瘍法隨癥加減治療本病，取得顯著療效。