程曉雨 潘洪回 陳少東 多吉普赤 賴(lài)鵬華△ 盧大為 梁惠卿

凍瘡為冬日常見(jiàn)病，雖多數(shù)病位僅在局部，但若處理不當(dāng)，則可發(fā)展至肌肉壞死、組織脫落。且凍瘡好發(fā)于外露的肌表，如臉頰、雙耳、手，嚴(yán)重影響美觀(guān)，不僅給患者帶來(lái)生理痛苦，也帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，尤其是女性患者。因此，凍瘡防治研究具有較強(qiáng)臨床實(shí)用性。中醫(yī)外科學(xué)歷史悠久，內(nèi)容豐富，對(duì)凍瘡有諸多論述，本研究通過(guò)查閱歷代醫(yī)家對(duì)凍瘡的記載，整理關(guān)于凍瘡病名、病因病機(jī)、證治、預(yù)防等的論述，使其脈絡(luò)清晰、系統(tǒng)化，以對(duì)凍瘡的臨床治療提供有價(jià)值的借鑒。

1 凍瘡病名

凍瘡的記載最早見(jiàn)于《五十二病方》，稱(chēng)為“涿(瘃)”。至隋朝《諸病源候論》始稱(chēng)其為“凍瘡”“爛凍瘡”，并具體介紹其病因病機(jī)和主要臨床表現(xiàn)。書(shū)中論述已經(jīng)與現(xiàn)代認(rèn)識(shí)基本一致。接下來(lái)《新修本草》《千金翼方》《外科啟玄》《本草綱目》、《景岳全書(shū)》等均沿用了“凍瘡”此病名?！秱备瘛贰度彘T(mén)事親》則稱(chēng)之為“寒瘍”。《太平圣惠方》《集驗(yàn)方》根據(jù)癥狀稱(chēng)為“手足皸裂”。另有部分書(shū)籍根據(jù)其發(fā)病部位命名，如《醫(yī)心方》稱(chēng)之 “手足爛凍瘡”；有的則點(diǎn)出好發(fā)人群，如《圣濟(jì)總錄·卷第一百八十二·小兒門(mén)》下設(shè)“小兒凍爛瘡”；亦有二者兼而有之者，如《太平圣惠方》稱(chēng)“小兒腳瘃者”。

2 病因

2.1 感寒冒雪《五十二病方》所載“瘃”在《說(shuō)文解字》為“中寒腫覈”，即外中寒邪之意。隋代巢元方在《諸病源候論》則詳細(xì)論述其病因：“嚴(yán)冬之夜，觸冒風(fēng)雪，寒毒之氣，傷于肌膚……便成凍瘡”，明確指出“觸冒風(fēng)雪”[1]是凍瘡的病因。

2.2 體質(zhì)虛弱《外科啟玄》云“亦有元?dú)馊踔?不奈其冷者有之”[2]，提出凍瘡發(fā)病與體質(zhì)虛弱有關(guān)。文中還提及“凍瘡多起于貧賤卑下之人。”《普濟(jì)方》曰：“瘃凍戴人女僮，足有寒瘍，俗云凍瘡?！盵3]也強(qiáng)調(diào)了貧賤卑下之人易得凍瘡。因其食不飽，衣不足，導(dǎo)致機(jī)體正氣虛弱，抗寒能力低下，且長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境，易感寒邪，從而引起凍瘡的發(fā)生。小兒形體嬌嫩，形氣未充，抗寒能力較弱，因此小兒是凍瘡的好發(fā)人群。如北宋《圣濟(jì)總錄》載“論曰小兒肌肉柔脆，外邪易侵，故風(fēng)寒搏于肌肉，凝于氣血。則致皴裂，久而生瘡”[4]，明代《保嬰撮要》述“足指凍瘡，因受稟虛怯，故寒邪易乘，氣血凝滯，久而不愈則潰爛成瘡?！盵5]均明確指出這點(diǎn)。

2.3 暴凍即著熱雖然感寒冒雪為凍瘡明確的病因，但有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到觸風(fēng)冒雪后處理不當(dāng)，復(fù)溫太過(guò)才是凍瘡的原因，如《石室秘錄》云“凍瘡乃人不能耐寒而肌膚凍死，忽遇火氣乃成凍瘡耳。”[6]《保嬰撮要》載“一女子數(shù)歲，值嚴(yán)寒北上，因失所恃，而足受冷，侍婢用熱湯泡之，至春月房中穢氣，其父覺(jué)之，脫襪方見(jiàn)十指俱爛，但未墮耳，余用托里之劑助其陽(yáng)氣，潰脫以保其生”，詳細(xì)記錄一相關(guān)病案?！锻饪菩姆ㄒE》則詳細(xì)列出幾種常見(jiàn)復(fù)溫不當(dāng)方式：“若暴凍即著熱，或進(jìn)暖屋，或用火烘湯泡，必致肉死損形，輕則潰爛，重則骨脫筋連”[7]。

3 病機(jī)

3.1 寒襲氣滯血凝，皮肉不溫寒為陰邪，主凝滯、收引，許多醫(yī)家論述凍瘡乃寒邪外襲，客于肌表，氣血凝滯，則肌表失于溫陽(yáng)，而致肌表不溫，甚至肌膚壞死。如《小兒衛(wèi)生總微論方》載：“冬月嚴(yán)寒之氣所傷。客于肌膚。搏于血?dú)馑鳌！盵8]《圣濟(jì)總錄》分析則更詳細(xì)：“論曰經(jīng)絡(luò)氣血，得熱則淖澤，得寒則凝澀，冬時(shí)嚴(yán)寒，氣血凝聚不流，則皮肉不溫，瘃凍赤，腫痛而成瘡?！盵4]《外科大成》稱(chēng)：“凍瘡者，由寒極氣凝、血滯肌死而成也?！盵9]《外科正宗》亦稱(chēng)：“凍風(fēng)者肌肉寒極，氣血不行，所謂死肌患也?！盵10]可見(jiàn)，諸位醫(yī)家都認(rèn)識(shí)到寒凝氣滯血瘀致肌表失溫的病機(jī)特點(diǎn)。

3.2 正虛寒乘，氣血凝滯，久而不愈元?dú)馓撊?，或小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，寒邪趁虛入侵，風(fēng)寒搏結(jié)于體表肌肉，寒主收引、凝滯，氣血受寒凝滯，肌肉失養(yǎng)，或皸裂，或腫脹，或如《保嬰撮要》所言：“足指凍瘡，因受稟虛怯，故寒邪易乘，氣血凝滯，久而不愈則潰爛成瘡”。

3.3 寒襲肌膚，驟然著熱，肉死形損著寒處理不當(dāng)致凍瘡，或凍瘡處理不當(dāng)致病情惡化在許多醫(yī)家書(shū)中均反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如《外科大成》“切忌火烘湯泡，犯之則肉死”?！动冡t(yī)大全》：“此是凍風(fēng)，切勿火烤。亦忌熱手摸擦，越摸越甚，一經(jīng)紫黑破損，即成凍瘡?！盵11]究其機(jī)理，乃寒襲肌表后，氣血凝滯，肌肉失養(yǎng)而脆弱，若復(fù)溫不當(dāng)，患處驟然著熱，“熱盛則肉腐”[12],火熱燔灼血肉，則肌肉腐爛壞死，甚則脫離。

4 癥狀

巢元方在《諸病源候論》中載：“焮赤疼腫，便成凍瘡，乃至皮肉爛潰，重者支節(jié)墮落?！盵19]可見(jiàn)在隋代，醫(yī)家對(duì)凍瘡的發(fā)展過(guò)程已觀(guān)察很細(xì)致。 到宋代，《圣濟(jì)總錄》補(bǔ)充了一些癥狀：“皴裂，久而生瘡?；虬W或痛，其狀腫，破出膿汁，多在兩耳，或手足間，故謂之凍爛瘡?！盵4]描述小兒凍瘡癥狀：皮膚皸裂、或癢或痛、破出膿汁，及部位多在兩耳或者手足?！都?yàn)方》則指出“手足皸裂血出痛”[13]也是癥狀之一。明代《外科啟玄》中申斗垣對(duì)凍瘡癥狀描述不僅強(qiáng)調(diào)時(shí)間，且重點(diǎn)指出復(fù)溫不當(dāng)出現(xiàn)瘡瘍破潰流膿：“凍瘡先痛后腫，遇暖發(fā)燒，破流膿血。”清代祁昆、祁宏源則在《外科大成》《外科心法要訣》中著重指出凍瘡后溫?zé)崽^(guò)易致肌肉壞死，如“切忌火烘湯泡，犯之則肉死?！薄夺t(yī)學(xué)說(shuō)約》述：“凍瘡乃肌肉寒極，氣血不行，所謂死肌患也。初起紫斑，久則變黑，腐爛作膿”，補(bǔ)充凍瘡皮膚顏色變化?！锻饪谱C治全書(shū)》中載“初起紫斑硬腫，僵木不知痛癢”[14]，則強(qiáng)調(diào)患處感覺(jué)減弱。概括歷代醫(yī)家對(duì)凍瘡癥狀描述可總結(jié)如下：初期寒凝氣滯血瘀而痛，色紫紺；郁久則紅腫熱癢，繼而皮膚皸裂流膿導(dǎo)致皮肉爛潰，嚴(yán)重者肢節(jié)脫落。凍瘡部位多在兩耳或者手足。以上認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代基本一致。

5 治法

5.1 外治法因凍瘡多以局部癥狀為主，故外治法豐富多樣，其中最大特色為擅以食物做藥，所用食物包括各種動(dòng)物腦髓(豬腦、雀腦、兔腦、雄雉腦、鴨腦等)、海鮮、蔬菜、谷物、水果等。食物做藥價(jià)格低廉，且隨手可得。究其原因，與古代凍瘡好發(fā)人群多為地位低下的窮苦人民經(jīng)濟(jì)拮據(jù)相關(guān)。另凍瘡?fù)庵我嘤脝挝吨兴幒蛷?fù)方。單味藥多在初期使用溫藥，如附子、蜀椒；若有寒凝化熱則用寒藥，如黃柏，夏枯草等；整個(gè)疾病過(guò)程均加用活血藥，如大黃、當(dāng)歸之類(lèi)。復(fù)方劑型豐富，有膏劑、散劑、洗劑、酊劑等。

5.2 內(nèi)治法相較外治法，凍瘡內(nèi)治法記載較少，部分只提及治法未見(jiàn)具體方藥，如《保嬰撮要》提及：“足指凍瘡……治法須壯脾胃溫氣血……須補(bǔ)胃氣以生肌肉”，但未見(jiàn)具體方藥。書(shū)中另有一案例言“余用托里之劑助其陽(yáng)氣，潰脫以保其生?！狈治銎渲畏俗裱爸魏詿帷钡闹委煷蠓??！度彘T(mén)事親·卷五》則較為詳細(xì)列出具體用方：“戴人女僮，足有凍瘡。戴人令服舟車(chē)丸、浚川散大下之?！盵15]寒邪凝滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁化熱，張子和以舟車(chē)丸、浚川散大下通郁，使陽(yáng)氣外達(dá)，氣血通暢，則手足復(fù)溫，凍瘡愈。

5.3 其他特殊治法歷代醫(yī)家亦配合許多特殊治法，如灸法、洗浴法、手術(shù)等。如明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中記載：“足跟凍瘡潰破，用蔥椒湯洗，刮去腐肉，用三棱針出血，將馬屁勃入生牛骨髓，調(diào)和敷之效”[16]，在當(dāng)時(shí)已有類(lèi)似手術(shù)清創(chuàng)方法處理凍瘡傷口以便用藥，充分體現(xiàn)中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的先進(jìn)性。

5.4 重視預(yù)防凍瘡發(fā)生于冬日，雖基本局限于體表癥狀，病情較輕，但如《小兒衛(wèi)生總微論方》所載：“至春暖時(shí)自可。到冬月冷時(shí)復(fù)發(fā)”[8]，凍瘡易反復(fù)，故除去病發(fā)時(shí)對(duì)癥治療，歷代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)預(yù)防，如在《文堂集驗(yàn)方》中提到：端午日用姜蔥汁于凍處揉散血結(jié)，冬不再發(fā)。[18]《驗(yàn)方新編》中說(shuō)到：“暑伏時(shí)，搗大蒜為泥，敷在上年生過(guò)凍瘡之處……本年冬，雖極寒亦不生凍瘡?！盵19]觀(guān)其預(yù)防，強(qiáng)調(diào)“冬病夏治”。

6 總結(jié)

綜上所述，可以看出歷代醫(yī)家對(duì)凍瘡觀(guān)察十分細(xì)致，且已經(jīng)認(rèn)識(shí)到處理不當(dāng)對(duì)病情的影響。因凍瘡以局部癥狀為主，故治療以外治為主，且劑型多樣，可供現(xiàn)代臨床凍瘡?fù)庥盟幯邪l(fā)提供參考。另外，針對(duì)凍瘡反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，許多醫(yī)家均提倡冬病夏治。本研究結(jié)果不僅可供臨床參考，且可繼續(xù)凝練，為進(jìn)一步相關(guān)藥物開(kāi)發(fā)提供基礎(chǔ)。