周 楠，張倍齊，覃 薇，藍毓營

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

《侶山堂類辨》是一本中醫(yī)學術(shù)研討的文集，是對清代著名醫(yī)家張志聰及其同學友生、諸門弟子等在侶山堂講學、研討的記述。侶山堂位于杭州胥山，由張志聰主持建造，同道醫(yī)家在此進行學術(shù)研究，講授醫(yī)理，培養(yǎng)了大批醫(yī)生，頗極一時之盛［1］?！秱H山堂類辨》以研究中醫(yī)學術(shù)之同異是非為主要思想，其論辨內(nèi)容包括上卷的臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、病因等基礎(chǔ)理論方面，也包括下卷的本草、藥性、方劑等臨床理論方面，用語切當，包羅甚廣，是一本有著重要參考價值的中醫(yī)理論文獻。

《侶山堂類辨》中所論“痘疹”是一個較為廣泛的概念，包括了現(xiàn)代醫(yī)學所指的麻疹、幼兒急疹、風疹、水痘、手足口病甚至天花等以皮膚黏膜出現(xiàn)各種形態(tài)的斑丘疹或皰疹為主要特征的多種疾病，其中麻疹、風疹、幼兒急疹等疾病以斑丘疹為主，即“痘疹”之“疹”；手足口病以皰疹為主，即“痘疹”之“痘”；水痘則有紅斑、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時存在的特點。痘疹類疾病常見于小兒，多具有傳染性。我國古代有關(guān)痘疹的文獻記載均記于“大疫”項下，說明其傳播范圍廣，發(fā)病率較高；民間稱出痘為“出寶”，認為小兒出痘是過關(guān)，亦有“生娃生一半，出花才算全”的說法，此處“花”便是指天花，是屬于痘疹門類中的一種烈性傳染?。辉谖覈暮芏嗟胤蕉冀ㄓ卸簧駨R供奉痘神，以祈福消災(zāi)?？梢姸徽铑惣膊≡诠糯奈：χ薮螅钊松?。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，烈性傳染病天花已經(jīng)得到了卓有成效的防控，但是其它以痘疹為主要癥狀的疾病，例如水痘、幼兒急疹、手足口病等，仍然是兒科不可忽視的疾病，極易造成流行［2］，嚴重時引起并發(fā)癥甚至死亡［3］，需要謹慎對待，積極治療?！秱H山堂類辨》對于痘疹類疾病有著較為詳細的論述，涵蓋了發(fā)病、傳變、治療及養(yǎng)護，對其進行整理研究，能夠在一定程度上為該類疾病的臨床治療提供參考。

1 痘疹的發(fā)病與傳變

1.1 痘乃先天之毒，疹屬后天之邪 《侶山堂類辨》的“痘論”篇提到“痘之毒氣，已萌于有生之初……是痘之根源在腎，腎為水臟，主藏精而化血，又為生氣之源。少陽之氣，乃水中生陽，上與心主包絡(luò)相合，故痘之起發(fā)，隨少陽之正氣而上達于心包?！保?］153意為痘毒是先天之毒，蘊藏于腎中，隨著腎中少陽之氣上交于心而發(fā)病。人體內(nèi)正常的陰陽水火之氣受外邪引動，失于制衡，發(fā)為痘毒，即痘毒為人體正常生理物質(zhì)的異?；顒铀拢⒎侵溉梭w先天就有痘毒之邪藏于腎中。

而“疹論”篇提到：“疹屬后天之邪……產(chǎn)下發(fā)聲吮乳，肇自后天，是以發(fā)聲之時，口中有毒即咽下，而歸于陽明?！保?］163認為疹毒是由于后天在發(fā)聲吮乳的過程當中，邪毒經(jīng)口而入，留于陽明經(jīng)所致。痘疹的先后天論核心思想在于區(qū)分痘與疹不同的發(fā)病屬性，以確定用藥綱領(lǐng)。痘病緣起腎中陰水所生之陽，上達于心包，其毒“從經(jīng)而脈，脈而絡(luò)，絡(luò)而孫，從孫絡(luò)而出于皮膚”［4］154，經(jīng)血分傳變，后到氣分，雖病形為陽但為從陰而發(fā)；疹病為外界的乳食、風火等毒經(jīng)口而入，歸于陽明，其毒“發(fā)于陽明，上達于肺，出于皮毛”［4］163，經(jīng)氣分傳變，病形為陽，從陽而發(fā)。

1.2 痘病走血分為順，疹病走氣分為順 《侶山堂類辨》中記載：“蓋痘乃精血中火毒，故走于血分，而后能貫?zāi)摻Y(jié)痂。若走于氣分，則為水泡白殼矣。夫經(jīng)絡(luò)為血分，皮膚肌腠為氣分?！保?］154痘毒由陰水中生，循經(jīng)絡(luò)傳變，行于血分之中，出于皮膚肌腠之外，而不在皮膚肌腠之間繼續(xù)傳變。其特征為“是以陸續(xù)出，而參差大小不齊，根窠收斂，界地分明……血華色而潤澤，根紅頂白，氣領(lǐng)成漿，蓋氣行脈外而血隨氣化也。”［4］154同時，《侶山堂類辨》也論述了痘病的逆證，其逆有三，肺經(jīng)之逆“走于皮膚之氣分，則一齊涌出為痱”［4］155，脾經(jīng)之逆“走于氣分而留于肌腠，則唇腫眼脹，肉先浮而痘反平塌”［4］155，肝經(jīng)之逆“走于氣分而留于充膚熱肉之血間，則皮薄而嬌紅可愛，光亮如燈”［4］155，肺司毛竅之開闔，故邪毒在肺則毛竅失司，出痘如涌似痱；脾司水谷之運化，故邪毒在脾則運化失司，水飲停滯，溢肉充膚，故唇腫眼脹，肉浮腫而痘形相對平塌；肝司血液之涵養(yǎng)，以柔為貴，但肝體為陰，其氣用陽，肝氣易受外邪引動而成亢旺陽邪，灼迫陰津，故肝經(jīng)逆證痘色紅而痘形光亮如燈。三種逆證皆由于痘毒先循皮膚肌腠而行，逆?zhèn)髦了嗪系呐K腑，引起臟腑功能損害。且此三種逆證未經(jīng)血分傳變，其毒不得血養(yǎng)，難以聚膿成漿，痘毒無路所出，邪閉于內(nèi)，故病情危殆。

而論及疹病之順逆，《侶山堂類辨》認為疹毒由口而入，歸于陽明胃經(jīng)，經(jīng)肺宣發(fā)出于皮毛，其毒本就在氣分，故以從氣分傳變?yōu)轫?。但并非在氣分即為輕癥，該書“疹論”篇也提到：“氣分之毒，更速于痘，若停留在胃則爛牙齦，阻滯在肺則為鼻煽喘急……”［4］164指出氣分之毒具有傳變速度快，易致所在臟腑發(fā)生急性癥狀的特點。對于疹病逆證，《侶山堂類辨》認為“若走于血分而見云頭紫赤斑者，逆也”［4］164，即言若疹毒未循氣分而行，逆?zhèn)魅胙?，邪毒客于?jīng)脈，迫血妄行，溢于脈外，彌散肌腠皮毛之間，膚表見紫赤斑塊，即為疹毒之逆證。

2 痘疹的治療與養(yǎng)護

2.1 痘疹的論治 《侶山堂類辨》中有“黃連形如壘珠，瀉心火之藥也；黃芩外肌皮而內(nèi)腐空，故名空腸，又名腐腸，乃瀉肺而清肌表之藥也”的記載［4］166，所以治療痘病應(yīng)當以黃連為君清瀉心火，以黃芩為佐使，治療疹毒則反之，以黃芩為君清瀉肺熱，以黃連為佐使。因肺主氣而心主血，故痘毒在血者，以瀉心為主，疹毒在氣者，以清肺為主。痘疹毒既有在血在氣之分，治療應(yīng)當根據(jù)其不同特點分別論治，據(jù)此，《侶山堂類辨》創(chuàng)制痘疹治療新方，遵循血氣分治的原則，治痘從血中求之，治疹從氣中求之，分別制方遣藥。

2.1.1 治痘之五類救逆丹方 五類救逆丹方，是由多個方藥整合而成，《侶山堂類辨》中關(guān)于五類救逆丹方的來源記載如下：“門人金西銘，在丹陽，得一救逆湯方。予于邱漢沖先生處，得一丸方。以此三方，斟酌增減，合為一方，名曰五類救逆丹，逆證、險證，服之皆有奇驗?！保?］156五類救逆丹由龜板、鹿茸、犀牛角、地龍、穿山甲、落花生、血余炭、天花粉、銀柴胡、當歸、川芎、牡丹皮、茜草、玄參、地骨皮、菟絲子、連翹、附子、赤桂、生地黃等20味藥組成。其中鹿茸、龜板、菟絲子固元陽、益精血，龜板、鹿茸兩藥合用，能補火助陽，內(nèi)補托毒，又能育陰潛陽，避免陽勢太盛，助生少陽邪火；菟絲子補而不峻、溫而不燥，既助龜板、鹿茸藥性，又促精血化生，固本生元，使毒不內(nèi)侵；附子上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，與赤桂合用，引妄動之邪火復歸元陽，導命門失制之火毒外出；痘毒賴血養(yǎng)而成形，故用生地黃、當歸、川芎補血以滋養(yǎng)，此3味藥補血同時涼血、活血、通經(jīng)，能清解瘀熱痘毒，避免了補益助邪；天花粉、連翹能疏散風熱解毒，逐氣分痘毒，并能治痘病紅腫潰爛、膿出不暢；犀牛角、玄參清營解毒，涼血散結(jié)，清營分痘毒；銀柴胡、牡丹皮、地骨皮3味藥能涼血滋陰退虛熱，解血分痘毒；地龍、穿山甲通血絡(luò)，行痘毒，散痘皰；茜草涼血止血，血余炭收斂止血，兩藥能治療各種出血、瘀血，并能消腫散瘀斂瘡，在痘病的成形破潰過程中起著重要的愈合作用?！秱H山堂類辨》中記載此方服用方法時提到：“而兒能飲酒者，服藥一服時，飲以甜酒一盞……”［4］159其目的是借助酒力促衛(wèi)氣通行皮膚脈絡(luò)，此藥本為逐心腎血分中所藏內(nèi)毒出表之方，有衛(wèi)氣先行，藥性便亦可暢達于表，直取已發(fā)在表痘毒，原文評此服藥法為“血氣出入之妙用也”。

2.1.2 治疹無名方 此無名方附于《侶山堂類辨》的“疹論”篇之后，原文僅言此為治疹主方，并未提及方名。方中主要藥物是葛根、桔梗、荊芥、防風、杏仁、甘草、牛蒡子、橘皮，其中牛蒡子清泄透散，既能散在膚表之疹毒，又能清陽明之熱毒；葛根、荊芥藥性辛散，能夠解表透散毒邪；桔梗、防風宣肺祛風，并能祛濕止癢；疹病的發(fā)生是由于陽明中疹毒上達于肺，發(fā)于體表所致，故又用杏仁、甘草、橘皮3味藥共司調(diào)中理氣之功，其中杏仁降氣，甘草和中氣，并能調(diào)和諸藥，橘皮行氣通絡(luò)，并能燥濕。此方臨床應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況予以適當加減，例如《侶山堂類辨》中記載寒閉者加麻黃解表，熱閉者加石膏清開，積食閉者加枳實、厚樸、山楂消食化積，熱甚者加黃芩、黃連清熱，疹毒甚者加白花地丁、西河柳解毒，渴者加知母滋陰清熱，喘者倍杏仁平喘，里實者加葶藶子、牽牛子攻里等加減方法供醫(yī)者參考。

2.2 痘疹的養(yǎng)護 《侶山堂類辨》認為針對痘和疹不同的病機屬性和發(fā)病規(guī)律，應(yīng)當采用不同的調(diào)養(yǎng)思路。原文提到：“痘乃精血中毒，故應(yīng)四時之生長收藏，以合地支之數(shù)；疹乃氣分之毒，是以一日三烹，三而三之，以應(yīng)陽九之終?！保?］164痘毒寓于先天陰陽水火之中，其變化受到人體與外界交感的影響，故治療痘病，應(yīng)兼顧四時節(jié)氣和氣候變化規(guī)律，根據(jù)發(fā)病時的氣候特點，順時調(diào)治。疹毒為后天感而得之，歸伏陽明經(jīng)中，進食水谷乳糜皆能影響毒勢強弱，故治療疹病應(yīng)兼顧飲食調(diào)養(yǎng)，避免不當飲食加劇病情。

3 小 結(jié)

《侶山堂類辨》中所記載的痘疹類疾病的治療，以先后天之別辨痘疹的病因及發(fā)病，以氣血之別辨痘疹的傳變，并主張痘病應(yīng)從血分論治，益精補腎以固元，滋陰清熱以消解，行血通絡(luò)以逐毒外出；而疹病應(yīng)從氣分論治，于外以清透去邪，于內(nèi)以調(diào)中理氣。這種辨證思路和用藥方法在當今對痘疹類疾病的臨床診療仍具有重要的啟發(fā)作用和借鑒價值，應(yīng)當對其進行更加深入的挖掘與整理。此外，《侶山堂類辨》還力倡醫(yī)家在理解“用藥之大關(guān)目”的基礎(chǔ)上“引申觸類”，靈活理解藥物的藥性與功效，酌情加減化裁，如此方能獲得“微妙無窮”的療效。