李偉梅，王玲莉，宣偉軍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是由于IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放，多種免疫細胞參加的鼻黏膜非感染性炎癥。多年來AR患病率呈逐年上升趨勢，經(jīng)濟的快速發(fā)展帶來一定的生態(tài)污染，尤其是空氣污染，使得人們更易致敏。我國AR患病率較高，其中遼寧地區(qū)AR總患病率達13.8%［1］，寧波地區(qū)AR總患病率達16.47%［2］。AR一直是國際醫(yī)界關(guān)注和研究的熱點，業(yè)界一致認為AR屬于復(fù)發(fā)率高、治愈率低的疾病，因其致敏因素多，發(fā)病機制仍不是十分清楚。近年來中西醫(yī)對AR病因病機探討及治療取得了一定進展，現(xiàn)綜述如下。

1 西醫(yī)病因及治療

1.1 西醫(yī)病因 一般分為遺傳因素及環(huán)境因素，簡稱內(nèi)因和外因。AR患者多為特應(yīng)性體質(zhì)，屬于易感個體，其家庭成員中多有類似疾病。王輝等［3－4］對AR患者進行分析時發(fā)現(xiàn)，有AR家族史的分別占63.22%、33.33%，因此認為，遺傳因素為變應(yīng)性鼻炎的一個重要原因。而外因不外乎與大氣污染、塵螨、花粉、飲食等相關(guān)。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，城市的擴大，大氣污染日益嚴(yán)重，與AR患病率密切相關(guān)［5］。章如新等［6］認為顆粒物（particulate matter，PM）2.5可損傷鼻黏膜細胞屏障功能，通過基因甲基化參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病。因此，深入研究PM2.5在AR發(fā)病中的作用，可為防治AR提供新方向。邱前輝等［7－8］研究也證明了塵螨為AR的主要致病因素。在飲食方面，有國外學(xué)者研究表明過敏原與鼻炎有強烈的相關(guān)性，大米、柑橘類水果和香蕉被認為是誘發(fā)過敏癥狀的主要過敏原［9］。因此，明確過敏原尤為重要，積極避免暴露在過敏原中，以此達到減少變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生。此外，有國外學(xué)者對1 304名發(fā)熱性驚厥患兒進行為期平均6、7年的隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱性驚厥病例組的變應(yīng)性鼻炎發(fā)生率較對照組高［10］。研究揭示發(fā)熱性驚厥可能與兒童變應(yīng)性鼻炎有關(guān)，但需更多的研究來確認這兩者之間的關(guān)系。

1.2 西醫(yī)藥物治療 糖皮質(zhì)激素類有抗炎、抗過敏、抗水腫等作用。因此，一直為臨床廣泛使用，其用藥方式主要是噴鼻、滴鼻等。目前鼻用糖皮質(zhì)激素多作為防治AR的一線用藥，因其藥物可以通過鼻黏膜直接吸收，見效快，通過肝腎代謝也快，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用。在臨床上常用藥物有丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等。許多醫(yī)者就鼻用糖皮質(zhì)激素治療AR進行了大量的臨床療效觀察，如譚君武等［11］使用丙酸氟替卡噴霧劑治療小兒AR，鼻塞、流清涕等癥狀得到明顯緩解，不良反應(yīng)率為3.33%。而作為對照組的酮替芬組不良反應(yīng)率為33.33%，表現(xiàn)為皮膚過敏。陳翠蓮等［12］應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎，觀察其臨床療效以及不良反應(yīng)，對照組（氯雷他定組）與治療組（布地奈德鼻噴霧劑組）有效率分別是79.4%、91.1%，不良反應(yīng)發(fā)生率分別是 14.7%、11.8%，不良反應(yīng)表現(xiàn)為鼻干燥、鼻出血、嗜睡等。糖皮質(zhì)激素的口服給藥方式多適用于AR的急重病患者，但不能久服，避免引起嚴(yán)重的副作用。從眾多學(xué)者對糖皮質(zhì)激素治療AR的臨床療效觀察來看，糖皮質(zhì)激素類治療AR，效果顯著，但也伴隨較明顯的不良反應(yīng)，常表現(xiàn)為皮膚過敏、鼻干燥、鼻出血等。而對于同樣作為AR一線用藥的抗組胺類藥物來說，能迅速且有效地減輕鼻癢、流涕、噴嚏，然而不能緩解鼻塞。第一、二代抗組胺藥相比［13］，第二代安全性較好，中樞抑制和抗膽堿能作用明顯減輕，不良反應(yīng)減少。黃劍鋒等［14］通過對枸地氯雷他定及氯雷他定治療常年性AR的療效及安全性進行對比觀察得出：枸地氯雷他定組的療效優(yōu)于氯雷他定組，且兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。何志強等［15］采用口服依巴斯汀治療過敏性鼻炎作為試驗組，對照組予以氯雷他定治療，結(jié)果兩組總有效率分別為94.55%、80.00%，即依巴斯汀治療AR的療效優(yōu)于氯雷他定（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率更低。然而，白三烯受體拮抗劑對鼻塞的緩解作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，其對中重度AR或合并哮喘的患者有良好療效。朱習(xí)文等［16］使用孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒AR合并哮喘，發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉可明顯減輕患兒的AR癥狀，且減少哮喘發(fā)作次數(shù)。臨床上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者可優(yōu)先考慮選用孟魯司特鈉類。柴若楠等［17］通過研究證明孟魯司特鈉治療AR的作用機制主要是通過降低IL－6、升高IL－12實現(xiàn)的。

1.3 脫敏療法 脫敏療法相對前述藥物治療，具有針對性強、高效安全等優(yōu)勢，但其治療有一定的局限性，主要適用于對吸入物過敏的患者。治療前需進行皮膚點刺試驗，出現(xiàn)“＋＋”以上的陽性結(jié)果方可行脫敏治療，總療程一般不少于2年。目前脫敏療法可分為兩種方式，皮下注射法及舌下含服法。皮下注射需定期到醫(yī)院打針，而舌下含服則較為方便且治療費用比皮下注射更低。錢建娥等［18］比較皮下注射和舌下含服免疫療法對兒童變應(yīng)性鼻炎的療效及安全性，顯示兩組在鼻部癥狀均有明顯緩解，但皮下注射在治療一年后療效優(yōu)于舌下含服。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性高。何慶維等［19］對舌下免疫治療AR進行療效觀察報道，在1年內(nèi)的不同時期就有45名患者脫落，其中隨訪脫落30例，有18例盡管癥狀明顯緩解，但不想再堅持治療，有12例是因為癥狀緩解不明顯而選擇放棄治療。由此得出，脫敏治療對患者的依從性要求較高。

1.4 外科治療 經(jīng)保守治療效果不佳或合并有鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等引起的鼻塞癥狀的患者可采用外科治療。曲靈美等［20］使用低溫等離子消融術(shù)治療常年性兒童變應(yīng)性鼻炎。其方法為在局麻下將等離子刀頭沿下鼻甲長軸插入肥大黏膜內(nèi)，進行消融至下鼻甲黏膜變白、體積縮小后，再行凝血處理，可在鼻腔內(nèi)選取多點消融，在術(shù)后需進行3 d抗生素治療以預(yù)防感染，7 d后可行復(fù)查并沖洗鼻腔。低溫等離子消融術(shù)治療常年性兒童AR療效顯著，無副作用。該方法與藥物比較無副反應(yīng)作用，但其屬于有創(chuàng)操作，僅在反復(fù)藥物保守治療效果不佳的情況下應(yīng)用，對季節(jié)性AR患兒不宜應(yīng)用。李全勝［21］運用超聲波鼻炎治療儀治療AR能顯著改善各癥狀。其方法為使用超聲波鼻炎治療儀在局麻后將其刀頭放置在鼻中隔、丘部、鼻甲后方，每部位放置時間為8 s，均重復(fù)一次。其機理為將超聲波聚焦下層鼻黏膜，靶向性作用在免疫細胞、血管、腺體上，從而降低鼻腔通氣阻力以達到改善鼻通氣。喬彥明［22］通過回顧分析研究在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療AR且合并鼻中隔偏曲的患者。該手術(shù)可通過破壞鼻中隔的篩前神經(jīng)副交感纖維，阻斷神經(jīng)反射，降低外界不良刺激引起的敏感性，從而達到治療AR的目的，總有效率為 96.88%。

2 中醫(yī)病因病機及療法

2.1 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)稱變應(yīng)性鼻炎為鼻鼽，究其病因病機，多從肺、脾、腎三臟的虛證為主立論。醫(yī)家王玉明［23］認為腎主陰陽之根本，足太陽膀胱經(jīng)猶如藩籬，腎陽不足，藩籬不固，故外邪易襲，鼻鼽遷延不愈?？姿貌现嗅t(yī)［24］從濕熱內(nèi)蘊立論，脾胃、肝膽、膀胱、大腸均可濕熱蘊結(jié)，因濕熱循經(jīng)上注鼻竅，粘滯而阻肺氣宣降，或體內(nèi)伏熱遇外邪而觸發(fā)。亦有學(xué)者如王慶國教授［25］從六經(jīng)辨證論治鼻鼽，主要從肺經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)辨證。臨證無絕對的分型，三經(jīng)俱兼，兩兩兼具，或兼其他經(jīng)證。無論臟腑辨證，還是六經(jīng)辨證，均需細辯，不可拘泥一格。

2.2 中藥湯劑 傳統(tǒng)中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)家認為鼻鼽多屬陽氣不足，又以肺、脾、腎虛為主，治療概以溫肺散寒、健脾益氣、溫腎壯陽為法。張保國等［26］運用通竅扶金湯（組成：黃芪、路路通、蟬蛻、烏梅、辛夷、蒼耳子等）聯(lián)合西替利嗪片治療兒童肺氣虛型鼻鼽取得良好療效。曲汝鵬等［27］對孫海波教授治療變應(yīng)性鼻炎的經(jīng)驗進行總結(jié)。孫教授多運用溫補陽氣、健脾益氣、散寒通竅的方法，以溫陽益氣通竅湯治療肺脾虛寒型鼻鼽也取得良好療效，并且作用更持久，副作用少。另有學(xué)者在治療原則多傾向于溫補腎陽，羅建兵［28］運用麻黃附子細辛湯聯(lián)合過敏煎（組成：麻黃、細辛、炮附子、辛夷花、銀柴胡、烏梅等）論治變應(yīng)性鼻炎，以令陽氣溫通全身，達到散寒作用，祛邪扶正。也有從肺經(jīng)伏熱證論治者，如趙英穎等［29］對其師吳飛虎采用清熱涼血法治療鼻鼽經(jīng)驗進行總結(jié)，基本方為黃連、生地、竹葉、蒲公英、地龍、紫草、茜草、女貞子、徐長卿、石榴皮、訶子，按辨病辨證的整體觀念出發(fā)，譴方用藥隨癥加減，也收到良好的療效。除此之外，有學(xué)者［30］從肝論治變應(yīng)性鼻炎，認為根本原因在于暗耗陰血、肝血所致。其運用四物湯治療鼻鼽，并與丙酸氟替卡松治療進行對比，結(jié)果四物湯組總有效率優(yōu)于丙酸氟替卡松組（P＜0.05）。四物湯能調(diào)肝養(yǎng)血，血足則氣可暢行，氣血和則外邪不侵。因此得出四物湯能有效增強患者免疫力，改善鼻鼽臨床癥狀具有優(yōu)勢。

2.3 針灸療法

2.3.1 普通針刺 針刺療法也常被應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎，且療效顯著。葉新強［31］通過針刺治療急性發(fā)作期過敏性鼻炎100例，針刺迎香、鼻淵、合谷、肺俞、印堂、足三里和大椎穴，有效率為96%。李悅芳［32］通過針刺治鼻3穴（位于顴骨弓的下緣，相當(dāng)于“下關(guān)”穴前方的1.5 cm處，可摸到一弓形凹陷）治療過敏性鼻炎，實則為針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，因其具有交感和副交感神經(jīng)纖維支配，故能減少血管活性腸肽的釋放，從而抑制過敏反應(yīng)。針刺治鼻3穴療效佳，鼻塞癥狀可立即緩解。楊小清等［33］運用腹針治療變應(yīng)性鼻炎，采用引氣歸元法取穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）以益氣固表、健脾補腎，而商曲、滑肉門、上風(fēng)濕點可通調(diào)氣血、通利鼻竅。結(jié)果總有效率為94.3%。徐俊鵬等［34］對齊永教授的臍針療法進行總結(jié)，并以升陽、培土、補元的臍針針刺理念治療變應(yīng)性鼻炎。認為治療變應(yīng)性鼻炎穴位配伍為“麻黃三針”合坎位，對陽氣的宣通和補充起效迅速、復(fù)發(fā)率較低、副作用少，操作簡單。楊培培等［35］運用壯醫(yī)蓮花針背廊拔罐法治療變應(yīng)性鼻炎，通過對背廊穴的適度刺激，直接作用于經(jīng)絡(luò)（龍路、火路），疏通兩路之瘀滯，祛邪與調(diào)整機體功能并舉，達到天、地、人三氣平衡。

2.3.2 艾灸療法 艾灸法治療鼻鼽，毒副作用低。黃健等［36］采用溫通力更強和施灸面更廣的督脈輔灸治療過敏性鼻炎，即龍脊灸、火龍灸，此遵循肺脾腎三臟虧虛的病理，可調(diào)整陽經(jīng)氣血，扶正祛邪。楊金龍［37］使用雷火灸聯(lián)合針灸治療鼻鼽，取穴合谷、大椎、曲池、肺俞、風(fēng)門、迎香、印堂、鼻通等，療效滿意。朱秀平等［38］通過溫針灸頸夾脊穴（取頸4～頸7夾脊穴）、大椎穴聯(lián)合穴位貼敷治療過敏性鼻炎，治療有效率高，且復(fù)發(fā)率較低。無論熱敏灸、督脈輔灸、雷火灸，或者溫針灸，均有通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒、溫陽祛邪、通鼻竅的作用，可激發(fā)人體正氣，驅(qū)邪外出。

2.4 其他外治法 張建軍等［39］認為變應(yīng)性鼻炎本質(zhì)上為頸源性相關(guān)疾病，在針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷性疾病粘連、攣縮、疤痕、堵塞四大病理因素理論的指導(dǎo)下，通過針刀松解法治療變應(yīng)性鼻炎取得良好的療效。呂建軍［40］基于天人相應(yīng)理論運用操作簡單的三伏磁療貼治療過敏性鼻炎，隨訪1年后的療效，結(jié)果三伏磁療貼治療過敏性鼻炎的長期療效優(yōu)于近期療效（P＜0.05）。丁寧等［41］對張虹教授運用神闕穴閃罐法治療變應(yīng)性鼻炎進行總結(jié)，探究其機理，神闕穴閃罐法能調(diào)氣扶正，益肺氣、補脾胃、強腎元。此外，對于恐懼針刺的變應(yīng)性鼻炎兒童可予推拿治療，邰先桃［42］通過摩擦督脈、按揉膀胱經(jīng)、捏脊、擦膻中、開天門、推坎宮、揉太陽、搓鼻翼兩旁來治療小兒過敏性鼻炎，起到通調(diào)鼻息、開竅醒神的局部效應(yīng)。中醫(yī)對于本病的治療方法甚多，外治法中還有滴鼻法、嗅法、塞鼻法、耳穴、穴位注射等方法，為該病的治療提供了廣闊的前景。

3 結(jié)語

綜上所述，變應(yīng)性鼻炎為臨床常見病，近年中西醫(yī)治療均取得了較大的進展，但目前臨床復(fù)發(fā)率仍較高。在西醫(yī)方面，可進一步進行相關(guān)分子免疫學(xué)等的研究，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗，研發(fā)出新的治療方法和藥物。中醫(yī)對于變應(yīng)性鼻炎的學(xué)術(shù)思想可謂“百家爭鳴、百花齊放”，堅持整體觀念，因人施治，辨證論治，具有標(biāo)本兼施、療效好、治愈率高且安全可靠、毒副作用小等優(yōu)勢，在變應(yīng)性鼻炎防治方面尚有很大的研究空間，值得深入探討。