符艷麗 陳 鵬 溫光彩

(廣西浦北縣人民醫(yī)院眼科，浦北縣 535399，電子郵箱：fuyl2008@126.com)

手法小切口白內(nèi)障摘除術(shù)(manual small-incision cataract surgery，MSICS)又稱小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，該手術(shù)無須特殊設(shè)備且能取得與超聲乳化白內(nèi)障切除術(shù)相似的手術(shù)效果，仍然是一種不可替代的手術(shù)方式，其具有切口小、愈合快、散光度數(shù)小、成本低等優(yōu)點(diǎn)，成為基層醫(yī)院及復(fù)明工程的主流手術(shù)方式。但傳統(tǒng)的MSICS仍存在一定的弊端，例如只通過單一的隧道主切口操作容易造成切口漏液，前房水密狀態(tài)不穩(wěn)定，眼壓波動大，操作空間有“盲區(qū)”，主切口下皮質(zhì)不易徹底清除等[1]。為了解決上述問題，提高白內(nèi)障手術(shù)的微創(chuàng)性，我們在MSICS中構(gòu)建角膜緣2.5 mm輔助切口，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月于我院擬行MSICS的200例(200眼)白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體核硬度Emery分級[2]Ⅱ～Ⅴ級；(2)術(shù)前術(shù)后檢查無視網(wǎng)膜疾病、青光眼、角膜病、高度近視等；(3)既往無糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并視網(wǎng)膜疾病、青光眼、角膜病等其他眼科疾病；(2)糖尿病史患者；(3)合并心肺功能不全、嚴(yán)重軀體疾病。其中老年性白內(nèi)障168例(168眼)，并發(fā)性白內(nèi)障24例(24眼)，外傷性白內(nèi)障8例(8眼)；男86例(86眼)，女114例(114眼)；年齡34～85(72±5.24)歲；按Emery分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅱ級28例，Ⅲ級核94例，Ⅳ級核66例，Ⅴ級核12例；術(shù)前矯正視力為光感～0.1，光定位及色覺均正常，其中，視力光感～指數(shù)34例，0.01～0.04 118例，0.05～0.1 48例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身和眼部檢查，行眼A/B超檢測角膜曲率，使用SRK-Ⅱ公式[3]計算所需人工晶體屈光度；眼局部使用抗生素眼藥水，沖洗淚道及結(jié)膜囊，術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺眼藥水充分散瞳。

1.3 手術(shù)方法 2%利多卡因、0.75%丁哌卡因等量混合液行球后或球周麻醉，開瞼器開瞼，牽引固定上、下直肌，以12點(diǎn)鐘方位為中心，作一以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，于上方11：00～1：00點(diǎn)鐘方位角膜緣后1.5 mm作一長5.5～6 mm的直線形鞏膜隧道切口至透明角膜內(nèi)約1 mm，深達(dá)1/2鞏膜厚度，暫不切透角膜；用3 mm角膜刀于顳側(cè)或鼻側(cè)的9點(diǎn)鐘方位做一雙平面角膜緣隧道輔助切口，該切口在角膜基質(zhì)潛行約2 mm，內(nèi)口約2.5 mm，經(jīng)輔助切口注入黏彈劑并進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，于上方鞏膜隧道切口穿刺進(jìn)入前房，使內(nèi)口大于外口，內(nèi)口長7～8 mm，外口仍保留為5.5～6 mm；經(jīng)輔助切口進(jìn)行水分離、水分層、轉(zhuǎn)核，使核輕轉(zhuǎn)入前房，將黏彈劑注入核與囊袋、核與角膜之間，使核與后囊、核與虹膜、核與角膜之間形成足夠的空間，從隧道主切口用晶狀體圈匙娩核，從輔助切口及主切口沖洗皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶體，縮瞳，吸出前房黏彈劑，水密閉合輔助切口，平衡液形成前房，主切口自閉不需縫合，復(fù)位結(jié)膜瓣，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天復(fù)方妥布霉素眼膏包眼。術(shù)后第2天予復(fù)方妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，逐漸減量。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 通過輔助切口術(shù)中沖洗皮質(zhì)時前房波動小，無前房涌動現(xiàn)象，前房維持穩(wěn)定，連續(xù)環(huán)形撕囊順利，皮質(zhì)注吸干凈，特別是切口下皮質(zhì)注吸順利，鞏膜隧道切口自閉良好。

2.2 術(shù)后視力 200例(200眼)患者術(shù)后視力明顯提高，術(shù)后第3 d矯正視力0.6～1.0者56眼，0.4～0.5者78眼，0.1～0.3者62眼，<0.1者4眼，視力低于0.1者行眼底檢查后發(fā)現(xiàn)3眼伴有視神經(jīng)萎縮，1眼伴有老年性黃斑病變。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 200例(200眼)后囊破裂1眼，因破口小，玻璃體未見明顯溢出，人工晶體植入睫狀溝。術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫6眼，經(jīng)眼局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3～5 d后自行修復(fù)。所有患者均無懸韌帶離斷、虹膜損傷、虹膜根部離斷、前房積血、人工晶體脫位、脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等其他并發(fā)癥。

3 討 論

傳統(tǒng)MSICS因隧道切口窗面積大于手術(shù)器械的橫截面積，且受到眉弓及眼窩深淺的影響，器械進(jìn)出前房操作時，均不可避免下壓或上抬切口，導(dǎo)致隧道開放，隧道切口張力增大，角膜易變性扭曲，切口漏液，前房水密狀態(tài)不穩(wěn)定，前房變淺或消失，眼內(nèi)壓大范圍波動，容易出現(xiàn)后囊反復(fù)浮動及懸韌帶緊張，同時操作空間有“盲區(qū)”，截囊、水分離、核脫出、皮質(zhì)沖洗(尤其是切口下皮質(zhì))時操作困難，極易發(fā)生懸韌帶斷裂、后囊破裂、虹膜損傷、角膜水腫等一系列手術(shù)并發(fā)癥[4-5]。

為了改善術(shù)中前房的水密狀態(tài)，更好地維持穩(wěn)定的前房，消除手術(shù)操作盲區(qū)，我們借鑒超聲乳化手術(shù)切口的制作，在傳統(tǒng)MSICS中構(gòu)建顳側(cè)或鼻側(cè)角膜緣2.5 mm輔助切口，經(jīng)輔助切口進(jìn)行撕囊、水分離、水分層、轉(zhuǎn)核、核脫出、沖洗皮質(zhì)等大部分操作，隧道切口主要承擔(dān)娩核及人工晶體植入任務(wù)，術(shù)中雙切口相互配合，能更好地克服傳統(tǒng)MSICS中存在的種種弊端，使手術(shù)變得更容易、安全、快捷，大大地減少了手術(shù)并發(fā)癥，取得了良好的臨床效果。

MSICS術(shù)中構(gòu)建角膜緣2.5 mm輔助切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)前房穩(wěn)定。由于輔助切口窗面積接近手術(shù)器械的橫截面積，通過輔助切口操作時漏出的液體極少，主切口處于閉合狀態(tài)，術(shù)中前房水密狀態(tài)良好，避免了自隧道切口操作產(chǎn)生的大量漏液而使前房突然變淺或消失等眼壓波動較大的現(xiàn)象，同時前房深度維持穩(wěn)定，提供了穩(wěn)定、安全的前房操作空間，保持了穩(wěn)定的眼壓和穩(wěn)定的眼內(nèi)容相對位置[6]，增加了手術(shù)的安全性。(2)消除操作盲區(qū)。傳統(tǒng)的MSICS只通過單一隧道切口操作，眼球一直處于下轉(zhuǎn)位，視軸與手術(shù)顯微鏡的同軸光有偏差，手術(shù)過程中存在操作“盲區(qū)”。通過輔助切口操作時沒有眼眶阻擋，眼位易固定于中央，使視軸與手術(shù)顯微鏡的同軸光一致，消除了“盲區(qū)”重疊現(xiàn)象，最大限度增加眼底紅光反射及手術(shù)視野的清晰度[7]。(3)撕囊操作可控性好。撕囊是白內(nèi)障手術(shù)關(guān)鍵步驟之一，完整的囊袋可以增加手術(shù)的安全性，降低后囊破裂的風(fēng)險[8]。通過輔助切口撕囊，不受眉弓影響，能輕松地調(diào)整眼球位置，眼位為非下轉(zhuǎn)位，能獲得良好的眼底紅光反射，而且切口窗面積較小，正好適合撕囊鑷進(jìn)出前房操作，有效減少了黏彈劑的流失，減少了晶狀體前囊張力，在撕囊過程中能始終保持前房良好的穩(wěn)定性，能更好地觀察及控制撕囊口的邊界及走向，避免了前房突然變淺造成撕囊口放射狀撕裂的問題，提高了撕囊操作的可控性，達(dá)到良好的撕囊效果。(4)沖洗皮質(zhì)安全、快速、徹底。傳統(tǒng)的MSICS沖洗皮質(zhì)時，由于隧道切口窗面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于沖洗針頭的橫截面積，再大的灌注流量也不能補(bǔ)充流失的液體，前房始終不能穩(wěn)定，前房涌動明顯，對皮質(zhì)清除帶來一定的困難，尤其是主切口下的皮質(zhì)容易殘留。通過輔助切口進(jìn)行沖洗皮質(zhì)時，由于輔助切口窗面積相當(dāng)于沖洗針頭的橫截面積，從輔助切口漏出的液體極少，能持續(xù)維持前房深度，利于晶狀體囊袋擴(kuò)張至原位，后囊完全平展，不易出現(xiàn)起伏波動，為沖洗皮質(zhì)提供了安全、穩(wěn)定的操作空間，主切口下的皮質(zhì)易從輔助切口吸出，還利于沖洗針頭吸凈附著在后囊的皮質(zhì)，有效實現(xiàn)切口下皮質(zhì)零殘留和對后囊的拋光；同時，雙切口角度可以互補(bǔ)[9]，不必更換90°的沖洗針頭，加速了手術(shù)進(jìn)程。(5)減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的MSICS只通過單一隧道切口操作，術(shù)中存在前房不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，而前房不穩(wěn)定容易損傷角膜內(nèi)皮、眼內(nèi)組織及后囊膜，極易造成角膜失代償、后囊破裂及玻璃體脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率。通過輔助切口操作，主切口密閉，前房深度維持穩(wěn)定，眼內(nèi)組織損傷小，不僅明顯減少了虹膜脫出、嵌頓、損傷的發(fā)生，而且減少了器械反復(fù)出入上方隧道切口的次數(shù)，也避免了角膜后彈力層撕脫、角膜水腫、角膜失代償?shù)陌l(fā)生；同時，由于眼壓恒定，能將后囊和懸韌帶損傷以及玻璃體擾動的可能性降至最低，進(jìn)一步減少了懸韌帶斷裂、后囊破裂、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫及繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，大大地提高了手術(shù)的安全性和成功率。

綜上所述，在MSICS術(shù)中構(gòu)建角膜緣2.5 mm輔助切口能較好地控制眼前房深度及眼內(nèi)壓，穩(wěn)定眼內(nèi)操作空間，消除操作盲區(qū)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。