張永志 王治東 吳 嵐 李曉寧

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是采用血液透析長(zhǎng)期維持患者生命的技術(shù)方法，是目前在終末期腎病(ESRD)患者中應(yīng)用最廣泛的替代療法，全世界 80%以上的尿毒癥患者依靠長(zhǎng)期血液透析維持生命[1，2]。MHD患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中需面對(duì)疾病本身及血液透析相關(guān)并發(fā)癥帶來(lái)的各種壓力，容易導(dǎo)致不同程度的心理障礙[3]。家庭環(huán)境是支持患者維持血透、促進(jìn)康復(fù)的基本和重要保證。本研究采用家庭支持量表和癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)調(diào)查分析家庭支持與MHD患者心理健康之間的關(guān)系，為研究家庭支持對(duì)MHD的重要影響提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查病例及其一般資料

2018-05—2018-08在武漢大學(xué)中南醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心進(jìn)行MHD的被調(diào)查患者115例，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)透析時(shí)間>3個(gè)月；(2)年齡≥18歲；(3)持續(xù)性血液透析治療；(4)無(wú)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，無(wú)惡性腫瘤；(5)意識(shí)清楚，認(rèn)知正常，無(wú)精神病史，無(wú)溝通障礙。所有被調(diào)查者一般資料見(jiàn)表1。

表1 115例MHD患者一般資料情況

1.2 問(wèn)卷調(diào)查方法

由調(diào)查人員解釋調(diào)查的目的及填寫(xiě)方法，并取得患者同意后，由患者自己獨(dú)立填寫(xiě)有關(guān)調(diào)查表格(少數(shù)獨(dú)立填寫(xiě)困難者，如文盲、視力障礙、手指活動(dòng)受限者，由調(diào)查人員陳述問(wèn)題，患者口述答案后代為填寫(xiě))。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷120份，收回問(wèn)卷115份，回收率95.83%。

1.2.1家庭支持量表[4]評(píng)分和分組：該量表共有15個(gè)條目，按兩分法評(píng)分，即“是”為1分，“否”為0分，部分條目為反向計(jì)分，得分范圍0—15分，分值越高，家庭支持越高。量表信度 Kuder -Richardson 21(KR- 21)值為 0.75。評(píng)分≥10分為高家庭支持(n=83)，<10分為低家庭支持(n=32)。

1.2.2心理健康狀況評(píng)估：采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[5]。該量表共90個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按5級(jí)評(píng)分(0—4級(jí))，0級(jí)為“從無(wú)”，1級(jí)為“輕度”，2級(jí)為“中度”，3級(jí)為“相當(dāng)重”，4級(jí)為“嚴(yán)重”，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。通過(guò)相近因素分析，概括為9大因素群，包括軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執(zhí)、精神病性表現(xiàn)，并通過(guò)計(jì)算各群分值比較高家庭支持和低家庭支持兩組患者心理健康水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組家庭支持得分情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，MHD患者高家庭支持組家庭支持總分值明顯高于低家庭支持組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。15個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的兩組得分結(jié)果和比較結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 兩組心理健康狀況分值比較

低家庭支持組SCL-90評(píng)分在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性表現(xiàn)等方面癥狀均比高家庭支持組嚴(yán)重，人際關(guān)系較高家庭支持組敏感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3 家庭支持與心理健康水平的相關(guān)性分析

115例MHD患者家庭支持分值變化與心理健康評(píng)估的SCL-90的9大因素(軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵意、恐怖、偏執(zhí)、精神病性表現(xiàn))分值水平均呈顯著負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表4。

表2 兩組家庭支持量表分值比較

表3 兩組不同家庭支持組心理狀況比較

表4 115例MHD患者家庭支持分值變化與SCL-90 9大因素水平的相關(guān)性分析(r值)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，MHD患者高家庭支持組家庭支持總得分明顯高于低家庭支持組，15個(gè)調(diào)查項(xiàng)目間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明MHD患者家庭支持度較高，大多數(shù)患者能在很多方面得到家庭成員的理解和關(guān)懷，尤其與子女(47.83%)或配偶(32.17%)一起居住，生活上獲得的照顧更多。這與Karadag等[6]的調(diào)查結(jié)果基本一致。原因?yàn)榧彝コ蓡T與患者關(guān)系最為親密，對(duì)患者的生活方式和習(xí)慣較為了解，并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者精神和情感上的需求，以及生活上的幫助。而且有利于化解患者“擔(dān)心拖累家人”、“成為他人負(fù)擔(dān)”等自我感受負(fù)擔(dān)(Self-perceived Burden，SPB)[7]，提高生活質(zhì)量及治療依從性[8，9]。

對(duì)于“透析費(fèi)用壓力”問(wèn)題，70.43%患者表示有壓力；盡管他們參與職工/居民醫(yī)保者占80%。說(shuō)明我國(guó)目前實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度雖可緩解血液透析患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但并不能從根本上解決長(zhǎng)期透析給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)此，研究[10]認(rèn)為適當(dāng)?shù)墓ぷ鲝?qiáng)度可以促使透析患者通過(guò)增加體力活動(dòng)，提高治療依從性，減輕抑郁等心理問(wèn)題，從而提高患者的生活質(zhì)量；醫(yī)務(wù)人員及患者家屬應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者勇敢接受自己的健康狀況，主動(dòng)參加疾病自身的治療，提高自我效能[11]；必要時(shí)還可通過(guò)尋求社會(huì)幫助，促進(jìn)患者尤其是青年患者回歸社會(huì)，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

本研究結(jié)果還顯示，高家庭支持組的患者的心理健康狀況優(yōu)于低家庭支持組，SCL-90中9大因素均與家庭支持度呈負(fù)相關(guān)，家庭支持度越高，患者心理健康狀況越好。患者感受到來(lái)自家庭、朋友、其他方面的支持越多，越有可能采取積極面對(duì)的方式應(yīng)對(duì)疾病和治療。調(diào)查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)高家庭支持組的家庭成員能夠在物質(zhì)上給予患者較好的支持，促使患者保持營(yíng)養(yǎng)均衡；同時(shí)高家庭支持組家屬對(duì)疾病認(rèn)知度較高，能積極督促、幫助患者做好透析間期的自我管理[13，14]。家庭成員對(duì)患者的關(guān)愛(ài)及積極引導(dǎo)有助于MHD患者自信心的提升，自我約束力及面對(duì)挫折的心理彈性增強(qiáng)[15,16]。因此，良好的家庭結(jié)構(gòu)與家庭成員之間相互關(guān)心和支持，可以促進(jìn)患者生理、心理健康狀況的改善。

馬斯洛需要層次理論，依次為生理的需要、安全的需要、愛(ài)與歸屬的需要、自尊的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要，其中安全的需要和愛(ài)與歸屬的需要，大部分來(lái)自患者家庭；護(hù)理人員應(yīng)多與患者家屬交朋友，針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行溝通交流，建立有效家庭支持網(wǎng)絡(luò)，使患者更充分體驗(yàn)家庭的溫馨和親人的關(guān)懷，從而最大程度滿足患者的安全需求，愛(ài)與歸屬的需求等，更積極的配合醫(yī)生，更加有效地改善生活質(zhì)量和臨床療效。

綜上，本調(diào)查結(jié)果表明家庭支持與MHD患者心理健康呈明顯正相關(guān)關(guān)系。但病例來(lái)源有限，且為單中心，今后會(huì)開(kāi)展多中心調(diào)查，以獲得大數(shù)據(jù)，深入驗(yàn)證兩者相關(guān)性，更好地為臨床和患者服務(wù)。