馮貞貞，馬錦地，李建生△，孫曙明，李慶磊，蔡永敏，張 攀

(1. 河南中醫(yī)藥大學老年醫(yī)學研究所，鄭州 450008； 2. 呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，鄭州 450046)

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患[1]。中醫(yī)藥治療哮病療效顯著，但由于對哮病的認識角度不同及個人認識的局限性，目前尚缺乏對名老中醫(yī)經(jīng)驗規(guī)范化的分析與整理。為完善中醫(yī)藥診治哮病理論體系，本文基于“現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”和“期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”，建立“現(xiàn)代名老中醫(yī)診治哮病文獻研究數(shù)據(jù)庫”，對哮病的癥狀及證候進行分析，總結(jié)常見證候，為臨床辨證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻來源 “現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”(1911～2011年)和“期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”(1989～2012年)。

1.1.2 納入標準 1911年至1990年的名老中醫(yī)(從事臨床一線工作30年以上、著有肺系疾病相關著作或發(fā)表文章并具有一定學術影響力的名老中醫(yī))診治哮病的相關文獻；1990年至2012年第一批至第四批全國名老中醫(yī)診治哮病的相關文獻。

1.1.3 排除標準 重復出版或發(fā)表的文獻只取1篇；科普類的文章。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)庫建立 文獻數(shù)據(jù)來源于已建立的“現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”(名醫(yī)年代為1911～2011年，涉及2338位名老中醫(yī)，中醫(yī)病證51種，西醫(yī)疾病100種。獲得計算機軟件著作權0430655)和“期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫”(名醫(yī)年代為1989-2012年，共錄入臨床文獻13860篇，文獻綜述1389篇，實驗研究690篇，理論探討1042篇，中醫(yī)病證51種、西醫(yī)疾病100種。獲得計算機軟件著作權0780257)。以“哮病”“哮喘”“哮”為關鍵詞進行檢索，采用EXCEL2007版軟件建立“現(xiàn)代名老中醫(yī)診治哮病文獻研究數(shù)據(jù)庫”。

1.2.2 證候術語的規(guī)范 參照《中醫(yī)臨床診療術語》[2]和《中醫(yī)藥學名詞》[3]規(guī)范中醫(yī)證候名稱。病因病機相同的證候統(tǒng)一證候名，如痰濕阻肺證與痰濁阻肺證統(tǒng)一為痰濕阻肺證。

1.2.3 癥狀術語的規(guī)范 參照《中醫(yī)臨床診療術語》[2]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[4]對癥狀進行規(guī)范，如“小便自遺”“遺尿”統(tǒng)一為“小便自遺”。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS20.0軟件，采用頻數(shù)描述、因子分析和聚類分析方法推斷哮病常見證候及其特征。

2 結(jié)果

2.1 證候分布

表1顯示，證候數(shù)據(jù) 1326條共計56種。頻率>5%的依次為痰熱壅肺證(15.6%)、痰濕阻肺證(13.3%)、風寒襲肺證(6.0%)和痰飲停肺證(5.1%)。

2.2 癥狀因子分析與聚類分析

表2顯示，提取癥狀227個，選取頻率≥3.2%的癥狀進行因子分析及聚類分析。一是對所納入的癥狀進行因子分析，通過KMO值和Bartlett球形檢驗，若KMO>0.5表示適宜做因子分析，且其值越大因子分析效果越好；若KMO<0.5表示不適宜做因子分析。本研究KMO=0.723，P=0.000，說明變量間不獨立，適宜做因子分析；二是將提取的公因子(載荷系數(shù)≥0.305)作為變量再進行系統(tǒng)聚類分析。本研究共提取17個公因子(用F表示)，對提取出的公因子聚類分析，根據(jù)得到的樹狀圖并結(jié)合相關專業(yè)知識進行分析，得到7類較有意義的癥狀聚類組合。

表1 證候分布

2.3 哮病臨床常見證候

以上結(jié)果結(jié)合臨床實際，總結(jié)出哮病的常見證候6種，分別是痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證、肺陰虛證、脾腎陽虛證和肺脾氣虛證。

2.4 常見證候的臨床特征

表3顯示，對常見證候的臨床癥狀進行主、次癥判定，其判定標準如下：一是按癥狀出現(xiàn)的頻率判定：頻率≥50%的癥狀作為主癥，頻率≥30%且<50%的癥狀作為次癥；二是因子載荷系數(shù)≥0.5的癥狀作為主癥，≥0.3且<0.5的癥狀作為次癥。2種方法同為主癥的即為主癥，1種方法為主癥者結(jié)合專業(yè)知識和臨床實際進行判定；1種方法為次癥者即為次癥。

2.5 常見證候的主、次癥判定

2.5.1 痰熱壅肺證 主癥：喘息、痰黏稠、痰黃、便秘；次癥：胸悶、喘促、唇暗、紅舌、黃苔、膩苔、數(shù)脈、滑脈、濡脈。

表2 癥狀因子分析與聚類分析

注：無合適的證候與公因子4相對應，故舍去

2.5.2 風寒襲肺證 主癥：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、惡寒、喘息、浮脈、緊脈、白苔；次癥：胸悶、喘促、口渴、滑脈。

2.5.3 肺氣虛證 主癥：咳嗽、喘息、神疲、乏力；次癥：咳痰、痰多、痰白、汗出、淡白舌、紅舌。

2.5.4 肺陰虛證 主癥：喘息、咳嗽、咽干、心煩、紅舌；次癥：發(fā)熱、口干、口渴、咳痰、細脈、數(shù)脈、弦脈、唇暗、白苔。

2.5.5 脾腎陽虛證 主癥：咳嗽、喘息、腰膝酸軟、胖大舌、淡白舌、緩脈；次癥：納呆、便溏、畏寒、不得平臥、咳痰、白苔、細脈、紅舌、鼻塞、噴嚏。

2.5.6 肺脾氣虛證 主癥：咳嗽、咳痰、喘息、自汗、氣短、呼吸困難、白苔；次癥：乏力、便溏、汗出、胸悶、心悸、細脈、弱脈、淡白舌、紅舌、唇暗、沉脈、膩苔。

3 討論

證候是疾病本質(zhì)的反映，研究證候分布規(guī)律可了解疾病的病因、病機、病位，為臨床、科研提供參考[5]。歷代以來，各家學說對哮病常見證候各抒己見，結(jié)果不盡相同。何德平等[6]通過文獻檢索的方法，總結(jié)出熱哮型、冷哮型、肺腎兩虛、肺脾兩虛、肺虛、虛哮型、風哮型等7種證候；武維屏[7]將哮病分為風哮、痰哮、氣郁哮、血瘀哮、虛哮5個證候；《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[8]分為冷哮證、熱哮證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證；《今日中醫(yī)內(nèi)科》[9]分為風哮、冷哮、熱哮、痰哮、瘀哮、虛哮、肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎氣虧虛等；《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[10]分為冷哮證、熱哮證、風哮證、虛哮證、肺脾兩虛證、肺腎氣虛證。另有相關研究基于哮病文獻進行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出哮病常見證候，如朱立成等[11]通過對名中醫(yī)445例診治哮喘的醫(yī)案相關規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)哮喘主要證候表現(xiàn)為肺氣上逆、痰濁阻肺。

表3 常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結(jié)果

本研究基于百余年名老中醫(yī)診治哮病的文獻研究，對哮病常見證候作進一步總結(jié)，得出結(jié)論如下。采用證候的頻數(shù)描述總結(jié)出頻率≥3.5%的證候有13種，根據(jù)癥狀的因子分析及聚類分析結(jié)果推斷出常見證候7種，利用兩種方法相互驗證、補充，最后選取二者共有的證候作為哮病臨床常見證候共6種，分別是痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證、肺陰虛證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證。其中，痰熱壅肺證、風寒襲肺證、肺氣虛證以及肺脾氣虛證在以往文獻以及教材中多有報道，哮病多因宿痰內(nèi)伏或衛(wèi)表不固，每遇風邪、寒邪、熱邪等外邪，觸發(fā)肺中伏痰而發(fā)病，在發(fā)作期主要表現(xiàn)為實證，有寒熱之別，在緩解期可表現(xiàn)為虛證，哮病反復發(fā)作，正氣日傷，咳喘耗傷肺氣，脾虛母氣虧虛，土不生金，而肺氣更虛，日久發(fā)為肺脾氣虛。肺陰虛證和脾腎陽虛證在以往研究中較為少見，《馮氏錦囊秘錄》[12]曰：“津液生痰不生血”，即表明痰飲的增長必定會導致陰血的消減，致使陰虛的發(fā)生[13]。久病損傷陽氣，陽氣主要由精血化生而來，陰血的減少亦會導致陽虛。肺主呼吸，腎主納氣，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺宣降失司，必將影響到腎。腎陽為一身陽氣之本，腎陽受損，不能溫暖脾陽，最終導致脾腎陽氣俱虛。

主癥是疾病的主要脈癥，指病證的主要癥狀與體征，反映了疾病的主要矛盾，與疾病的本質(zhì)有著十分密切和直接的聯(lián)系；次癥也有人稱“兼證”，是指疾病的次要癥狀與體征，在疾病過程中處于次要和從屬地位[14]。本研究采用癥狀頻數(shù)分布與因子分析相結(jié)合的方法，對主次癥進行判定。然而發(fā)現(xiàn)個別常見證候與對應的癥狀不符甚至相反，考慮可能與以下原因有關：一是哮病發(fā)作期常表現(xiàn)為實證，緩解期常表現(xiàn)為虛證，介于兩者之間可出現(xiàn)兼證。本研究在證候規(guī)范時對復合證候進行了拆分，而癥狀無法拆分，如肺脾氣虛證表現(xiàn)為淡白舌，久病體虛，其可能由實熱證發(fā)展而來，故疾病早期表現(xiàn)為紅舌；二是患者在哮病發(fā)作期間可能合并其他疾病，如脾腎陽虛證中出現(xiàn)鼻塞、噴嚏等癥狀，考慮合并感冒導致。

本研究最終得到的常見證候中虛證偏多，考慮與病人所選就診渠道有關，大多數(shù)選擇中醫(yī)的病人處于疾病后期，虛證偏多。同時，本研究也有一些不足之處，一是主觀性較強，如根據(jù)聚類分析結(jié)果推斷證候，中醫(yī)證候的推斷并無明確的標準；二是本研究僅針對成人哮病辨證參考，對兒童哮喘不適用。該研究結(jié)果尚需進一步的臨床研究驗證。