蒙曉冰，黃秋蘭，林碧秀，周永喜，黃修解，蒙定水

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科臨床常見的急危重癥之一，其發(fā)病率逐年增高，早期失治易演變成重癥急性胰腺炎（SAP），危及患者生命。中醫(yī)藥治療急性胰腺炎歷史悠久，在內(nèi)治、外治方面均有良好療效，近年來取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

急性胰腺炎以中上腹甚至全腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”“胃心痛”“結(jié)胸”“胰癉”等范疇。主要病因有膽道疾患、酗酒、暴飲暴食及情志不遂等。其病位在肝、膽、脾、胃，可涉及心、腦、肺、腎。病性以“里”“實(shí)”“熱”證為主?；静C(jī)為“不通則痛”。主要病機(jī)為肝膽氣滯，因肝膽氣機(jī)壅滯，脾失健運(yùn)，布津受阻，濕郁熱蒸，濕熱受困于脾胃，郁久而熱盛。其病機(jī)演變則以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為主。張聲生等［1］將急性胰腺炎分為急性期和恢復(fù)期。認(rèn)為急性期以正盛邪實(shí)為主，多因濕熱、瘀毒、邪熱，上迫于肺，熱傷血絡(luò)，成氣血逆亂之危癥?！梆龆緝?nèi)蘊(yùn)”則是本病復(fù)雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機(jī)；顧宏剛等［2］則認(rèn)為SAP多表現(xiàn)為邪從熱化，熱從燥化的病機(jī)特點(diǎn)?；謴?fù)期以正虛邪戀為主，多伴氣血陰陽不足。張聲生等［1］認(rèn)為SAP多由膽石、蟲積、素體肥胖、飲食不節(jié)等原因引起，這些原因造成肝陽受阻，脾胃失職，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀、肝膽濕熱、脾胃熱盛。周秉舵等［3］認(rèn)為肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒互結(jié)和瘀熱互結(jié)為SAP的四大主要病機(jī)，四者既可單獨(dú)致病，又可相互影響，阻滯腑中氣機(jī)運(yùn)行，腑氣不通，不通則痛而致疾病的發(fā)生。

2 中醫(yī)內(nèi)治

2.1 辨證論治

2.1.1 肝郁氣滯證 臨床多治以疏肝行氣、通腑止痛。于珠雨［4］將110例AP肝郁氣滯證患者隨機(jī)分為兩組各55例。兩組均用常規(guī)西藥治療，觀察組加用大柴胡湯加減（藥物：蒲公英、丹參、柴胡、枳實(shí)、黃芩、白芍、姜半夏、生大黃）治療，觀察1周。結(jié)果顯示，治療后觀察組白介素6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、丙二醛（MDA）水平低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對(duì)照組。觀察組總有效率為96.36%，高于對(duì)照組的 80.00%（P ＜0.05）。曾能壯［5］將38例肝郁氣滯血瘀型AP患者隨機(jī)分2組，西藥組19例予常規(guī)西藥治療，聯(lián)合治療組19例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服柴芍承氣湯合通下活血湯（柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、芒硝、生大黃、黃芩、丹參、赤芍、郁金、當(dāng)歸、半夏、山藥、甘草），治療2周，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組血清炎癥指標(biāo)IL－6、白介素10（IL－10）、TNF－α水平均明顯下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；聯(lián)合治療組治愈 19例，對(duì)照組治愈14例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。任學(xué)明等［6］將肝郁氣滯型AP患者146例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組73例予西藥治療，觀察組73例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大柴胡湯（柴胡、厚樸、生大黃、黃芩、枳實(shí)、姜半夏、芒硝、赤芍）。治療7 d后，觀察組TNF－α、IL－6、白介素8（IL－8）及MDA水平低于對(duì)照組，SOD、CAT水平高于對(duì)照組，總有效率（95.9%）高于對(duì)照組（87.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示大柴胡湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療肝郁氣滯型AP具有良好治療效果。

2.1.2 肝膽濕熱 臨床常治以清肝利膽、清熱利濕退黃。任曉芳等［7］將肝膽濕熱型AP患者110例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組51例予常規(guī)＋烏司他丁治療，觀察組59例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予龍膽瀉肝湯（生地黃、澤瀉、柴胡、黃芩、梔子、木通、車前子、當(dāng)歸、龍膽草、生甘草）口服，療程為7 d；結(jié)果顯示：觀察組腹痛緩解時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組總有效率（89.83%）高于對(duì)照組（76.47%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。駱盛忠［8］將 90例 AP 肝膽濕熱證患者分為對(duì)照組和觀察組各45例，分別予西醫(yī)治療、西醫(yī)聯(lián)合清肝瀉熱湯（黃連、大黃、龍膽草、厚樸、梔子、黃芩、延胡索、赤芍、柴胡、滑石、木香、甘草、枳實(shí)、茵陳蒿）治療，觀察10 d。結(jié)果顯示：觀察組總有效率為 93.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的 77.78%（P＜0.05）；提示清肝瀉熱湯治療AP肝膽濕熱證效果良好，無明顯副作用。朱芳麗等［9］將100例AP肝膽濕熱證患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組50例，分別予西醫(yī)治療、西醫(yī)聯(lián)合復(fù)方大柴胡湯（藥用金錢草、黃芩、大黃、白芍、厚樸、川芎、柴胡、半夏、芒硝、枳實(shí)、萊菔子、甘草）治療，療程為7 d。結(jié)果顯示觀察組腹痛緩解、腹脹緩解、首次排便及血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)至正常的時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組總有效率為 96.00%，高于對(duì)照組的74.00%（P ＜0.05）。

2.1.3 熱結(jié)腑實(shí) 臨床常治以清熱通腑攻下。雷磊［10］將80例AP熱結(jié)腑實(shí)證患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組40例，兩組均予西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加味（柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃、赤芍、蒼術(shù)、牛膝、黃柏、大棗、忍冬藤、山慈菇、姜半夏）治療，均治療7 d。結(jié)果顯示：治療組血清IL－6及TNF－α水平低于對(duì)照組，治療組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的 77.50%（P ＜0.05），提示加服大柴胡湯加味可有效改善AP患者的預(yù)后。曲世超［11］將60例AP熱結(jié)腑實(shí)證患者隨機(jī)分為兩組各30例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加味方（柴胡、姜半夏、黃芩、生姜、大棗、生大黃、炒枳實(shí)、白芍、木香、醋延胡索、白及），療程為7 d。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀及積分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組愈顯率為80.0%，高于對(duì)照組的 60.0%（P ＜0.05）。高立等［12］將52例AP患者隨機(jī)分為兩組，單純西醫(yī)治療26例為對(duì)照組，西醫(yī)＋加味大柴胡湯（柴胡、黃芩、白芍、半夏、丹參、生大黃、枳實(shí)、芒硝、大棗）治療26例為治療組，療程為10 d。結(jié)果：治療組腹痛緩解、首次排便、淀粉酶及C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，治療組總有效率為88.4%，高于對(duì)照組的62.5%（P ＜0.05）。

2.1.4 瘀毒（熱）互結(jié) 臨床常治以清熱瀉火、祛瘀通腑。杜燕青等［13］將90例AP瘀毒互結(jié)證患者隨機(jī)分成對(duì)照組、治療Ⅰ組和治療Ⅱ組各30例，分別予單純西醫(yī)、西醫(yī)＋大黃牡丹湯加味（生大黃、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜子，血瘀加赤芍、丹參；氣滯加木香、枳殼；濕熱加黃芩、龍膽草）內(nèi)服、西醫(yī)＋大黃牡丹湯加味＋大黃牡丹湯保留灌腸治療；治療7 d后，治療Ⅰ組、治療Ⅱ組白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶水平均顯著改善，且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），三組總有效率分別為 80.0%、90.0%、93.3%，兩治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異（P ＜0.05）。李琳等［14］將 86 例 AP瘀毒互結(jié)證患者分為2組，對(duì)照組予西醫(yī)治療，觀察組予西醫(yī)＋中醫(yī)祛瘀通腑法（自擬方：枳實(shí)、大黃、生梔子、厚樸、延胡索、黃連、黃芩、柴胡、赤芍、牡丹皮、桃仁、甘草）治療，觀察兩組治療后第3 d、第5 d血淀粉酶、尿淀粉酶、脂多糖（LPS）及 IL－6水平，結(jié)果觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組總有效率為88.4%，高于對(duì)照組的 65.5%（P ＜0.05）。田學(xué)斌［15］將70例AP瘀熱互結(jié)證患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組35例予常規(guī)西藥＋奧曲肽治療，觀察組35例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥通腑逐瘀（大黃、厚樸、芒硝、青皮、枳實(shí)、延胡索、丹參、三棱、赤芍、蒲公英、敗醬草、甘草）治療，治療7 d。結(jié)果：觀察組腹痛消失時(shí)間、血淀粉酶和血常規(guī)恢復(fù)至正常的時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P ＜0.05）。

2.2 經(jīng)方驗(yàn)方 劉艷等［16］用承氣清胰湯治療急性胰腺炎，通過觀察患者治療前后肛門自主排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)承氣清胰湯治療優(yōu)于單純西藥治療。胡瑩瑩等［17］予大承氣湯合大柴胡湯加減治療SAP，治療2個(gè)療程，觀察其癥狀、退熱時(shí)間、血淀粉酶，證明中西醫(yī)聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。

2.3 中成藥 目前有許多中成藥應(yīng)用于AP的治療中，且療效顯著，這些中成藥主要由丹參、川芎、紅花、赤芍、當(dāng)歸等組成。目前常用的中成藥有血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液、血必凈（紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸）、銀杏達(dá)莫注射液等，其作用主要是活血化瘀、行氣止痛、改善循環(huán)、降低血粘度、抗氧化等作用［18－19］，如房修羅等［21］探討銀杏達(dá)莫注射液治療AP的效果，發(fā)現(xiàn)銀杏達(dá)莫注射液具有顯著的臨床效果，能改善患者癥狀和血小板功能。

3 針灸療法

3.1 針刺治療 針灸是中醫(yī)特色療法之一，對(duì)AP早期針灸干預(yù)有鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)穴位刺激，減輕腹痛、惡心嘔吐等癥狀。在臨床中，杜進(jìn)龍等［22］通過針灸聯(lián)合西醫(yī)治療急性胰腺炎，主穴選雙側(cè)下巨虛、內(nèi)關(guān)、梁門、陽陵泉、地機(jī)和中脘，平補(bǔ)平瀉，中等強(qiáng)度刺激雙側(cè)公孫、太沖止吐。王西西［23］證實(shí)針灸天樞、足三里等穴位可緩解胰腺局部損傷、抑制炎癥；并說明了針刺緩解疼痛的原因在于針灸能釋放干擾神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)。

3.2 穴位注射 除了針刺穴位治療外，藥物穴位注射聯(lián)合西藥治療，也能起到協(xié)同治療作用。張高亮等［24］用新斯的明穴位注射雙側(cè)足三里治療AP，發(fā)現(xiàn)患者癥狀明顯得以緩解，淀粉酶恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組。尹純林等［25］觀察大黃聯(lián)合新斯的明足三里穴位注射對(duì)急性胰腺炎患者腸功能的影響，證實(shí)了穴位注射能改善腸道功能，減少住院天數(shù)。穴位注射簡單方便，同時(shí)穴位傳導(dǎo)效能增強(qiáng)，有助于胃腸蠕動(dòng)，從而使胃腸傳化恢復(fù)，達(dá)到協(xié)調(diào)增效之法。

4 中醫(yī)外治

中藥灌腸是最常用的一種中醫(yī)治療AP的方法，中藥一般選用大黃、芒硝。在中藥灌腸治療中，大黃對(duì)胰酶有明顯的抑制作用，可改善微循環(huán)，提高腸黏膜血流灌注，具有解熱鎮(zhèn)痛、消炎的作用［26］。黃誠［27］將79例AP患者作為研究對(duì)象，分別用西醫(yī)治療、西醫(yī)聯(lián)合中藥（生大黃）灌腸治療AP，經(jīng)過1周臨床觀察，中西醫(yī)組疼痛明顯緩解，中西醫(yī)組治愈率為 72.5%，高于西醫(yī)組的 51.28%（P ＜0.05）。龔家權(quán)［28］用中藥灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療AP，通過觀察臨床效果、血淀粉酶、尿淀粉酶，發(fā)現(xiàn)其淀粉酶恢復(fù)時(shí)間較純西醫(yī)治療短，證實(shí)了中藥灌腸有益于AP的治療。中藥外敷可減輕AP患者的腹痛癥狀，且安全、無副作用，值得推廣。中藥芒硝外敷可促進(jìn)清胰湯發(fā)揮清熱燥濕、行氣止痛之功效［29］，同時(shí)中藥熱敷可預(yù)防晚期腸麻痹的發(fā)生［30］。沈曉春等［31］用活血通腑散外敷刺激神經(jīng)促進(jìn)腸活動(dòng)，藥物吸收有益于排便，有助于胃腸功能恢復(fù)。

5 結(jié)語

綜上所述，近年來隨著對(duì)中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在治療AP方面取得了較大進(jìn)展，中藥內(nèi)服、針灸、灌腸等中醫(yī)療法治療AP顯示出顯著療效，累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，中醫(yī)藥治療AP的療效機(jī)理尚未完全闡述，相關(guān)的病因病機(jī)研究也有待進(jìn)一步深入。此外，應(yīng)開展更多的多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，隨著中西醫(yī)的不斷深入結(jié)合，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，我們應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)點(diǎn)，取長補(bǔ)短，融會(huì)貫通，讓中醫(yī)藥在治療AP中發(fā)揮更重要的作用。