陳力 王達

【摘要】 目的 經(jīng)腹直腸切除術（直腸前切除術）后吻合口瘺是該手術后常見的嚴重并發(fā)癥之一， 因此吻合口瘺的早診斷對于降低術后并發(fā)癥有重要的意義。本研究旨在探討C反應蛋白（CRP）預測直腸術后吻合口瘺的臨床價值。方法 196例行直腸前切除術且不行回腸造口的患者， 統(tǒng)計患者的病歷資料， 觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況、CRP水平和中性粒細胞百分比， 分析CRP早期預測直腸術后吻合口瘺的截斷值、敏感度、特異度、陰性預測值等。結果 ①196例患者中151例患者無并發(fā)癥發(fā)生;11例患者發(fā)生吻合口瘺;16例患者發(fā)生感染;18例患者發(fā)生非感染并發(fā)癥。②術后第3～7天， 感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組、吻合口瘺組患者CRP水平比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后第5～7天， 吻合口瘺組患者CRP水平均高于感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后四組患者CRP水平均上升， 而感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者CRP在術后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。而中性粒細胞百分比并沒有顯示出這樣的規(guī)律。③將196例患者分為吻合口瘺組（11例）和非吻合口瘺組（185例）。受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析顯示：術后第4～7天CRP的曲線下面積（AUC）>0.800， 并且在術后第6天達到最大值0.932， CRP截斷值為76.60 mg/L， 敏感度為83.3%， 特異度為94.6%， 陰性預測值為99.0%。結論 CRP是經(jīng)腹直腸切除術后吻合口瘺的可靠預測指標。術后第4～7天的高CRP水平表明需要更仔細的患者評估。

【關鍵詞】 C反應蛋白;吻合口瘺;結直腸手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.006

在過去的20年中， 中國大腸癌的發(fā)病率隨著經(jīng)濟的發(fā)展和平均壽命的提高迅速增加。而結直腸手術中吻合口瘺發(fā)生率十分高， 約占2.7%～9.0%[1-3]， 發(fā)生吻合口瘺后死亡率將近30%[4]。這意味著吻合口瘺給結直腸外科醫(yī)生帶來了許多挑戰(zhàn)。因此提早預測吻合口瘺對于臨床減少直腸術后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義， 但是吻合口瘺的診斷往往比較困難， 有時會延誤疾病的治療[5]。所以， 當務之急就是尋找出一個合適的生化標志物用于吻合口瘺的早期篩查。最近， 國外有研究提出CRP可以作為一個直腸術后吻合口瘺的早期預測指標[5]。在以前的許多基礎研究中發(fā)現(xiàn)， 感染、組織損傷、急性炎癥、癌癥時機體內(nèi)CRP血漿濃度將會升高[6-8]， 并且CRP濃度隨著損傷或者炎癥反應的加劇而升高。因此， 本研究回顧性分析196例行直腸前切除術且不行回腸造口患者的臨床資料， 旨在探討CRP是否可以作為一項直腸術后吻合口瘺的預測指標?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2011年5月～2013年4月于本科行直腸前切除術且不行回腸造口的196例患者作為研究對象， 其中男126例， 女70例。排除乙狀結腸腫瘤根治術、Miles手術、Hartmann手術以及復發(fā)直腸癌患者。

1. 2 方法 統(tǒng)計患者的病歷資料， 觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況、CRP水平和中性粒細胞百分比， 分析CRP早期預測直腸術后吻合口瘺的截斷值、敏感度、特異度、陰性預測值、陽性預測值。CRP健康成人參考值<5 mg/L。

1. 3 并發(fā)癥診斷標準

1. 3. 1 吻合口瘺診斷標準[9] 盆腔引流管引流液呈渾濁、糞性， 直腸指檢觸及吻合破口， 血性粘液便， 發(fā)熱伴有腹膜炎體征。

1. 3. 2 感染的診斷依據(jù) CT提示胸腔或者腹腔液體滲出改變， 發(fā)熱伴有腹痛腹脹或者咳嗽咳痰、切口明顯紅腫、滲液。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;采用ROC曲線評估CRP水平預測直腸術后吻合口瘺的敏感度和特異度。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 196例患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 196例患者中151例患者無并發(fā)癥發(fā)生;11例患者發(fā)生吻合口瘺;16例患者發(fā)生感染， 其中4例患者發(fā)生呼吸道感染， 2例患者發(fā)生切口感染， 5例患者發(fā)生腹腔感染， 5例患者發(fā)生其他感染;18例患者發(fā)生非感染并發(fā)癥。發(fā)生吻合口瘺患者于術后第2～12天確診。見表1。

2. 2 感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組、吻合口瘺組患者術后第1～7天CRP水平比較 術后第3～7天， 四組患者CRP水平比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后第5～7天， 吻合口瘺組患者CRP水平均高于感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。術后各組患者CRP水平均上升， 而感染組、非感染并發(fā)癥組、無并發(fā)癥組患者CRP在術后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。中性粒細胞百分比沒有顯示出這樣的規(guī)律。

2. 3 ROC曲線分析 將196例患者分為吻合口瘺組（11例）

和非吻合口瘺組（185例）。ROC曲線分析顯示：術后第4～7天CRP的AUC值>0.800， 并且在術后第6天達到最大值。見表3。術后兩組患者CRP水平均上升， 而非吻合口瘺組CRP在術后第4～7天下降并接近正常水平。吻合口瘺組患者CRP在第3天達到峰值， 其后仍保持較高水平。而中性粒細胞百分比并沒有顯示出這樣的規(guī)律。術后第6天AUC達到最大值0.932， CRP截斷值為76.60 mg/L， 敏感度為83.3%， 特異度為94.6%， 陰性預測值為99.0%。見表4。11例吻合口瘺患者平均診斷時間為術后7.34 d， 有7例患者在術后第7天后經(jīng)體格檢查或影像學檢查確診為吻合口瘺。