陳 丹 林妙珊

在我國(guó)，不孕癥發(fā)病率為 7%～10%[1]。不孕癥的原因有男方因素、女方因素以及不明原因。在女方因素中，輸卵管阻塞是繼發(fā)性不孕的主要原因，占30%～50%[2]。對(duì)于輸卵管炎性不孕癥的治療，西醫(yī)主張采用經(jīng)期抗炎及宮腔注藥等方式治療，但因輸卵管炎癥遷延不愈、易復(fù)發(fā)等因素，實(shí)施單純的西醫(yī)治療無(wú)法取得理想的效果[3,4]。西醫(yī)治療輸卵管阻塞的方法很多，包括藥物通液，宮腔注藥，輸卵管介入再造術(shù)，利用腹腔鏡行輸卵管吻合術(shù)、造口術(shù)、傘端成形術(shù)、分粘術(shù)等，可以很快改善輸卵管的功能，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)采用辨證論治方式治療輸卵管炎性不孕癥，彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足，有較好的臨床效果。中醫(yī)在治療輸卵管阻塞性不孕癥方面也有多種治療方法，如中藥內(nèi)服、外敷、灌腸、穴位針灸、穴位注射等。中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管炎性不孕癥，既發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，又結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，效果更好。本文對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管炎性不孕癥的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管炎性不孕癥的致病機(jī)理有細(xì)胞毒性免疫、炎性損傷或先天畸形。引發(fā)盆腔感染性疾病的病原體包括內(nèi)源性及外源性兩種，其中外源性病原體包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌；內(nèi)源性病原體包括大腸埃希菌、金黃葡萄球菌等。王倩倩等[5]對(duì)105例盆腔膿腫住院患者的宮頸口分泌物病原菌進(jìn)行培養(yǎng)，共檢出沙眼衣原體陽(yáng)性21例，解脲支原體陽(yáng)性50例，人型支原體陽(yáng)性29例，淋球菌陽(yáng)性2例。何健英等[6]對(duì)輸卵管炎性不孕癥患者生殖道病原菌的分布進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)慢性輸卵管炎性不孕患者盆腔內(nèi)病原菌的含量升高，且陰道內(nèi)分泌物的病原菌含量高于盆腔積水的病原菌含量。輸卵管炎性不孕癥的致病機(jī)制被認(rèn)為是輸卵管黏膜充血、水腫等導(dǎo)致輸卵管阻塞或粘連，或?qū)е螺斅压鼙谠龊褡冇仓率箖?nèi)壁纖毛喪失正常運(yùn)動(dòng)功能。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)對(duì)于輸卵管炎性不孕癥無(wú)明確的病名，根據(jù)其臨床癥狀歸結(jié)為“不孕”“帶下病”“婦人腹痛”“痛經(jīng)”等范疇?！夺樉募滓医?jīng)》記載：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”。認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致不孕的重要原因。病因病機(jī)為胞絡(luò)澀滯、沖任瘀阻導(dǎo)致輸卵管不通，礙于受精，終致不孕?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“婦人不孕之故傷沖任，不調(diào)帶下經(jīng)漏崩……或因宿血積于胞中，新血不能成孕……”，認(rèn)為瘀血形成后積聚于體內(nèi)，造成胞宮脈絡(luò)的阻塞，這是導(dǎo)致婦女不孕的重要病機(jī)。王學(xué)靜等[7]認(rèn)為輸卵管炎性不孕癥中醫(yī)證型多為寒凝瘀阻型，認(rèn)為病機(jī)為長(zhǎng)期寒邪入侵，氣血運(yùn)行不暢、積聚于體內(nèi)，脈絡(luò)中氣血不暢，導(dǎo)致寒凝而痛。劉麗等[8]認(rèn)為輸卵管炎性不孕癥發(fā)病機(jī)理在于“瘀”，多由臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢、肝氣郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)氣血受阻、氣機(jī)不利、沖任督帶脈功能失職而致不孕。徐蓮薇等[9]探討李祥云教授在婦科臨床領(lǐng)域的成果，李教授提出輸卵管炎性不孕癥病機(jī)在于腎氣不足、沖任氣血失調(diào)，簡(jiǎn)而言之為“腎虛血瘀”。宋小青等[10]認(rèn)為輸卵管炎性不孕的根本病機(jī)在于瘀阻胞絡(luò)，其中，“瘀”是最主要的病理及病因，病機(jī)在于“脈絡(luò)受阻、邪瘀胞中、瘀阻不通”，因患者氣血虧虛，胞脈損傷后，邪毒趁虛而入，使得胞脈不通而不孕。

2 治療進(jìn)展

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療抗生素、酶類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物等均常用于治療輸卵管炎性不孕癥，其中，抗生素可有效消除病原菌；糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等在治療中具有軟化結(jié)締組織、抗粘連等作用；腎上腺皮質(zhì)激素藥物具有較好的免疫抑制及抗炎效果，在治療中可阻斷局部的免疫損傷，可提高患者受孕幾率。但長(zhǎng)時(shí)間服用抗生素，易產(chǎn)生耐藥性，且患者停藥后，病情易復(fù)發(fā)，不利于預(yù)后的恢復(fù)?，F(xiàn)階段，臨床上通過(guò)子宮腔藥物注射的方式，疏通輸卵管。將抗生素、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物聯(lián)合使用后注入子宮腔，可有效改善輸卵管粘連，疏通輸卵管，提高懷孕幾率。

2.1.2 手術(shù)治療手術(shù)療法包括宮腹腔鏡、放射介導(dǎo)選擇性輸卵管造影及疏通術(shù)。1)宮腹腔鏡：宮腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域中已得到較為廣泛的應(yīng)用，因女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，大部分不孕原因無(wú)法通過(guò)非手術(shù)檢查獲得，采用宮腹腔鏡手術(shù)可明確不孕原因，且同時(shí)可給予手術(shù)治療，提高受孕幾率。付效霞[11]指出宮腹腔鏡治療不孕癥臨床總有效率為96.67%，高于單純宮腔鏡治療73.33%；宮腹腔鏡治療時(shí)間為(21.15±1.05)d，少于宮腔鏡治療(38.20±0.80)d；宮腹腔鏡治療后受孕率為33.33%，高于宮腔鏡治療的10.00%。說(shuō)明宮腹腔鏡手術(shù)可清晰觀察患者盆腔內(nèi)輸卵管具體情況，明確病變范圍并給予準(zhǔn)確診斷，顯著提高療效及受孕率。2)放射介導(dǎo)選擇性輸卵管造影及疏通術(shù)：主要用于治療近端輸卵管阻塞，對(duì)通液及造影劑無(wú)法再通的輸卵管實(shí)施疏通術(shù)，達(dá)到診斷及治療的目的。在輸卵管復(fù)通術(shù)中，包括輸卵管壺腹部吻合術(shù)、傘部及壺腹部遠(yuǎn)端造口術(shù)。韓曉華等[12]指出采用選擇性輸卵管造影及疏通術(shù)治療后患者輸卵管阻塞情況得到改善，復(fù)通率為91.20%，隨訪12個(gè)月后成功妊娠率為43.20%，且未見(jiàn)不良反應(yīng)，安全性高。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為，不孕癥乃“胞絡(luò)澀滯，沖任瘀阻”所致，其治療重在“化瘀通絡(luò)”。結(jié)合中醫(yī)辨證施治，主要有活血化瘀、清熱化瘀、散寒化瘀等。其施治方式以內(nèi)治為主，兼有外治。中醫(yī)外治主要有中藥灌腸、宮腔注藥、中藥熱敷、針刺療法等。何敬月[13]采用補(bǔ)腎調(diào)周結(jié)合清利化瘀法給予患者治療，于經(jīng)期前給予養(yǎng)血補(bǔ)陽(yáng)藥物，經(jīng)期給予活血理氣藥物，經(jīng)后期以滋腎養(yǎng)陰藥物治療，經(jīng)間期給予活血溫腎促排卵藥物治療，根據(jù)月經(jīng)周期對(duì)應(yīng)服用。治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀得到有效緩解。陳智清[14]采用自擬紅醬湯加自擬活血通絡(luò)方外敷治療輸卵管阻塞性不孕，結(jié)果顯示輸卵管通暢總有效率84.8%，隨訪1年自然妊娠率30.3%，與對(duì)照組相比，總有效率和受孕率顯著提高。彭安慶等[15]對(duì)2014年以前中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕癥的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥，可明顯提高患者的治愈率和妊娠率，并降低受孕時(shí)間。以活血化瘀為主要目的的中藥內(nèi)服與外用藥物法，可以抑制受損的輸卵管管壁結(jié)締組織增生，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和黏膜上皮細(xì)胞變性壞死; 同時(shí)也可以糾正炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的血液濃、黏、聚狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)和微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，從而起到防治輸卵管炎性阻塞的作用。王雪冬等[16]采用西藥聯(lián)合自擬活血祛瘀方治療，口服丙沙星消炎片殺菌，0.5 g/次，2片/次，連續(xù)治療7 d；自擬活血祛瘀方用水浸泡后煮沸取汁200 ml服用，1劑/d，2次/d；并用自擬活血通絡(luò)散外敷于下腹部，1次/d。治療結(jié)果顯示采用中西醫(yī)結(jié)合治療的總有效率、受孕率均高于單純西藥。胡喜姣等[17]對(duì)輸卵管炎性不孕癥患者給予子宮輸卵管通液術(shù)聯(lián)合中醫(yī)及針刺治療，于月經(jīng)干凈后實(shí)施輸卵管通液術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，結(jié)合膈下逐瘀沖劑治療，同時(shí)給予患者針刺治療，結(jié)果表明手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)及針刺治療可提高輸卵管復(fù)通率及受孕率。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)興起了中西醫(yī)結(jié)合多聯(lián)組合治療輸卵管炎性不孕癥的探討，利用西醫(yī)檢測(cè)方法確定病情、對(duì)阻塞病變嚴(yán)重者實(shí)施手術(shù)，利用中醫(yī)鞏固提高療效，提高受孕率，收到了理想效果。衛(wèi)愛(ài)武等[18]采用“穴位注射+中藥離子導(dǎo)入+中藥灌腸+永磁治療”四聯(lián)外治法給予輸卵管炎性不孕癥患者治療：選取單側(cè)子宮穴進(jìn)行穴位注射，注射液為10 ml氯化鈉注射液+3 ml鹽酸利多卡因注射液+0.6 g克林霉素磷酸酯的混合液，1次/d；使用中頻電療實(shí)施中藥離子導(dǎo)入，中藥離子導(dǎo)入液由五味消毒飲與透骨草加水煎熬取汁制取，20 min/次；中藥灌腸液由五味消毒飲制備；永磁治療過(guò)程中將振動(dòng)頭置于患者下腹部附件處、陰道內(nèi)各20 min/次。治療后患者輸卵管雙側(cè)通暢率為60.29%、傘端無(wú)粘連發(fā)生率為79.41%；經(jīng)隨訪，四聯(lián)外治療法治療妊娠率為60.29%。李國(guó)香[19]采用“中藥內(nèi)服+中藥保留灌腸+中藥離子導(dǎo)入+中藥外敷”四聯(lián)治療輸卵管性不孕患者43例，內(nèi)服基本藥方為：當(dāng)歸、香附、赤芍、川芎各15 g，丹參、蒲公英、路路通、金銀花各30 g，穿山甲10 g，穿破石20 g，甘草10 g。對(duì)于合并輸卵管積液患者，可以加入皂角刺30 g，益母草、澤瀉各15 g，1劑/d，一個(gè)療程10 d，月經(jīng)結(jié)束后2～3 d服用；中藥保留灌腸基本藥方為：路路通15 g，牡蠣20 g，紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)各10 g，雞血藤、敗醬草、金銀花、紅藤各30 g，1次/d，一個(gè)療程10～15 d；中藥離子導(dǎo)入方法為：在患者的關(guān)元穴和歸來(lái)穴分別貼上活血化瘀藥片，運(yùn)用中頻離子導(dǎo)入儀導(dǎo)入，30 min/次，1次/d，一個(gè)療程10次；中藥外敷基本藥方為：防風(fēng)、桑寄生各12 g，當(dāng)歸10 g，血竭、紅花、千年健各6 g，艾葉250 g，雞血藤20 g，隔水蒸30 min，在下腹部熱敷，每次30 min，1次/d，連續(xù)7 d。龍梅等[20]對(duì)2014年5月以前發(fā)表的19篇中西醫(yī)結(jié)合治療輸阻塞性卵管不孕癥的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)，得出的結(jié)論是，與單純西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可以提高輸卵管阻塞性不孕癥患者的妊娠率、總有效率及輸卵管的再通率，降低其術(shù)后再粘連率和非腹腔鏡手術(shù)治療患者的異位妊娠率，不良反應(yīng)減少，有效性和安全性較高。

3 小結(jié)

中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管炎性不孕癥可獲得較好的臨床效果，可彌補(bǔ)西醫(yī)治療中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時(shí)也為中醫(yī)治療開辟新的思路。將中醫(yī)應(yīng)用至輸卵管炎性不孕癥治療中，可更好地發(fā)揮中西醫(yī)治療的協(xié)同作用，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，改善患者臨床癥狀、提高輸卵管復(fù)通率及妊娠率，且治療方法安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。