史文杰 汪小龍 王月英

1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300142；2華克醫(yī)療科技（北京）股份有限公司，北京 102629；3聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院健康管理中心，天津 300142

甲狀腺癌是頭頸部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位，我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[1]。甲狀腺癌中大部分為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），國(guó)內(nèi)外關(guān)于DTC的治療指南中[2-3]均將術(shù)后進(jìn)行131I治療列于其中，并且治療預(yù)后良好。大劑量131I治療對(duì)患者有直接的輻射損傷，患者體內(nèi)的131I對(duì)周?chē)巳阂彩菨撛诘妮椛湓?，患者排泄物中?31I對(duì)環(huán)境形成輻射污染。因此，對(duì)接受131I治療的患者須采取適當(dāng)?shù)妮椛涓綦x[4]。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法規(guī)，如131I單次治療劑量>400 MBq（10.8 mCi），應(yīng)為患者建立專用的輻射隔離病房[5]。

目前，我國(guó)放射性核素治療病房主要收治甲狀腺癌和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）患者，其中以甲狀腺癌患者最為常見(jiàn)。隨著甲狀腺癌發(fā)病率的持續(xù)上升，臨床上對(duì)放射性核素治療病房的需求激增，而現(xiàn)有的專用病房數(shù)遠(yuǎn)不能滿足需求，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化放射性核素治療病房十分必要。另外，新病房建設(shè)環(huán)節(jié)多、要求高，設(shè)計(jì)、建設(shè)以及管理成本非常高，除了考慮工作特點(diǎn)及流程外，更重要的是考慮放射防護(hù)的特殊要求。我們根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的相關(guān)政策法規(guī)，參考國(guó)內(nèi)相關(guān)專家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[6]，結(jié)合中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科131I治療病房的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)放射性核素治療病房的場(chǎng)所選址、布局設(shè)計(jì)、輻射防護(hù)以及病房管理等進(jìn)行探討，為醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科建設(shè)放射性核素治療病房提供參考。

1 放射性核素治療病房的建設(shè)

1.1 合理選址

放射性核素治療病房建設(shè)要根據(jù)現(xiàn)有條件，在合法、合規(guī)、合理的前提下，進(jìn)行有預(yù)見(jiàn)地選址。通常要考慮兩個(gè)要素：一是周?chē)舾心繕?biāo)的數(shù)量、距離和敏感度，要盡可能設(shè)置在周?chē)舾心繕?biāo)數(shù)量較少的區(qū)域，如醫(yī)院角落的一層或地下層，與非放射性工作的科室相對(duì)隔離，盡量避開(kāi)居民區(qū)、門(mén)診、兒科等人流密集的區(qū)域，可與核醫(yī)學(xué)檢查區(qū)域相鄰，設(shè)置合理的人流、物流通道，并設(shè)有單獨(dú)的出入口及門(mén)禁設(shè)施，便于管理患者和保障公共安全[7]。二是“三廢”排放，盡可能降低放射性廢物、廢液和廢氣排放對(duì)周?chē)h(huán)境產(chǎn)生的輻射影響[8]。

1.2 布局設(shè)計(jì)及要求

放射性核素治療病房工作場(chǎng)所應(yīng)劃分為控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)[9]?？刂茀^(qū)一般包括使用非密封源核素的房間（放射性藥物儲(chǔ)存室、分裝及藥物準(zhǔn)備室、給藥室、搶救室等）、放射性廢物儲(chǔ)藏室、病房（使用非密封源治療患者）、患者專用衛(wèi)生間等。監(jiān)督區(qū)一般包括清潔用品儲(chǔ)存場(chǎng)所、護(hù)士站、值班室、員工休息室、更衣室、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生間、衛(wèi)生通過(guò)間等[10]。

1.2.1 遵循原則

（1）遵循污染發(fā)生的概率降到盡可能小的原則。在病房工作區(qū)域，控制區(qū)的入口和出口應(yīng)設(shè)置門(mén)鎖權(quán)限控制和單向門(mén)等安全措施，限制患者的隨意流動(dòng)，保證工作場(chǎng)所內(nèi)的工作人員和公眾免受不必要的照射。在分裝和給藥室的出口處應(yīng)設(shè)計(jì)衛(wèi)生通過(guò)間，進(jìn)行污染檢測(cè)。

（2）遵循便于開(kāi)展工作的原則。治療區(qū)域和診斷區(qū)域應(yīng)相對(duì)分開(kāi)布置。根據(jù)使用放射性藥物的種類、形態(tài)、特性和活度，確定核醫(yī)學(xué)治療區(qū)（病房）的位置及其放射防護(hù)要求，給藥室應(yīng)靠近病房，盡量減少放射性藥物和已給藥治療的患者通過(guò)非放射性區(qū)域。通過(guò)設(shè)計(jì)交通模式來(lái)控制輻射源（放射性藥物和廢物、給藥后的患者）的活動(dòng)，人員與放射性藥物通道不交叉。合理設(shè)置放射性物質(zhì)運(yùn)輸通道，便于放射性藥物、放射性廢物的運(yùn)送和處理；便于放射性污染的清理、清洗等工作的開(kāi)展。

1.2.2 病房的面積及配置

病房面積通?？刂圃?0 m2以上，擺放病床數(shù)不超過(guò)2張/間。病床之間設(shè)置鉛屏風(fēng)等隔離設(shè)施，并設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間（可淋?。?。病房區(qū)域內(nèi)需設(shè)置對(duì)講、監(jiān)控、輻射監(jiān)測(cè)和門(mén)禁系統(tǒng)等[7]。

1.2.3 工作場(chǎng)所空氣質(zhì)量的控制

通常采用風(fēng)機(jī)盤(pán)管或多聯(lián)機(jī)空調(diào)系統(tǒng)。通風(fēng)系統(tǒng)獨(dú)立設(shè)置，應(yīng)保持良好的通風(fēng)條件。合理設(shè)置工作場(chǎng)所的氣流組織，遵循自非放射區(qū)向監(jiān)督區(qū)再向控制區(qū)的流向設(shè)計(jì)，保持含放射性核素場(chǎng)所負(fù)壓以防止放射性氣體交叉污染，保證工作場(chǎng)所的空氣質(zhì)量。高活區(qū)內(nèi)放置的通風(fēng)櫥也需獨(dú)立排風(fēng)（風(fēng)速不小于1 m/s）[9]，均需設(shè)有放射性過(guò)濾裝置、專用管道和分機(jī)，經(jīng)風(fēng)管或風(fēng)井至該建筑物屋頂排出。

1.2.4 病房“三廢”的處理[8]

（1）固體廢物的處理。放射性治療病房工作場(chǎng)所中，產(chǎn)生的固體廢物主要為患者服藥時(shí)的紙杯或塑料杯以及擦拭物等，應(yīng)存放在放射性廢物箱內(nèi)。

（2）氣載廢物的處理。放射性治療病房工作場(chǎng)所控制區(qū)采用微負(fù)壓排風(fēng)，監(jiān)督區(qū)采用正壓排風(fēng)，以保證監(jiān)督區(qū)的氣流由清潔區(qū)進(jìn)入污染區(qū)，控制區(qū)的氣流不進(jìn)入監(jiān)督區(qū)；通風(fēng)櫥排風(fēng)經(jīng)放射性過(guò)濾裝置后排至該建筑物屋頂，確保對(duì)周?chē)藛T及環(huán)境無(wú)影響。

（3）液體廢物的處理。放射性廢液主要來(lái)源于放射性核素診斷及治療過(guò)程中患者的排泄物、標(biāo)記化合物時(shí)產(chǎn)生的放射性廢水、洗滌沾染過(guò)同位素的醫(yī)療器皿及患者衣物、同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液。同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液，必須單獨(dú)收集、存放，交專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一處理，嚴(yán)禁直接排入下水道中。其他廢液均排入衰變池系統(tǒng)，經(jīng)衰變達(dá)到國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)，符合國(guó)家或地方法規(guī)要求，才能排入院方污水處理系統(tǒng)或市政管道[11]。

1.2.5 放射性廢液處理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)要求

放射性廢液處理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)首先要符合《電離輻射與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》[11]等相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的要求。其次，要考慮醫(yī)院空間及設(shè)計(jì)位置、放射性核素種類及半衰期、患者數(shù)量、容量、放射性廢液收集和處理等要素的影響。最后，建設(shè)過(guò)程中要在放射性廢水排水設(shè)施附近放置輻射警告標(biāo)識(shí)或設(shè)置防護(hù)圍檔，提醒公眾避免長(zhǎng)時(shí)間停留，降低γ射線可能對(duì)周?chē)h(huán)境產(chǎn)生的影響。

放射性廢液處理系統(tǒng)關(guān)鍵是衰變池的設(shè)計(jì)建設(shè)。衰變池一般分為推流式（連續(xù)溢流式）和間歇儲(chǔ)存式兩種。連續(xù)推流式衰變池通常建于地下，采用鋼筋混凝土澆鑄而成，池體個(gè)數(shù)不小于3個(gè)，進(jìn)水、出水依靠重力流動(dòng)。間歇儲(chǔ)存式衰變池分為自動(dòng)式和手動(dòng)式，沖池體結(jié)構(gòu)可為不銹鋼池體和鋼筋混凝土池體。放射性治療病房工作場(chǎng)所產(chǎn)生廢水較多，通常采用間歇儲(chǔ)存式不銹鋼衰變池。各地區(qū)衰變池方案及衰變時(shí)間可能有不同的要求，需提前考慮。

1.3 放射性核素治療病房的輻射防護(hù)原則及要求

1.3.1 輻射防護(hù)最優(yōu)化原則[9]

在符合環(huán)保及衛(wèi)生行政法規(guī)的要求下，考慮經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素，個(gè)人受照劑量的大小、受照射的人數(shù)以及受照射的可能性均保持在可合理達(dá)到的盡量低水平，滿足輻射防護(hù)最優(yōu)化的原則。

確定防護(hù)目標(biāo)，明確防護(hù)重點(diǎn)。針對(duì)各種輻射照射來(lái)源，控制和減少輻射照射的防護(hù)方案。對(duì)各種防護(hù)方案進(jìn)行定性、半定量或定量的比較，根據(jù)有關(guān)劑量限值的要求，選出最優(yōu)防護(hù)方案，并確定最優(yōu)防護(hù)水平，形成初步?jīng)Q策。

1.3.2 病房的輻射防護(hù)要求[7,12]

（1）治療病房應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的場(chǎng)所，患者住院后，只能在治療區(qū)活動(dòng)。（2）治療病房應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，通風(fēng)管道應(yīng)有過(guò)濾裝置，并定期更換，更換的過(guò)濾裝置按放射性固體廢物處理。（3）治療住院患者的排泄物不應(yīng)直接排到醫(yī)院的公共污水管道，應(yīng)先經(jīng)過(guò)衰變池的衰變。下水管道宜短，露出地面的部分應(yīng)進(jìn)行防護(hù)和標(biāo)記。（4）病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置患者專用廁所和淋浴間，廁所內(nèi)應(yīng)有患者沖廁所和洗手的提示。（5）病房可設(shè)置采光窗，采光窗應(yīng)密封并進(jìn)行必要的防護(hù)。（6）分裝室與給藥室之間藥物傳遞應(yīng)便捷，分裝好的藥物宜采用機(jī)械或自動(dòng)、半自動(dòng)的方式傳遞到給藥室，給藥過(guò)程應(yīng)有監(jiān)控。分裝室應(yīng)設(shè)置工作人員通過(guò)間，通過(guò)間應(yīng)配備表面污染檢測(cè)、劑量率檢測(cè)儀表及清洗設(shè)施。（7）服用放射性藥物的患者應(yīng)使用專用病房。專用病房宜為單人間，如不能實(shí)現(xiàn)，每間病房最多不應(yīng)超過(guò)2人，床間距大于1.5 m，且床間加鉛屏風(fēng)防護(hù)。（8）病房中應(yīng)配備對(duì)講、監(jiān)控等設(shè)施。（9）患者使用過(guò)的被子、衣物應(yīng)先進(jìn)行存放衰變，衰變至少1個(gè)半衰期再進(jìn)行清洗。（10）在病房等場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)使用專用的保潔用品，不能和其他場(chǎng)所（包括核醫(yī)學(xué)其他放射性場(chǎng)所）混用，病房區(qū)域內(nèi)應(yīng)有存放及清洗保潔用品的場(chǎng)所。

1.3.3 輻射防護(hù)材料的要求

醫(yī)院輻射防護(hù)工程建設(shè)，需要結(jié)合輻射產(chǎn)生的原理和防護(hù)原則，以及醫(yī)院自身的實(shí)際情況（結(jié)構(gòu)、患者就診量、經(jīng)濟(jì)條件）等多方面因素綜合考慮，合理選擇防護(hù)材料，以達(dá)到防護(hù)效果與利益最優(yōu)化。通常新建放射性治療病房區(qū)域，多選用混凝土或?qū)嵭拇u墻加鉛復(fù)合板組合使用，以達(dá)到屏蔽防護(hù)要求。門(mén)窗亦需考慮屏蔽防護(hù)要求。

1.4 病房的設(shè)備需求

放射性核素治療病房的設(shè)備需求很多，標(biāo)準(zhǔn)要求非常高，除了常規(guī)病房的診療床、供氧系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)等之外，更重要的是相關(guān)活度計(jì)量、輻射監(jiān)測(cè)及防護(hù)設(shè)備，如分裝防護(hù)通風(fēng)櫥、全自動(dòng)或半自動(dòng)核素分裝裝置、活度計(jì)等，確保治療劑量的準(zhǔn)確和操作者防護(hù)的安全；個(gè)人劑量報(bào)警儀、環(huán)境輻射監(jiān)測(cè)儀、表面污染檢測(cè)儀等，更好地保證患者和工作人員的防護(hù)效果；視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng)用于患者的監(jiān)護(hù)、查房等。另外，建議新建病房配置全身動(dòng)態(tài)輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，方便患者全身殘留131I劑量的評(píng)估，同時(shí)快速掃描模式也可為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體內(nèi)殘留131I提供基礎(chǔ)依據(jù)。

2 放射性核素治療病房及醫(yī)患的管理

2.1 病房的管理

根據(jù)患者接受放射性核素治療劑量的大小和種類，采取半封閉式及全封閉式相結(jié)合的病房管理模式[5]。

2.1.1 全封閉式管理

對(duì)131I治療后體內(nèi)放射性活度大于400 MBq的患者實(shí)行全封閉式管理，盡量減少患者之間及醫(yī)護(hù)所受輻射損害。服藥后4 d內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)講系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行查房、觀察病情?；颊叩拇矄巍⒈蛔?、衣物等按規(guī)定放置衰變，經(jīng)輻射測(cè)量無(wú)射線后再送洗。管理好患者的體液及排泄物，避免放射性污染。

2.1.2 半封閉式管理

對(duì)131I治療后體內(nèi)放射性活度小于400 MBq的患者及使用153Sm和89Sr治療的腫瘤患者實(shí)行半封閉式管理。患者可2~3人合住，服用放射性藥物后，不可隨便進(jìn)出其他病房。

2.2 醫(yī)護(hù)人員的管理

2.2.1 崗位職責(zé)制度化

放射性核素治療病房要根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及工作性質(zhì)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，如放射性核素訂購(gòu)、領(lǐng)取、保管、使用、查對(duì)等制度，清潔衛(wèi)生制度及放射性廢物的管理制度，形成制度化管理。從事放射性核素病房工作的護(hù)士，應(yīng)具備高度的責(zé)任心、熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，以確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。

2.2.2 業(yè)務(wù)技能專業(yè)化

放射性核素治療病房需要特殊防護(hù)，護(hù)士的綜合素質(zhì)是保障護(hù)理質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。以理論和操作培訓(xùn)相結(jié)合的形式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行核物理基礎(chǔ)知識(shí)、放射性防護(hù)原則、放射性核素治療相關(guān)知識(shí)、放射性廢物處理等內(nèi)容的培訓(xùn)，做到既要保證治療護(hù)理質(zhì)量，又要盡量縮短護(hù)士接觸放射性藥物的時(shí)間，提高放射性藥物注射、分裝、給藥和淋洗的速度，從而達(dá)到盡可能減少職業(yè)照射劑量的目的[13]。

2.2.3 服務(wù)患者人性化

放射性核素治療病房作為一個(gè)開(kāi)放型放射性工作場(chǎng)所，患者服用放射性藥物后，實(shí)際上已成為一個(gè)可移動(dòng)的放射源，必然對(duì)病房環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員造成一定影響。為避免患者四處走動(dòng)，除規(guī)范管理外，要盡可能地完善病房設(shè)施，為患者提供如網(wǎng)絡(luò)、電視、書(shū)籍、雜志等必要的娛樂(lè)設(shè)施。理解關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者在特殊管理中獲得人性化的服務(wù)[14]。

2.3 患者的管理

2.3.1 強(qiáng)化健康教育

對(duì)于接受放射性核素治療的患者采取集中宣教和一對(duì)一講解相結(jié)合的方式，將疾病的相關(guān)知識(shí)、病房管理制度、放射性核素的治療原理、射線的防護(hù)知識(shí)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)等進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，打消患者的顧慮。同時(shí)履行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理的告知義務(wù)，并由患者本人或家屬在接受放射性核素治療前簽署知情同意書(shū)[13]。

2.3.2 重視心理護(hù)理

加強(qiáng)護(hù)患溝通，多與患者交談，取得患者的信賴；細(xì)致觀察患者的情緒變化，及時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài)；幫助患者認(rèn)識(shí)特殊環(huán)境，盡量減少患者的恐懼感；提前為患者講解放射性核素治療注意事項(xiàng)、服藥時(shí)的感受，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.4 放射性藥品及廢棄物的管理

對(duì)放射性藥物實(shí)行專人保管、專人查對(duì)，嚴(yán)防泄漏和丟失。帶放射性核素的敷料、廢器械、安瓿瓶、注射器等，根據(jù)不同核素種類分別放于加有屏蔽的放射性污物桶內(nèi)，與普通醫(yī)用垃圾和生活垃圾嚴(yán)格區(qū)分，并在顯著位置標(biāo)上廢物類型、放射性核素種類、比活度范圍和存放日期等，根據(jù)衰變情況作相應(yīng)處理，不可造成環(huán)境污染[8]。

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，以分子影像、精準(zhǔn)診療等為獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的核醫(yī)學(xué)更是不斷取得突破，而放射性核素治療是核醫(yī)學(xué)不可或缺的重要部分。根據(jù)國(guó)家“健康中國(guó)”的宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化放射性核素治療病房十分必要。放射性核素治療病房建設(shè)應(yīng)滿足國(guó)家的政策法規(guī)，選址布局合理，達(dá)到輻射防護(hù)的要求。通過(guò)規(guī)范化的治療與管理，為患者提供更專業(yè)、更規(guī)范、更安全的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者日益增長(zhǎng)的就診需求。